妊娠期和哺乳期妇女用药ppt课件

1 111 1 、熟悉药物对妊娠妇女的影响、熟悉药物对妊娠妇女的影响2 2 、了解药物对胎儿的影响、了解药物对胎儿的影响3 3 、妊娠期、哺乳期妇女的合理用药、妊娠期、哺乳期妇女的合理用药（重点、难点）（重点、难点）教学目的和要求教学目的和要求2第1节 药物对妊娠妇女的影响第2节 药物对胎儿的影响第3节 哺乳期妇女的用药目目 录录3 33第1节 药物对妊娠妇女的影响4 4456一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点7早孕反应早孕反应口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢1 1.药物的药物的吸收吸收 8 88一、妊娠期药动学特点9血浆总药浓降低，结合型减少，游离型增加 血容量、体液量增加 白蛋白减少 配体增加 2.2.药物的药物的分布分布1010101112肝药酶活性变化不一 部分药物代谢增加（如苯妥英钠）部分药物代谢抑制（如茶碱类）3.3.药物的药物的代谢代谢13131314随妊娠早晚改变早期心博量肾血流量排泄晚期肾动脉受压肾血流量排泄 4.4.药物的药物的排泄排泄15151516171717 妊娠期用药的基本原则必须明确诊断和具有确切的用药指征权衡利弊，合理用药尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物尽量避免使用新药或擅自使用偏方、秘方 二、妊娠期妇女用药注意妊娠期妇女用药注意181818妊娠早期着床前期：受精卵着床于子宫内膜前损害严重时，可造成极早期的流产损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题可短疗程服用少数治疗药物妊娠早期：妊娠3-12周，各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的最敏感时期，用药应特别慎重。19不同妊娠时期用药特点 13个月内:影响器官和系统发育，造成畸形；3个月后:牙、神经系统、女性生殖系统功能异常；妊娠中晚期:药物的不良影响主要表现为发育迟缓和功能紊乱，例如胎儿的神经内分泌紊乱。202020妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间l绝大多数器官已形成，致畸可能性减少l尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害l神经系统持续分化、发育，故影响一直存在l某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重21分娩期(分娩前两周孕妇用药)l分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用或于胎儿娩出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不易采用l麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少1/3l引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇l预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等l预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况22第2节 药物对胎儿的影响2323231.胎盘对药物的转运部位 血管合体膜（由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞组成）一、胎盘对药物的转运与代谢一、胎盘对药物的转运与代谢242424252.胎盘对药物的转运方式胎盘对药物的转运方式简单扩散：为药物转运的主要方式易化扩散：葡萄糖、铁主动转运：氨基酸、水溶性维生素、叶酸胞饮：某些蛋白质类、病毒和抗体经膜孔或细胞裂隙转运：较少见26262627药物因素：脂溶性、相对分子量、解离程度、血浆蛋白结合率 胎盘因素：绒毛膜表面积、膜厚度、胎盘血流量 细胞膜282828存在多种亚型药物代谢酶，能代谢内源物(如甾体类激素)和外源物(环境毒物、药物)等；地塞米松不经胎盘代谢，用于治疗胎儿疾病；泼尼松经胎盘代谢活性降低，用于治疗孕妇疾病；292929二、胎儿的药动学特点胎儿的药动学特点 1.1.胎儿的药物吸收胎儿的药物吸收 胎儿“羊水肠道循环”游离型药物为主 303030 2.2.胎儿的药物分布胎儿的药物分布12周前，水溶性药物在细胞外液分布较多12周后，脂溶性药物脂肪分布增加胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避免母体快速静脉给药胎儿血脑屏障功能尚差，药物易进入中枢神经系统 3131313.3.胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢胎儿肝药酶缺乏，代谢能力低，一些药物胎儿血药浓度高于母体 多数药物经代谢后活性下降 个别药物经代谢后活性增强，可能致畸323232 4.4.胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄经代谢形成极性和水溶性的代谢物，较难通过胎盘屏障向母体转运沙利度胺(thalidomide)致畸悲剧，系其水溶性代谢物在胎儿体内蓄积所致 333333三、药物对胎儿的损害三、药物对胎儿的损害 药物致胎儿生长发育迟缓药物的致畸作用药物对胎儿损害的分级 A、B、C、D、X34343435第第3 3节节 哺乳期妇女的用药哺乳期妇女的用药3636361.药物的乳汁转运母体血药浓度 药物分子量大小 药物的解离度与脂溶性药物的蛋白结合率3737372.2.哺乳期妇女用药注意哺乳期妇女用药注意 药物对泌乳的影响 雌激素类药物、类固醇避孕药、多巴胺及其受体激动药乳汁中药物对乳儿的影响 哺乳期禁用、慎用的药物383838 3.3.哺乳期合理用药原则哺乳期合理用药原则应严格掌握用药适应证哺乳妇女用药优化给药时间必要时监测乳儿血药浓度酌情暂停哺乳哺乳期绝对禁止使用的药物 细胞毒性药物、放射性核素、毒麻药品 393939哺乳期合理用药哺乳期合理用药40哺乳期合理用药哺乳期合理用药41妊娠期和哺乳期合理用药妊娠期和哺乳期合理用药-问题？问题？424344孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重，其造成的危害不亚于甚至 大于药物对孕婴的危害。孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理。引起胎儿畸形或胎儿丢失，增加家庭及社会负担 那末，是否用了某种至畸药，胎儿就一定发生畸形那末，是否用了某种至畸药，胎儿就一定发生畸形呢？胎儿发生畸形与哪些因素有关呢？呢？胎儿发生畸形与哪些因素有关呢？45妊娠期合理用药原则妊娠期合理用药原则461.生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重，确实有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。2.孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗 3.孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕3个月以前。早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。4.孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物。决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。47 5.单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定的药物避免使用比较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。6.孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量、用药时间等因素综合考虑，制定合理处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。对于受孕困难者咨询更应慎重，详细交代后果，避免不必要麻烦。7.中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用”或“禁用”执行 8.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。48判断一个药物是否有致畸的可能应具有以下4项标准：1.某一特定的缺陷或畸形的发生率有突然的增高。2.这种增高与某一新药的广泛应用存在巧合，与该药使用的增加相一致.3.在妊娠早期暴露于该药与婴儿出现独特缺陷之间存在联系 4.所有的孕妇除用某一药物外，不存在其他共同因素，但其出生的婴儿均具有此种独特的缺陷或畸形只有具备以上特点时我们才能判定该药物与胎儿畸形发生有一定关系。491.药物的种类（包括半衰期）2.服用剂量3.胎龄4.母体个体差异5.受精后2周内药物对胚胎的影响是”全”或“无”6.受精2周8周以内称为“致畸高度敏感期”7.胚胎各器官对不同药物的毒性反应也不相同508.并非接受致畸因素的胚胎均出现畸形，与胚胎遗传素质对药物敏感性有关。9.受精后第9周至足月：神经系统、生殖系统和牙齿仍在继续分化受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损而不是致畸，主要是毒性反应对中枢神经系统的损害还可表现为胎儿生长受限，LBW和远期功能行为异常等。511.受精后1周着床，2周形成胚泡：这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。5253545556 妊娠期常用抗生素的FDA分类 抗生素类至今尚无A 类药物！5758 为 内酰胺类药物，阻碍细胞壁的合成，从而达到抗菌的效果。对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素（B），如耐药可改用氨卞西林（B）或羧卞西林59 阿莫西林 与青霉素同为 内酰胺类药物，此类药物多属B类，可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短，头孢菌素一，二，三均较安全。60 红霉素（B），毒性小，可用。阿奇霉素也可以孕期应用。克拉霉素及螺旋霉素均属C 类，应慎用。依托红霉素为红霉素的脂化物，可至肝损害，引起孕期肝内胆汁淤积症，孕期不用。61 1.链霉素（D）有肾毒性和耳毒性，孕期避免使用 2.庆大霉素（C）孕期可慎用 3.壮观霉素（大观霉素）为B类，孕期可使用，可作为孕妇患淋病，青霉素过敏者！62克林霉素 B类，可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全抗结核药 孕期结核首选乙胺丁醇（B）呋喃坦丁（呋喃妥因）B类，孕期治疗泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血。抗病毒药 阿昔洛韦（B）伐昔洛韦（B）孕期必要时可用。)乳母：药物在乳汁中的浓度为血药浓度的0.64.1倍，但未发现乳儿异常。利巴韦林（X）有很强的致畸作用，禁用。631.制霉菌素可口服或局部用药。主要用于白色念球菌感染，如消化道念球菌、鹅口疮、念球菌性阴道炎经及外阴炎等，尚未见对孕妇及胎儿有害的报道。2.克霉唑栓剂：为广谱抗真菌药，对白色念珠菌的作用比制霉菌素好，主要供外用治疗孕妇念球菌性阴道炎。此药能从阴道少量吸收，在血中很快被破坏，血中浓度很低，无需考虑对胎儿的影响。3.达克宁：临床应用较广泛，属C 类，孕12周内慎用。6465甲硝唑对滴虫及厌氧菌感染有良好的治疗效果，很易透过胎盘进入胎儿体内，乳汁也有微量药物泌出，实验研究发现对啮齿类动物有致癌作用，对细菌有致突变作用。一般不主张在早期妊娠应用，但也有报道孕妇早期用药后，并未增加畸胎率，近年来较多文献认为甲硝唑可以在孕期安全使用。孕早期慎用，孕中晚期有确切指征可应用。66替硝唑（B）:本品虽无致畸作用，但可通过胎盘，也可经乳汁排出，故早期妊娠及哺乳期妇女最好不用。奥硝唑：孕妇及哺乳期妇女用药：妊娠早期（妊娠前三个月）和哺乳期妇女慎用。67硫酸镁（B）安全，对胎儿无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制。胎心监护可出现NST 假阴性甲基多巴（C）安全，适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征硝苯地平（C）属钙离子通道阻断剂。动物实验有致畸作用，无致癌作用，无致突变性。孕早期慎用。对人类的生殖力影响尚不明确。代表药物有拜新平及安氯地平，此类药物起效慢，作用时间长，不能轻易停药。妊娠中晚期的慢高合并妊高症首选。68硝苯地平（C）属钙离子通道阻断剂。动物实验有致畸作用，无致癌作用，无致突变性。孕早期慎用。对人类的生殖力影响尚不明确。代表药物有拜新平及安氯地平，此类药物起效慢，作用时间长，不能轻易停药。妊娠中晚期的慢高合并妊高症首选。拉贝洛尔拉贝洛尔（C）属属、受体阻断剂，口服受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量。口安全，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量。口服不降低胎盘血流量，轻中度高血压首选。服不降低胎盘血流量，轻中度高血压首选。69硝普钠（D）为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氢化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者，产前仅能短期（72小时）内应用。硝酸甘油：应用于重度高血压者，降压同时降低胎盘阻力，改善胎儿宫内情况。卡托普利、巯甲丙脯酸对动物有杀胚胎作用，应禁用。7071洋地黄（B）：强心和抗心律失常药 常用的洋地黄制剂，一般治疗量，未见对胎儿有不良反应的报道。此类药物可快速通过胎盘进入胎儿；孕妇服用能治疗胎儿心动过速，胎儿充血性心衰；近年来开始用地高辛、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，取得一定疗效。孕妇服用过量，致胎儿持续缺氧和死产。药期间应密切观察，随时调整剂量，尤对孕妇、婴幼儿。72731.吗啡（B/D）对动物无致畸性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮对抗。2.哌替啶（B/D）分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻。3.氯丙嗪（C）、异丙嗪（C）：对胎儿无影响。分娩过程应用注意对新生儿呼吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下4.巴比妥类（D）尚未见有致畸者的报告，但因其抑制作用，反对妊娠妇女使用此药。如在近产期或授乳期服用此药，婴儿将出现镇静状态，动物实验表明有致畸性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，孕妇长期大量应用时，可出现胎儿生长受限，呼吸抑制，即新生儿药物撤退综合征。74对乙酰氨基酚（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林，斯奈普）（）尚未见有致畸者的报告，但因其抑制作用，反对妊娠妇女使用此药。如在近产期或授乳期服用此药，婴儿将出现镇静状态。751.阿司匹林（C）：易通过胎盘，动物实验表明在妊娠头三个月应用可至胎儿畸形，如：脊柱裂，头颅裂，面列，腿畸形，以及中枢内脏及骨骼发育不全，晚期可至动脉导管早闭，引发心衰。妊娠晚期服用阿司匹林可引起过期 妊娠、产程延长和产后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响。2.消炎痛（吲哚美辛Indomethacin）早孕时无致畸，晚孕时，消炎痛有致动脉导管狭窄、坏死性小肠炎及胎儿脑室内出血等作用。76 抗病毒药 (1)有些感冒药中含有金刚烷胺。大剂量金刚烷胺对动物有胚胎毒性和致畸性。理论上讲，金刚烷胺对人类有致畸性，本品可通过胎盘，在动物实验已发现大鼠每日用 50mg/kg(为人类常用量的 12倍)时，对胚胎有毒性且能致畸胎，孕妇应慎用。(2)本品可由乳汁排泄，哺乳期妇女禁用。利巴韦林几乎对所有受试动物有胚胎毒性和致畸性，一般将其列为妊娠期禁用药。77妊娠期对泻药、利尿剂和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产，应注意。78胰岛素（B）分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响不大，妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时，需用胰岛素治疗，禁用口服降糖药。79口服降糖药 磺脲类（格列美脲、格列吡嗪、格列齐特）：可刺激内源性胰岛素生成或释放，孕晚期使用可增加新生儿低血糖的危险，死胎和胎儿畸形，孕妇不宜用。甲苯磺丁脲（格列苯尿，降糖宁，D860）(D/C)有动物致畸，可造成死胎和胎儿畸形，孕妇不宜用。本类药物可由乳汁排出，乳母不宜用，以免婴儿发生低血糖80丙硫氧嘧啶（D）通过胎盘少如用于孕4月以后，可做用于胎儿，阻止甲状腺碘化，使垂体释放大量促甲状腺激素，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失。胎儿于4个月前甲状腺尚无功能，故此期间用药对胎儿应无影响。81泼尼松、泼尼松龙（B）孕期给药可增加胚胎鄂裂，胎盘功能不全、自发性流产和子宫内生长发育迟缓的发生率。可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。动物实验有致畸作用，尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响。NIH推荐地塞米松（C）6mg,im,q 12hr,共4次倍他米松（C）12mg,im,q 24hr,共2次82产前多疗程糖皮质激素治疗母儿的影响存在争议，国外仍在进行多中心随机对照试验。产前多疗程糖皮质激素治疗对母儿的可能危害，建议这一治疗不常规用于有持续早产危险的孕妇。首次治疗后1周内未分娩，再重复用药应基于7天内有发生早产可能者。83苯妥英钠（D）本品能通过胎盘，可能致畸，但有认为癫痫发作控制不佳致畸的危险性大于用药的危险性，应权衡利弊。凡用本品能控制发作的患者，孕期应继续服用，并保持有效血浓，分娩后再重新调整。产前一个月应补充维生素K，产后立即给新生儿注射维生素K减少出血危险。本品可分泌入乳汁，一般主张服用苯妥英钠的母亲避免母乳喂养。弱致畸剂，孕期慎用。三甲双酮、丙戊酸钠（抗颠灵）均属（D）类，均可通过胎盘，有致畸作用。84肝素（C）分子量大，不易通过胎盘，孕期可用。肝素的毒性虽低，但用量较难掌握，过量可引起自发性出血，因此应定期检测。低分子肝素较肝素出血、血小板减少、骨质疏松等副反应少，其半衰期长、作用持久，无需检测凝血指标和血小板，具有更好的安全性，因此逐渐取代肝素。华法令 能通过胎盘，早孕期应用会导致胎儿畸形的发生，包括眼畸形，鼻发育不良、点彩状软骨钙化、视神经萎缩。早孕期禁用。中晚孕期应用，胎儿有出血倾向。858687常用的免疫方法：类霉素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白 1.对可避免的疾病在孕前进行免疫。如准备妊娠者，风疹IgG阴性，可在孕前注射风疹疫苗，注射后1个月以后可怀孕，早孕应用也未见CRS 2.孕期禁用活疫苗，除非孕妇暴露于该疾病及易感的危害超过了免疫对母、儿的危害。狂犬疫苗：死病毒疫苗，病死率近100%。88ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）氨甲喋呤 雄激素 己烯雌酚 丙戊酸华法令 环磷酰胺 达那唑 白消安乙醇 依曲替酯 维甲酸 异维甲酸卡那霉素 他巴唑 四环素 他莫昔芬苯妥英 放射性碘 链霉素 沙利度胺 三甲双酮 89上述列举的资料是不全面的。因未列入的并非无致畸性而已列入的也未必是致畸性最强的。再者，具有致畸性的药物应用后，是否出现畸形与孕妇暴露于该药时间长短、剂量大小、胎龄等均有关。与致畸的机率也有相关。例丙戊酸钠可致胎儿发生脊柱裂、小头畸形发生率增高，但暴露于丙戊酸钠的孕妇仍有约95的机会获得正常婴儿，对这些孕妇可借助超声波检查、取羊水或血生化测定，及时决定可否继续妊娠。90妊娠早期(即妊娠的头三个月）避免应用:甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺 妊娠后期避免应用:磺胺药、氯霉素 妊娠全程避免应用:四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷 权衡利弊谨慎应用:氨基糖苷类、异烟肼、氟孢嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素。妊娠全程安全药物:青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类（不作为首选）、磷霉素等91草药：麝香，水蛭，硭虫，莪术，巴豆等。中成药：牛黄解毒，牛黄清心，龙胆泻肝，开胸顺气，益母草，大活络丹，小活络丹，至宝丸，苏合香丸等。9293谢谢聆听！94