第23章利尿药

第二十三章第二十三章利尿药和脱水药本章重点n掌握利尿药的分类、各类的代表药、药掌握利尿药的分类、各类的代表药、药物作用部位及机制物作用部位及机制利尿药定义及分类利尿药定义及分类 利尿药是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也用于其他疾病如高血压、肾结石、尿崩症等的治疗。离子转运抑制剂高效利尿药：呋塞米、依他尼酸、布美他尼、（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪 （作用远曲小管近端）低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利 （作用远曲小管和集合管）利尿药 肾小球滤过肾小球滤过 尿液的生成尿液的生成 肾小管和集合管再吸收肾小管和集合管再吸收 肾小管和集合管分泌肾小管和集合管分泌 一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位肾髓质、肾皮质、肾单位肾髓质、肾皮质、肾单位血液流经肾小球血液流经肾小球 滤过滤过而形成原尿。凡能增而形成原尿。凡能增加加肾血流量肾血流量及及有效滤有效滤过压过压的药物当可利尿。的药物当可利尿。如氨茶碱，通过增加如氨茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾心肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤过血流量及肾小球滤过率而利尿。率而利尿。（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过 正常人每日形成正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每升原尿，进入输尿管的终尿每日仅日仅12升，约升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。收而发挥利尿作用的。1近曲小管近曲小管 此段再吸收此段再吸收Na+约占原尿约占原尿Na+量的量的60%65%，原尿中约有原尿中约有85%的的NaHCO3及及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。的水在此段被再吸收。（二）肾小管的重吸收（二）肾小管的重吸收 抑制碳酸酐酶（抑制碳酸酐酶（CA）使）使 H+生成减少，生成减少，H+-Na+交换减少，交换减少，Na+排出减少而利尿，排出减少而利尿，但由但由于以下各段对于以下各段对 Na+的再吸收代偿性增多，故利的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。又由于尿作用弱。又由于HCO3-排出较多，易致代谢排出较多，易致代谢性酸中毒。性酸中毒。2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收原尿中再吸收原尿中30%35%的的Na+，而不伴，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受的再吸收受腔膜侧腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运（共同转运（co-transport）系统所控。系统所控。肾小管髓袢对水和电解质的重吸收肾单位肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支远曲小管远曲小管集合管集合管 当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低；同时的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利尿作用。大的利尿作用。1）远曲小管近端）远曲小管近端 再吸收原尿再吸收原尿Na+约约10%，是噻嗪类中效利，是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过抑制髓袢升枝粗段皮尿药等的作用部位，通过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）质部（远曲小管近端）NaCl共同转运系共同转运系统，使统，使Na再吸收减少，使肾的稀释功能降低，再吸收减少，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。但不影响肾的浓缩功能。3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 2.远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 远曲小管远端和集合管再吸收原尿远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+5%，通过通过 H+-Na+交换交换 K+-Na+交换醛固酮调节交换醛固酮调节 由于该段由于该段Na+、K+经经Na+、K+离子通道转运有离子通道转运有一定限度，因此这类药物的利尿作用较弱。一定限度，因此这类药物的利尿作用较弱。抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶一一 氨苯喋啶阿米洛利氨苯喋啶阿米洛利 二、常用的利尿药二、常用的利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药 代表药物有呋塞米呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。【药理作用【药理作用】1.利尿作用利尿作用 （1）作用特点：作用强大、迅速而短暂。（2）作用机制 2.对血管的作用对血管的作用 PGE2特异性地与特异性地与Cl-竞争竞争Na+-K-2Cl-共同转运系统的共同转运系统的Cl-结合部位，抑制结合部位，抑制NaCl再吸收。再吸收。【临床应用】1.严重水肿严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 4.加速毒物的排泄加速毒物的排泄【不良反应及应用注意【不良反应及应用注意】1水与电解质紊乱水与电解质紊乱（1）低血容量（2）低血钾（3）低血钠（4）低氯碱血症2高尿酸血症高尿酸血症3耳毒性耳毒性4胃肠道反应胃肠道反应（二）中效利尿药 噻嗪类利尿药有氢氯噻嗪氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。以氢氯噻嗪为代表介绍。【药理作用【药理作用】1利尿作用 2抗尿崩症作用 3降压作用【药理作用【药理作用】1利尿作用利尿作用 噻嗪类药物作用于远曲小管始端噻嗪类药物作用于远曲小管始端,抑制抑制Na+-Cl-共转运子共转运子,抑制抑制NaCl的再吸收，产生温和而的再吸收，产生温和而持久的利尿作用。尿中除含较多的持久的利尿作用。尿中除含较多的Cl-及及Na+外，外，还含还含K+。长期服用可致低血钾、低血镁。长期服用可致低血钾、低血镁。本类药物具有磺酰胺基的结构，对碳酸酐本类药物具有磺酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排的排泄。泄。2抗尿崩症作用抗尿崩症作用 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。其机制与噻嗪类对磷酸二性尿崩症。其机制与噻嗪类对磷酸二 酯酶的酯酶的抑制作用有关。抑制作用有关。目前还不是很清楚？目前还不是很清楚？3降压作用降压作用 治疗高血压的基础药物治疗高血压的基础药物。【临床应用】1.水肿 2.高血压病 3.其他 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症【不良反应】1.电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可防治低血钾。2.高尿酸血症3.代谢性变化 高血糖、高脂血症。4.过敏反应（三）低效利尿药 螺内酯螺内酯 【药理作用】1.特点：起效慢，作用弱而持久。仅当体内有醛固酮存在时，它才发挥作用。对切除肾上腺的动物则无利尿作用。2.作用机制作用机制 螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减少交换，减少Na+的重吸收和钾的分泌，表的重吸收和钾的分泌，表现出排现出排Na+留留K+作用。作用。【临床应用】1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿；对肝硬化和肾病综合征水肿患者均有效。2.CHF【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，故肾功能不良者禁用。还有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。氨苯蝶啶【药理作用】作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少Na+的重吸收，同时由于减少的Na+重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+的分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+的作用。【临床应用【临床应用】常与排钾利尿药合用治疗顽固故性水肿。【不良反应【不良反应】长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者、糖尿病者、老人较易发生。小结n最常用的利尿药是氢氯噻嗪 优点：效能中等，对酸碱平衡影响小，口服方便 缺点：易引起低血钾，使用时注意补钾，或与保钾利尿药合用n袢利尿药 优点：效能强，用于重症急需利尿的病人 缺点：对水、电解质、酸碱平衡影响大n保钾利尿药适用于伴有醛固酮升高的顽固性水肿；或与噻嗪类、髓袢利尿药合用减少低血钾的发生。又称渗透性利尿药，是指能使组织脱水的药物。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。它们的药物作用完全决定于溶液中药物分子本身所发挥的渗透压作用。它们应具备如下特点：易经肾小球滤过；不易被肾小管重吸收；在体内不被代谢；不易从血管透入组织液中。脱水药甘露醇【药理作用及临床应用】1脱水作用 2利尿作用 静脉注射后，该药不易从毛细血管渗入组织，静脉注射后，该药不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。是治疗脑水肿、降低颅内移而产生组织脱水作用。是治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药物，也可用于青光眼急性发压安全而有效的首选药物，也可用于青光眼急性发作和病人术前应用以降低眼内压。作和病人术前应用以降低眼内压。静注高渗甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量静注高渗甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液粘滞度降低，并通过稀释血液而增加增加，血液粘滞度降低，并通过稀释血液而增加血容量及血容量及GFR，从而导致肾排水增加。可用于预，从而导致肾排水增加。可用于预防急性肾功能衰竭。防急性肾功能衰竭。【不良反应】注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。血量而增加心脏负荷。