糖尿病病人的护理含图片课件

第三节第三节 糖尿病糖尿病 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus1目标【掌握】糖尿病病人的临床表现、主要护理诊断及护理措施。【熟悉】糖尿病的病因及治疗要点。【了解】糖尿病的发病机制。2一、概念一、概念定义：定义：糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。征的多病因性的代谢性疾病。长期的长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。危及生命。3流行病学流行病学l全世界人口约全世界人口约6565亿亿l糖尿病病人糖尿病病人2.32.3亿亿l中国人口约中国人口约1313亿亿l中国糖尿病患者约中国糖尿病患者约4 4千万千万l 印度印度 中国中国 美国美国4二、糖尿病的分类二、糖尿病的分类n1型糖尿病n2型糖尿病n妊娠糖尿病n其他特殊类型糖尿病5(一一)1)1型糖尿病：型糖尿病：约占约占510%DM510%DM病人，主要病人，主要与自身免疫有关。相对特征：与自身免疫有关。相对特征：1)1)发病年龄较轻；发病年龄较轻；2)2)起病较急，症状明显；起病较急，症状明显；3)3)有酮症酸中毒倾向；有酮症酸中毒倾向；4)4)对胰岛素敏感。对胰岛素敏感。6（二）（二）2 2型糖尿病：型糖尿病：约占约占9095%9095%，发病，发病率与胰岛素抵抗和分泌缺陷有关。率与胰岛素抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：相对特征：1)1)多有肥胖或肥胖病前史多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型青蛙型)2)2)很少有酮症酸中毒很少有酮症酸中毒3)3)多成年发病多成年发病 4)4)对胰岛素不敏感对胰岛素不敏感7（三）其他特殊类型糖尿病（三）其他特殊类型糖尿病 (四四)妊娠糖尿病妊娠糖尿病8三三.病因、发病机制病因、发病机制 （一）（一）1 1型糖尿病：型糖尿病：1.1.遗传因素遗传因素 2.环境因素环境因素 3.3.自身免疫因素自身免疫因素9（二）（二）2 2型糖尿病型糖尿病 1.1.遗传因素遗传因素 2.2.环境因素环境因素 3.3.胎儿和婴儿期低体重胎儿和婴儿期低体重10诱发危险因素诱发危险因素:1112五、临床表现五、临床表现13临床表现临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群1.1.典型症状典型症状：“三多一少三多一少”，视力模糊；，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒致。女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2.2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊症或伴发病就诊3.3.反应性低血糖反应性低血糖4.4.围手术期发现血糖高围手术期发现血糖高5.5.健康体检发现血糖高健康体检发现血糖高14视物模糊体重减轻多食疲乏多尿15多饮 v糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染慢性并发症v糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变v糖尿病足急性并发症（二）并发症（二）并发症16酮症酸中毒酮症酸中毒(DKADKA)1.1.概念：概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。之。(特点：特点：高血糖、高血酮高血糖、高血酮和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒)2.2.诱因：诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。17酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)(DKA)：3.3.临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；症状加重；l初期：初期：糖尿病多饮（糖尿病多饮（polydispsia polydispsia）、）、多尿多尿(polyuria)(polyuria)症状加重。继之疲乏无症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。剧烈腹痛，酷似急腹症。18酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)(DKA)：l中期：中期：代谢紊乱进一步加重，可出现代谢紊乱进一步加重，可出现中中至重度脱水征至重度脱水征，消化道症状加重呼气中，消化道症状加重呼气中带有带有烂苹果味。血糖可高达烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性或以上，尿酮强阳性。l晚期：晚期：病情进一步恶化，出现病情进一步恶化，出现重度脱水重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（毒（PH7.1 PH4.8mmol/L4.8mmol/L（50mg/dl50mg/dl）PH PH 7.357.35 尿：糖（）酮（尿：糖（）酮（）20高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）l病死率高达病死率高达40%40%。多见于。多见于50507070岁岁。v诱因诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。及某些药物使用等。v临床表现临床表现：严重高血糖、脱水、血渗透压增高而无严重高血糖、脱水、血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。v实验室实验室：血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L（600mg/dl600mg/dl）血钠可在血钠可在155mmol/L155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达330330460 mmol/L460 mmol/L 21 糖尿病高渗性昏迷是一种因严糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症的脱水但无酮症的综合症,病情危重病情危重,病死率较高病死率较高,国外早期报告死亡率国外早期报告死亡率高达高达40-70%.40-70%.22感染感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤，真菌感染足癣血症或脓毒血症皮肤，真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。，易形成空洞。23大血管病变大血管病变冠状动脉受累冠心病 脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异 常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢24心血管病变心血管病变(最严重而突出的并发症最严重而突出的并发症)主动脉、冠状动脉、脑动脉等主动脉、冠状动脉、脑动脉等 冠心病（心肌梗死）高血脂高血压25微血管病变微血管病变l1.1.受累部位：受累部位：视网膜、肾、视网膜、肾、心肌、神经组织心肌、神经组织26视网膜病变视网膜病变 眼：致盲原因：眼：致盲原因：1.视网膜病变是糖尿病视网膜病变是糖尿病致盲致盲的主要原因。的主要原因。2.2.其他其他白内障、青光眼、屈光改变、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等虹膜睫状体病变等 27视物不清失明28肾脏病变肾脏病变l病史常病史常 10 10年年l毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一血管病变之一l肾小球硬化症是肾小球硬化症是1 1型糖尿病患者的主要死亡原型糖尿病患者的主要死亡原因因l在在2 2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。脉粥样硬化病变。29心肌心肌病变病变 糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。30（2）周围神经为最常见，通常为对称性,下肢较上肢严重，病情进展缓慢。神经病变（3）自主神经病变（1）中枢神经病变31糖尿病足糖尿病足l概念：概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）位）感染感染、溃疡溃疡和（或）和（或）深层组织破坏深层组织破坏。糖尿病足是糖尿病足是截肢、致残截肢、致残主要原因，花费巨大。主要原因，花费巨大。325级：全足坏疽331型糖尿病和2型糖尿病的区别点34六、实验室检查六、实验室检查1.1.尿糖测定：尿糖测定：肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到8 810mmol/L10mmol/L，尿糖阳性。，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能尿病的可能2.2.血糖测定：血糖测定：正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.93.96.1mmol/L6.1mmol/L。空腹血糖大于空腹血糖大于7.0mmol/L7.0mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖大于小时血糖大于11mmol/L11mmol/L 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情 和控制情况。和控制情况。353.3.葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250-300ml水中，于35min内服下，服后60、120min 取静脉血测葡萄糖。361.糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl),可以确诊2.糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3.糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!37术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖：正常值 3.96.1mmol/L(70108 mg/dl)4.空腹血糖调节受损：6.16.9mmol/L(110125mg/dl)5.空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验7.7mmol/L(139mg/dl)为正常 7.口服葡萄糖耐量减低7.811.0mmol/L(140199 mg/dl)为减低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L(200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。38七、糖尿病的治疗七、糖尿病的治疗 l原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 39磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂口服降糖药分类促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂4041422.2.适应症：适应症：l 1 1 型糖尿病型糖尿病l 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症l 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外发症、急性心肌梗塞、脑血管意外l 外科围手术期外科围手术期l 妊娠与分娩妊娠与分娩l 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者l 继发性糖尿病继发性糖尿病制剂：制剂：43443.3.治疗原则和治疗方法治疗原则和治疗方法1 1型糖尿病的治疗：型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的平约需全天胰岛素的40%50%40%50%，剩余部分，剩余部分用于每餐前。用于每餐前。基础胰岛素方法：基础胰岛素方法：睡前和晨起注射睡前和晨起注射中效胰岛素。中效胰岛素。每天注射每天注射1 21 2次长效胰次长效胰岛素。岛素。强化治疗：强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。加睡前注射中效或长效胰岛素。452型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。空腹血糖11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂 空腹血糖13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。46胰胰 岛岛 素素 泵泵47酮症酸中毒酮症酸中毒急救原则：急救原则：1.1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.2.小剂量速效胰岛素持续静小剂量速效胰岛素持续静滴滴，控制高，控制高血糖血糖输液输液最为重要最为重要，补液量按体重的，补液量按体重的10%10%估计估计先用先用NSNS，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后改用后改用5%GS5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按（按 3 34 g4 g葡萄糖加葡萄糖加1U1U胰岛素）。胰岛素）。48酮症酸中毒酮症酸中毒胰岛素治疗胰岛素治疗持续静滴小剂量速效胰持续静滴小剂量速效胰岛素岛素剂量为剂量为0.1U/kg.h0.1U/kg.h，必要时，可首次予，必要时，可首次予101020U iv20U iv纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调 积极积极补补 K K，慎重补碱，慎重补碱补碱指征：补碱指征：pH pH 7.17.1，CO2CPCO2CP10mmol/L10mmol/L处理诱因和防治并发症处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理密切观察，加强护理49糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗0 0级级定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。的发生。1 1级级彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用以改善微循环；应用B B族维生素、神经生长因子等族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。药物，以改善末梢神经功能。2 2级级彻底清创，应用抗生素控制感染。彻底清创，应用抗生素控制感染。3 3级级广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。抗生素。4 4级级高压氧、血管腔闭塞大于高压氧、血管腔闭塞大于5050的患者，可用的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植干细胞移植5 5级级 截肢手术、康复治疗。截肢手术、康复治疗。502型糖尿病的综合治疗51常用护理诊断常用护理诊断l1.1.营养失调营养失调 低于低于/高于机体需要高于机体需要量量l2.2.有感染的危险有感染的危险l3.3.潜在并发症潜在并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖反应。高渗性昏迷、低血糖反应。l4.4.有体液不足的危险有体液不足的危险l5.5.知识缺乏知识缺乏52护理目标护理目标 病人多饮、多尿、多食的症状病人多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平正常水平 53护理措施护理措施54l 1)1)饮食护理饮食护理 l 2)2)休息与运动休息与运动 l 3)3)口服降糖药物护理口服降糖药物护理 l 4)4)胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理 55饮食护理原则饮食护理原则l合理控制总热能，以达到或维持理想合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜体重为宜l平衡膳食，选择多样化、营养合理的平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物食物l提倡少食多餐，定时定量进餐提倡少食多餐，定时定量进餐56制定合理的总热量制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础，结合病情以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要57简单估算理想体重简单估算理想体重l标准体重（公斤）标准体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）-105-105标准：体重标准：体重 10%10%；肥胖：体重肥胖：体重 标准体重标准体重 20%20%消瘦：体重消瘦：体重 6.6mmol/L6.6mmol/L，可进行运动；，可进行运动；血糖血糖6.0mmol/L6.0mmol/L左右，应先进食左右，应先进食101015g15g碳水化合物再碳水化合物再运动；运动；血糖血糖5.6mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时）时,应测定血、尿酮体应测定血、尿酮体l血糖监测时间血糖监测时间每餐前每餐前餐后餐后2 2小时小时睡前睡前出现低血糖症状时出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 85糖尿病足的护理糖尿病足的护理1.足部的观察与检查每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。足感觉测试：86糖尿病足的护理糖尿病足的护理2.2.选择合适鞋袜选择合适鞋袜3.3.保持足部清洁保持足部清洁4.4.预防外伤预防外伤5.5.促进肢体血液循环：促进肢体血液循环：保暖，不用热水袋，避免烫伤保暖，不用热水袋，避免烫伤。按摩，由下向上。按摩，由下向上。戒烟。戒烟。适度运动适度运动步行，腿部运动步行，腿部运动 87酮症酸中毒酮症酸中毒病情观察病情观察l1.1.患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。厌食，恶心，呕吐。l2.2.呼吸加速，呼气时有酮味呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气烂苹果样气味味)。l3.3.随着失水加重出现脱水表现随着失水加重出现脱水表现l4.4.严重时可出现休克严重时可出现休克l5.5.实验检查异常。实验检查异常。88急救护理措施急救护理措施 l1.1.绝对卧床休息，立即配合抢救治疗绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。l2.2.快速建立静脉通路，纠正水、电解快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。l3.3.预防感染、注意保暖，昏迷者按昏预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。迷护理。l4.4.饮食护理饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。糖尿病半流质或糖尿病饮食。89健康教育健康教育l指导：自我监测和自我护理能力指导：自我监测和自我护理能力技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症l指导家属：了解指导家属：了解DMDM知识、协助病人的治疗知识、协助病人的治疗l定期复诊定期复诊l携带糖尿病卡片，以备急需携带糖尿病卡片，以备急需9091