高血压个体治疗

高血压个体化治疗高血压个体化治疗苏家屯区中医院高血压诊室 韩师元韩师元一、高血压定义及诊断一、高血压定义及诊断v体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高称高血压。v高血压患者除引起高血压本身有关症状外，长期的高血压还可以成为多种疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心脑肾的功能，最终导致这些器官的功能衰竭。v高血压诊断标准与WHO/ISH指南一致。高血压定义高血压定义未服降压药情况下：BP 140/90mmhg收缩压与舒张压不同级别时 应按两者较高级别分类诊断应按两者较高级别分类诊断血压水平的定义和分类 （1999中国高血压指南)类别 收缩压 舒张压理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891级高血压（“轻度”）140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（“中度”）160179 1001093级高血压（“重度”）180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压140149 90我国历次高血压修订情况我国历次高血压修订情况v第1次：1959年西安心血管会议修订。v第2次：1964年兰州心血管会议修订。v第3次：1974年北京高血压普查修订。高血压标准：DBP 90，SBP年龄+90。v第4次：郑州心血管会议修改标准：SBP 160，DBP 95 mmhg.v第5次：1991年全国高血压普查修改标准：vSBP 140和（或）DBP 90mmhg 美国高血压分类（美国高血压分类（JNC7 2003JNC7 2003）血压分类 收缩压mmhg 舒张压mmhg 正常 120 和55岁v女性65岁v吸烟v总胆固醇5.72mmol/Lv糖尿病v早发心血管病家族史 （发病年令男55岁，女65岁）影响预后的因素（续影响预后的因素（续1 1）加重预后的其他危险因素v高密度脂蛋白胆固醇降低v低密度脂蛋白胆固醇升高v糖尿病拌微白蛋白尿v匍萄糖耐量减低v肥胖v以静息为主的生活方式v血浆纤维蛋白原增高影响预后的因素（续影响预后的因素（续2 2）靶器官损害v左心室肥厚v蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106177 mol/L)v有动脉粥样斑块（颈、髂、股、主动脉）v视网膜普遍或灶性动脉狭窄影响预后的因素（续影响预后的因素（续3 3）并存的临床情况v缺血性卒中v脑出血v短暂性脑缺血发作v心肌梗死v心绞痛v冠状动脉血运重建v充血性心力衰竭影响预后的因素（续影响预后的因素（续4 4）并存的临床情况v糖尿病肾病v肾功能衰竭（血肌酐177mol/L)v夹层动脉瘤v症状性动脉疾病v眼底出血或渗出v视乳头水肿按危险分层量化地估计预后按危险分层量化地估计预后危险因素和病史 1级（高血压）2级（高血压）3级（高血压）无其他危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 很高危3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 或糖尿病并存临床情况 很高危 很高危 很高危按危险分层量化地估计预后按危险分层量化地估计预后v低危组：10年中患者发生主要心血件的管事危险290 mol/L)v高脂血症利尿剂用量利尿剂用量v1985年前用量 50200mg/dv目前主张 6.12512.5mg/dv利尿剂经40年考验，目前仍被作为一线用药。联合用药联合用药v利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂ACEIv利尿剂+血管紧张素拮抗剂 ARBv利尿剂+-阻滞剂vACEI+利尿剂+-阻滞剂vCCB+ACEI+利尿剂vACEI+CCB+利尿剂+-阻滞剂-阻滞剂阻滞剂v-阻滞剂的发现和临床应用被认为是本世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一。v降压安全有效，价格便宜。v是目前广泛应用的第一线用药。v有多项国际大型临床实验证明。分分 类类v第一代制剂：非选择性受体阻滞剂。如心得安。v第二代制剂：选择性受体阻滞剂。如氨酰心胺、倍他乐克、康可、博苏。v第三代制剂：有扩血管特性的受体阻滞剂。如拉贝洛尔等。特特 点点v能减少致命性冠心病和脑卒中的病死率。与利尿剂组比较，优于利尿剂组。v逆转左室肥厚，弱于ACEI。v减慢心率，降低血压，减少内皮损伤，有抗动脉粥样硬化作用。v降低心肌梗死后致命性再梗死的发生率。对心源性猝死及总死亡率有独特作用。v治疗心衰可明显改善心功能（12级）v降低脑血管病发病率与死亡率。v多数研究认为对血脂有轻度不良影响，可使胆固醇增加。v可降低胰岛素的敏感性，对本身已有糖尿病或脂类代谢异常者损害更大。v对生活质量有不利影响。副作用副作用v疲劳乏力，四肢发冷。v心动过缓，诱发或房室传导阻滞。v加重心衰程度（34级）。v诱发支气管哮喘。v胃肠道反应。v眼睛闪烁及视觉盲点。v嗜睡、多梦、幻觉等。v其他罕见：肌肉痉挛、发热、皮疹、血小板减少、粒细胞减少、阳痿等。注 意：长期用药者，避免骤然停药，以免发生“停药综合症”。禁忌症及可能禁忌症禁忌症及可能禁忌症v哮喘、慢支、心动过缓、或房室传导阻滞和周围血管病者。v禁用心衰2级以上者。v体力劳动旺盛者、血脂异常者。v1型糖尿病、妊娠。用用 量量 倍他乐克，25100mg,1日12次口服。联合用药联合用药v-阻滞剂+CCBv-阻滞剂+利尿剂v-阻滞剂+-阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 钙拮抗剂是80年代发展起来的一类心血管新药，它带来了心血管治疗的一场革命。目前，钙拮抗剂在高血压及其他心脑肾血管病防治中仍具有重要地位。在中国和日本，接受治疗的高血压和心绞痛病人中，有 和 使用钙拮抗剂。钙拮抗剂钙拮抗剂-国际上的争论国际上的争论v1995年年美国两学者提出短效钙拮抗剂硝苯地平治疗高血压，会使心肌梗死发生相对危险度增加60%；能增加肿瘤和消化道出血的危险。v美国FDA警告使用短效硝苯地平危险。vWHO/ISH特别专家小组评估结论是：现有资料不能确定钙拮抗剂对冠心病、肿瘤及出血的影响是有益或有害。我国情况我国情况v硝笨地平是我国20年来治疗高血压应用最广泛的降压药物，多年来未见发生严重不良反应的报道。v据中国老年收缩期高血压临床 试验表明在我国高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故仍推荐钙拮抗剂为治疗老年人高血压第一线用药。v对合并冠心病者则宜选用长效制剂。专家警告专家警告v短效硝苯地平降压迅速，但能反射性引起交感神经兴奋，引发心动过速，增加心肌耗氧量，发生严重反应，甚至猝死。v严禁舌下含服，以免发生严重反应，甚至猝死的严重后果。分类分类 I类：二氢吡啶类 硝苯地平、尼群地平、氢氯地平 非洛地平等（降压及抗心绞痛）非二氢吡啶类 Ib类：硫苯-类；地尔硫卓（抗心绞痛）Ic类：苯烷胺类；异博定（抗心律失常）特特 点点v降压过程中不减少心脑肾血流量。v逆转颈动脉内膜厚度和稳定斑块减轻左室肥厚。v阻止动脉粥样硬化的进展。v能降低老年人脑血管病并发症的发生率和死亡率。v对血脂、血糖、血钾、血尿酸无影响。v对肾功能无影响。v有抑制血小板作用。v可以提高生活质量。v有人认为短效硝苯地平可使冠心病病人发生心肌梗死的危险性增加。v有加重心功能不全的危险。v对高血压合并冠心病、心绞痛者宜选用长效制剂。副作用副作用v头痛、脸面潮红及心悸和踝部水肿。v胃肠道反应：恶心呕吐等。v短效硝苯地平（每日大于30mg）能引起心肌梗死发生率及病死率增加，应引起临床医师重视。禁忌症禁忌症 心脏传导阻滞、心衰、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心律失常禁用。联合用药联合用药vCCB+ACEIvCCB+-阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张转换酶抑制剂（ACEI）是继钙拮抗剂之后又一类具有里程碑意义的心管新药。特别是对难治性高血压、肾性高血压起到重要作用。成为重要的抗高血压第一线用药。分分 类类v第1类：本身是活性形式，但须进一步代谢转换。如卡托普利。v第2类：本身为药物前体，必须经肝转为活性形式才能起作用。如依那普利。v第3类：原形通过肾脏排泄，为水溶性，不用经肝代谢转换既有活性的ACEI类药物如赖诺普利。特特 点点v逆转左室肥厚作用最强。v抗动脉粥样硬化作用。v抗高血压、抗心肌缺血、改善心肌梗死后心功能状态。v改善左室重构，提高生存率。v降低充血性心力衰竭病人的死亡率。v降低脑卒中的发生率。v多数研究认为对血脂无影响，少数认为可降低胆固醇。v可提高胰岛素敏感性。v特别适用于肾性血管性高血压。v对生活质量无不利影响。副作用副作用v咳漱v血管神经性水肿v首剂低血压v肾功能损害，肌酐尿素氮暂时升高。v高钾血症。v味觉障碍v粒细胞减少。偶有皮疹发生。禁忌症及可能禁忌症v高钾血症。v主动脉狭窄。v肾性高血压（双肾动脉狭窄）v肾功能衰竭（血肌酐大于265mol/L)v严重阻塞性心肌病。v妊娠慎慎 用用v重度血流减少。v重度主动脉、二尖瓣狭窄。v限制性心包炎。v心绞痛。v重度心力衰竭。联合用联合用药药v ACEI+利尿剂v ACEI+CCB血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂是最近推出的一类抗高血压新药。已被WHO/ISH推荐为第一线用药。分分 类类v二苯四咪唑类：氯沙坦（科素亚）v非二苯四咪唑类：Arbesartanv非杂环类：缬沙坦（代文）特特 点点v逆转左室肥厚。v保护内皮、抗动脉粥样硬化作用。v降低心衰病人的死亡率。v对血脂无影响。v对糖代谢报道较少。v对肾功能有保护作用。降低血尿酸。v增加血细胞变形能力和血浆黏度。副作用副作用 轻微头痛，头晕。偶有高血钾。禁忌症禁忌症与ACEI类相同联合用药联合用药ARB+利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂目前研究认为最终结果不能降低死亡率，副作用大，在临床上应用越来越少。新型的受体阻滞剂不断出现可能带来曙光。其他降压药物其他降压药物v作用于中枢神经系统：利血平、可乐定、甲基多巴。v周围作用的肾上腺素能拮抗剂：降压灵、胍已啶等。v直接血管扩张剂：肼苯达嗪、硝普钠等。以上药物副作用大，患者耐受性差，逐渐退出市场或加入复方制剂。六、降压药物的选择六、降压药物的选择 能有效控制血压并适宜长期治疗的药物是合理的选择。根据病程长短、病情轻重、心血管状态、靶器官损害情况、有无糖尿病、有无血脂和尿酸等代谢异常、有无并发症或其他疾病来决定。同时注意患者的经济承受能力和药物供应情况。选择降压药的原则选择降压药的原则药物 强适应 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症利 心衰 糖尿病 痛风 性功能旺盛尿 老年人 血脂异常剂 收缩期 心绞痛 心衰 哮喘 血脂异常阻 心梗后 妊娠 慢阻肺 体力旺盛滞 快速心 糖尿病 心脏传 周围血管病剂 律失常 导阻滞 选择降压药的原则选择降压药的原则药物 强适应 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症A 心衰 妊娠 双肾A狭窄C 心梗后 高血钾E 糖尿病I 肾病C 心绞痛 周围血管病 传导阻滞 心 衰C 老年人B 收缩期选择降压药的原则药物 强适应 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 前列腺 糖耐量异常 直立性低 肥大 血脂异常 血压 A ACEI 心衰 妊娠 R 引起 双肾A狭窄 B 咳漱 高血钾七、降压药物的联合应用七、降压药物的联合应用 1999年WHO/ISH指南指出，通常在推荐剂量下的单药治疗时,经安慰剂校正后可降低SBP713mmhg,及DBP48mmhg。对于中、重度高血压，尤其男性患者，不同年岭降压效果差别很大，为了达到最大降压效果，单一降压药物治疗将很难做到这一点，加大剂量易出现不良反应，这就需要联合用药。降压药物的联合用药v许多国际大规模临床试验证明合并用药的必要性和价值。vHOT研究证明70%的患者处于联合用药状态中，目标血压越低联合用药所占比例越高，且联合治疗方案有很好的耐受性，被认为是决大多数病人成功达到目标血压的关键因素。降压药物的联合应用降压药物的联合应用 用两种或多种降压药物合并用药，每种药物的剂量小，作用机制不同，药物有协同或至少有相加的治疗作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。根据分期、轻、中、重选择用药v轻度：改变生活方式+通常单一用药。v中重度：改变生活方式+联合用药。注 意：有并发症者，血压不能降得太快太低，以免加重器官功能衰竭。1999WHO/ISH1999WHO/ISH指南认可配伍指南认可配伍vACEI（ARB）+利尿剂vCCB+-阻滞剂vACEI+CCBv利尿剂+-阻滞剂v受体阻滞剂+-阻滞剂FDAFDA批准上市的复方制剂批准上市的复方制剂v依那普利+非洛地平v氨氯地平+苯那普利v依那普利+地尔硫卓v培哚普利+缓释维拉帕米目前国内应用的复方制剂目前国内应用的复方制剂v复方降压片（利血平+肼苯达嗪+氢氯噻嗪）v复方罗木麻片（胍已啶+氢氯噻嗪）v珍菊降压片（可乐定+氢氯噻嗪）v降压片（可乐定+氢氯噻嗪+肼苯达嗪）v复方卡托普利（氢氯噻嗪+卡托普利）对高血压拌高血脂、高血糖、高尿酸、低血钾者慎用。八、高血压个体化治疗 个体化原则：用药因人而异，为病人选择适宜的药物应根据各人的血压水平；血压升高的程度和急、缓；病人有无心血管危险因素，有无靶器官损害，有无临床心血管病、肾脏病，糖尿病等合并症。有无拌随疾病影响某种抗高血压药物的使用；注意联合用药的相互作用，避免使用影响降压效果的药物；药物降低心血管危险的证据有多少。患者长期治疗的经济承受能力。高血压个体化治疗高血压个体化治疗v单药开始（轻度高血压）v最低剂量开始。v根据患者耐受力增加剂量。v单药效果不佳，加用第二种药。v如第一种药耐受性差，换用第二种药。v最好选长效制剂。v逐步降低血压。v应在药物达到充分剂量之后再决定药物的取舍。v不骤然停药，长期治疗。阶梯治疗阶梯治疗v第一步：轻度；双氢克尿塞25mg或心得安10mg1日3次，8周无效，则第二步。v第二步：双+心，双+利血平，双+甲基多巴，双+可乐宁，心+肼苯达嗪。48周无效，进行第三步。v第三步：中重度；严格限盐。双+心+肼双+心+卡托普利。24周无效则第四步。v第四步：住院；同时加用4种降压药。老年高血压老年高血压v要考虑老年人特有的低心博量、心输出量、血容量和心率、较高的血管阻力。v要考虑老年人常见的并发症：脑卒中、心肌梗塞、心衰、肾衰。v要考虑老年人常见的拌发症：糖尿病、动脉粥样硬化、痛风、排尿困难、老年性痴呆。v注意首剂反应：老年人对降压药反应敏感易出现首剂反应，应从小剂量开始。v要注重非药物治疗。v降压目标：140/90 mmhg。v收缩压显著增高可暂时降至220/120 mmhg时须降压治疗。国内一般认为血压维持180160/100mmhg即可。冠心病合并高血压冠心病合并高血压v-阻滞剂对冠心病、心梗后病人可减少心脏意外的发生，使心梗、再梗和血管性的死亡发生率降低。vACEI治疗心衰和左室功能异常可降低心梗和猝死的危险性20%。v短效硝苯地平可增加心梗的危险性。充血性心衰合并高血压充血性心衰合并高血压vACEI能降低心衰病人的死亡率。v小剂量-阻滞剂逐渐增加剂量方法到治疗量可降低心衰病人的死亡率和再住院率。v禁用钙拮抗剂。糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压v首选ACEI、钙拮抗剂。必要时可选用-阻滞剂。v避免用大剂量利尿剂或-阻滞剂。v最好血压控制在 120/80 mmhg肾脏损害合并高血压肾脏损害合并高血压v首选 ACEI（双肾动脉狭窄禁用）v长效钙拮抗剂如拜新同明显降低尿蛋白。vACEI除降压外，可使肾小球滤过率减低的肾脏病人蛋白尿减少并延缓肾脏疾病的发展进程。也能减缓糖尿病肾病病人的肌酐清除率的下降和减缓慢性肾功能衰竭的进展。v小剂量利尿剂可 通过利尿保持肾功能。单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压v利尿剂 长效钙拮抗剂 ACEI -阻滞剂v硝酸盐制剂可增加老年人的动脉顺应性。v注意：降收缩压同时，避免舒张压降至60mmhg以下。老老年高血压老老年高血压v80岁以上的高血压v没有严重的临床症状和并发症不要降压顽固性高血压顽固性高血压v指使用利尿剂在内的3种药物治疗仍未达到目标者称顽固性高血压。v顽固性高血压原因：1.不正确的血压测量；2.摄钠过多3.未坚持服药；4.药物剂量不足；5.不合理的联合用药；6.口服消炎痛、减肥药、避孕药、激素药、甘草、麻黄等中药；7.肥胖、饮酒过多。8.血脂异常；9.继发性高血压。谢谢 谢！谢！