CRRT抗凝血规范

楚雄州人民医院楚雄州人民医院.CRRT抗凝规范楚雄州人民医院楚雄州人民医院.CRRTC：Continuous 连续连续R：Renal 肾脏肾脏R：Replacement 替代替代T：Therapy 治疗治疗连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.CRRT治疗常用方法：I SCUFCVVHCVVHDCVVHDF楚雄州人民医院楚雄州人民医院.血管壁受损血管壁受损血栓血栓血小板途径血小板途径Von Willebrand 因子、胶原因子、胶原血小板黏附血小板黏附血小板激活血小板激活纤维蛋白原结合纤维蛋白原结合血小板聚集血小板聚集凝血酶（IIa）凝血途径凝血途径组织因子组织因子/VIIa因子复合物因子复合物Xa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血栓的形成血栓的形成楚雄州人民医院楚雄州人民医院.5正常的凝血机制正常的凝血机制楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.抗 凝 目 的v抗凝剂 是连续性血液净化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。v尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.v小剂量，维持体外循环有效时间长；v不影响或改善滤器膜的生物相容性；v抗血栓作用强而抗凝作用弱；v药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；v监测方法简单、方便、最适合床边进行；v过量时有拮抗剂；v长期使用无严重副作用。理想抗凝剂特点楚雄州人民医院楚雄州人民医院.CRRTCRRT前凝血状态的评估前凝血状态的评估 v 正确评估患者的凝血状态.因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。v 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险v CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。v 推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶复合物的检测。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.合理选择抗凝药物和剂量合理选择抗凝药物和剂量 v原则是个体化、动态调整。v采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。v采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.CRRTCRRT抗凝药物作用机制抗凝药物作用机制抗栓抗栓抗血小抗血小板板抑制血小板抑制血小板的粘附和聚的粘附和聚集集前列环素（前列环素（PGI2PGI2）及其衍）及其衍生物生物抗凝血抗凝血酶酶抑制凝血酶抑制凝血酶的产生和活的产生和活性性肝素肝素低分子肝低分子肝素素枸橼酸枸橼酸重组水蛭重组水蛭素素阿加曲班阿加曲班重组人活重组人活化蛋白化蛋白C C楚雄州人民医院楚雄州人民医院.CRRT指南（中华医学会重症分会）v 指导建议分级 v A至少有2项级研究结果支持v B仅有1项级结果支持v C仅有级研究结果支持v D至少有1项级研究结果支持v E仅有级或级研究结果支持v 研究文献分级 v 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低v 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高v 非随机，同期对照研究v 非随机，历史对照研究和专家意见v 系列病例报道，非对照研究和专家意见楚雄州人民医院楚雄州人民医院.抗凝药物的选择抗凝药物的选择v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝楚雄州人民医院楚雄州人民医院.普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.抑制肝素类药物抗凝血的过程抑制楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.方方 法法5 0005 00010 000 IU/L10 000 IU/L肝素生理盐水对血路、肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗滤器进行预冲洗,循环循环15-3015-30分钟分钟。1 1、首次负荷剂量、首次负荷剂量2 0002 0005 000 IU5 000 IU静注，维静注，维持剂量持剂量500-2 000 IU/h500-2 000 IU/h 2 2、负荷剂量、负荷剂量252530 IU/kg30 IU/kg静注，然后以静注，然后以5 510 IU/10 IU/（kghkgh）持续静脉输注；）持续静脉输注；监测监测 每每4 46 h6 h监测监测APTTAPTT，以保证，以保证APTTAPTT维持在维持在正常值的正常值的1 11.41.4倍。倍。治疗结束前治疗结束前3060 min停药停药1mg=125U推荐意见推荐意见5 5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTTAPTT或或ACTACT调整剂量调整剂量 EE级级 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.肝素抗凝效果的评价指标肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响因素多活化部分凝血活酶时间（APTT），每46 h监测，延长至正常值的1倍试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.并并 发发 症症v 出血：穿刺部位出血、脑出血、消化道出血等v 肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内 PLT计数较治疗前减少50%，PLT计数100109/L且较治疗前减少30%，HIT抗体阳性v 过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘，心前区紧迫感等。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.10001666IU/h楚雄州人民医院楚雄州人民医院.预冲预冲 肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器3030分钟分钟,生理盐水将管生理盐水将管路路 内肝素排净内肝素排净监测监测 滤器前滤器前ACT250sACT250s和患者外周血和患者外周血ACT180sACT180s级证据级证据 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝楚雄州人民医院楚雄州人民医院.低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v 低分子肝素(LMWH)为普通肝素经酶解后纯化得到,分子量为本4 000-6 000道尔顿。由于分子片断明显缩短,与凝血酶(a)的亲和力下降,故抗凝作用(致出血)减弱,对凝血时间影响较小，同时与AT的结合力增强可迅速灭活凝血因子a,从而保留了抗栓活性楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝优点 抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高,代谢性副作用少；方法 首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.25-0.35/ml，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。缺点 鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂；也可诱发HIT。对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素级证据。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案楚雄州人民医院楚雄州人民医院.枸橼酸钠抗凝原理Ca 枸橼酸根可螯合钙离子，使血浆中Ca2+浓度降低,阻止凝血酶原转换成凝血酶，从而发挥抗凝活性。代谢 在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根而无任何残留。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.枸橼酸钠抗凝 适应症 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者生物相容性好 无肝素相关的血小板降低；抑制黏附分子的表达；降低体外循环中离子钙水平，抑制了补体活化，改善了膜的生物相容性，影响凝血过程容量负荷过多，低钙血症，枸橼酸中毒 代谢性碱中毒。推荐意见推荐意见6 6 高出血风险患者高出血风险患者RRTRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意 监测离子钙浓度。监测离子钙浓度。AA级级 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.实施和监测MortiaMortia法法 4 方法 枸橼酸钠与置换液分开输入，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.4 mmol/L。在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度。4 优点 枸橼酸钠输入速度调整较灵活，可以根据病人的实际情况调整置换液成分。4 缺点 很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸碱平衡紊乱（高钠和碱中毒）。枸橼酸钠抗凝楚雄州人民医院楚雄州人民医院.Palsson法枸橼酸钠抗凝4 方法 枸橼酸钠置换液输入4 优点 保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质和酸碱平衡紊乱。4 缺点 止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.枸橼酸钠抗凝 抗凝效果监测 -凝血时间 全血凝血时间（WBCT）全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍以上 -离子钙水平-滤器使用寿命楚雄州人民医院楚雄州人民医院.无抗凝剂的无抗凝剂的楚雄州人民医院楚雄州人民医院.无肝素抗凝法无肝素抗凝法主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用治疗前用5000U5000UL L的肝素生理盐水预充体外血路与滤的肝素生理盐水预充体外血路与滤器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法前稀释法推荐意见推荐意见7 7高出血风险患者的高出血风险患者的CRRTCRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。采用非抗凝策略。DD级级 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.血流量：血流量：200200300ml/min300ml/min；冲洗间期：冲洗间期：30306060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100100200ml200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法无肝素抗凝法楚雄州人民医院楚雄州人民医院.无抗凝法注意事项（一）无抗凝法注意事项（一）楚雄州人民医院楚雄州人民医院.无抗凝法注意事项（二）无抗凝法注意事项（二）楚雄州人民医院楚雄州人民医院.前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2 2分钟左右，较肝素更分钟左右，较肝素更安全；安全；缺点：缺点：停药停药2424小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；易出现剂量依赖性低血压反应；与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低级证据。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法楚雄州人民医院楚雄州人民医院.其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.低血流量低血流量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率通路再循环通路再循环中血液或血液制品的输注中血液或血液制品的输注使用动静脉壶使用动静脉壶体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素楚雄州人民医院楚雄州人民医院.操作过程中引起凝血的因素操作过程中引起凝血的因素预冲预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分血管通路血管通路穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足导管的长度和设计；导管的长度和设计；由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流 膜的特性膜的特性 治疗模式治疗模式楚雄州人民医院楚雄州人民医院.预防血液中有气泡预防血液中有气泡v 预冲时检查预冲时检查(滤器、肝素管、滤器、肝素管、管管路路壶滤网内有气泡壶滤网内有气泡)v 更换置换液更换置换液v 液面高度液面高度v 冲洗：不能离开冲洗：不能离开楚雄州人民医院楚雄州人民医院.体外循环凝血征象血液发黑血液发黑滤器中有阴影或黑色条文滤器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器滤器动脉端出现凝血滤器动脉端出现凝血滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉 壶而倒灌入管路部分壶而倒灌入管路部分 治疗过程中治疗过程中PV（静脉压）、（静脉压）、PFD（滤器压（滤器压降）、跨膜压（降）、跨膜压（TMP）短时间上升明显。）短时间上升明显。楚雄州人民医院楚雄州人民医院.导管上形成的血凝块导管上形成的血凝块 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.没有侧孔的新型导管没有侧孔的新型导管 楚雄州人民医院楚雄州人民医院.楚雄州人民医院楚雄州人民医院.治疗病例治疗病例楚雄州人民医院楚雄州人民医院.治疗病例治疗病例楚雄州人民医院楚雄州人民医院.治疗病例治疗病例楚雄州人民医院楚雄州人民医院.治疗病例治疗病例感染性休克并感染性休克并MODSMODS楚雄州人民医院楚雄州人民医院.开展与掌握的技术开展与掌握的技术楚雄州人民医院楚雄州人民医院.