过敏性鼻炎与哮喘课件

湖南省人民医院儿童医学中心湖南省人民医院儿童医学中心变应性相关的呼吸道症状及气道疾病变应性相关的呼吸道症状及气道疾病鼻塞、流涕、喷嚏鼻塞、流涕、喷嚏咽痒、喉痒咽痒、喉痒口咽粘液增多口咽粘液增多清嗓子清嗓子刺激性咳嗽刺激性咳嗽胸闷、憋气、胸闷、憋气、喘息喘息粘液痰多粘液痰多 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 慢性咽喉炎慢性咽喉炎 过敏性咳嗽过敏性咳嗽 过敏性哮喘过敏性哮喘慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因(%)(%)过敏性鼻炎与儿童哮喘过敏性鼻炎与儿童哮喘内内 容容GINA Global burden of asthma 20092.1%0 00.50.51 11.51.52 22.52.5North-ChinaNortheastNorthwestEast-ChinaMidsouthSouthwestTotalPrevanlence of Asthma%199019902000200020102010年全国年全国014014岁儿童哮喘的第三次流行病学调查岁儿童哮喘的第三次流行病学调查基本完基本完成成。全国有近。全国有近30003000万哮喘患者，其中有儿童患者约万哮喘患者，其中有儿童患者约10001000万万左右。约左右。约1/31/3至至1/21/2的儿童哮喘可迁延至成人。的儿童哮喘可迁延至成人。全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议-GINA-GINA19941994年年WHO17WHO17个国家提出个国家提出GINAGINA创议创议19991999年在广州召开推广年在广州召开推广GINAGINA国际研究会国际研究会中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 儿童支气管哮喘诊儿童支气管哮喘诊断与防治指南断与防治指南2009 PRACTALL2009 PRACTALLG lobal IN itiative for A sthma支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种炎性细胞炎性细胞和和细胞组分细胞组分参与的参与的气道慢性炎症气道慢性炎症 哮喘的本质：气道慢性炎症哮喘的本质：气道慢性炎症病病 因因遗传背景遗传背景多基因遗传多基因遗传atopy：特应反应性体质特应反应性体质/过敏体质，过过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等物过敏等l不少哮喘患者有哮喘家族史不少哮喘患者有哮喘家族史 l可能与可能与第第11号号染色体上的哮喘基因有关染色体上的哮喘基因有关吸烟吸烟运动运动冷空气冷空气l吸入过敏原吸入过敏原l呼吸道感染呼吸道感染l食食物物l空气污染空气污染病病 因因环境因素环境因素（诱发因素）（诱发因素）气道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEosinophil+AllergenMediators ofInflammationDamage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscleInhaledAllergenAntigenPresenting andT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobal Initiative for Asthma Risk Factors(for development of asthma)AirwayHyperresponsivenessAirflow Obstruction Risk Factors(for exacerbations)Symptoms（气道高反应）（气道高反应）InflammationAcute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效B2激动剂茶碱治疗的目标治疗的目标1.达到并维持症状的达到并维持症状的控制控制2.维持正常活动，包括维持正常活动，包括运动运动能力能力3.使使肺功能肺功能水平尽量接近正常水平尽量接近正常4.预防哮喘预防哮喘急性发作急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的避免因哮喘药物治疗导致的不良反应不良反应6.预防哮喘导致的预防哮喘导致的死亡死亡哮喘控制哮喘控制长长 期期持持 续续规规 范范个个体体化化坚持坚持防治原则防治原则越早越好越早越好ABC原则原则Asthma treatmentBegins fromChildhood发病机制与治疗发病机制与治疗遗传因素遗传因素环境因素环境因素免疫因素免疫因素神经、精神和内分泌因素神经、精神和内分泌因素其他其他避免过敏原避免过敏原抗炎治疗抗炎治疗-肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂抗胆碱能抗胆碱能55岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案55岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案哮喘治疗策略哮喘治疗策略口服激素口服激素No DrugICSICS+LABA吸入激素吸入激素+长效长效2激动剂激动剂吸入激素吸入激素+长效长效2激动剂激动剂初始治疗初始治疗降级治疗降级治疗维持治疗维持治疗时间时间严重度严重度吸入激素吸入激素K Chapman Berlin 1999全世界已有患者全世界已有患者2.52.5亿亿中国约有中国约有2 23 3千万其中儿童约千万其中儿童约60060010001000万万发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势得到正确治疗、完全控制者得到正确治疗、完全控制者2%2%部分病人仍然控制不满意部分病人仍然控制不满意持续接触过敏原持续接触过敏原感染感染食道反流食道反流鼻窦炎鼻窦炎/鼻炎鼻炎药物的问题药物的问题ARIA 20081.Grossman J.One airway,one disease.Chest.1997;111(2 Suppl):11S-16S.哮喘患者中有60-78%60-78%合并过敏性鼻炎，发病率是正常人群的46倍，是正常儿童的7倍，而过敏性鼻炎患者中20-38%20-38%合并哮喘。过敏性鼻炎与哮喘关联尤为密切过敏性鼻炎与哮喘关联尤为密切Ref 1,P12S,2,L1-11过敏性鼻炎在463，801个13-14岁的儿童中进行遗传过敏症世界范围的发病率研究。超过12个月的儿童自述症状的问卷调查 Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC)Steering Committee.Lancet 1998;351:1225-1232.英国澳大利亚加拿大巴西美国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率英国澳大利亚加拿大巴西美国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率哮喘Erkka Valovirta,Ruby Pawankar.Survey on the impact of comorbid allergic rhinitis in patients with asthma.BMC Pulmonary Medicine 2006,6(Suppl 1):S3Fanny WS Ko,Mary SM Ip,CM Chu et al.Prevalence of allergic rhinitis and its associated morbidity in adults with asthma:a multicentre study.Hong Kong Med J 2010;16:354-61.此研究是一项为期23年的对738名大学新生（69%为男性）的长期随访，结果表明，在平均年龄为40岁时，患过敏性鼻炎的人群中发生哮喘的比例约为无过敏性鼻炎人群的3倍。Adapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-25.121086420出现哮喘出现哮喘的患者的患者%10.5基线时有过敏性鼻炎基线时有过敏性鼻炎(n=162)3.6基线时无过敏性鼻炎基线时无过敏性鼻炎(n=528)p0.0022520151050哮喘发作哮喘发作患者患者,%21.3哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者哮喘患者(n=597)P=0.046Bousquet J et al.Clin Exp Allergy 2005;35:723727.0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院每年住院患者患者,%0.76哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者哮喘患者(n=22,692)P0.006Price D et al.Clin Exp Allergy 2005;35:282287.哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发病人数逐年增加哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发病人数逐年增加 哮喘和过敏性鼻炎的流行病学模式相似哮喘和过敏性鼻炎的流行病学模式相似 哮喘和过敏性鼻炎常合并发生哮喘和过敏性鼻炎常合并发生 过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素，可增加哮喘发作及过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素，可增加哮喘发作及住院治疗的风险住院治疗的风险内内 容容Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention:A Pocket Guide for Physicians and Nurses.Publication No.95-3659B.Bethesda,MD:National Institutes of Health,1998;Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.A Pocket Guide for Physicians and Nurses.2001;Kay AB N Engl J Med 2001;344:30-37;Varner AE,Lemanske RF Jr.In:Asthma and Rhinitis.2nd ed.Oxford,UK:Blackwell Science,2000:1172-1185;Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599-S604;Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94-105.Adapted from Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:2749;Kay AB N Engl J Med 2001;344:3037.Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention:A Pocket Guide for Physicians and Nurses.Publication No.95-3659B.Bethesda,MD:National Institutes of Health,1998;Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.A Pocket Guide for Physicians and Nurses,2001.早发相早发相晚发相晚发相T cells过敏原过敏原细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子Eosinophils膜膜-IgEMastcell炎症介质炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子Eos=嗜酸性粒细胞;neut=中性粒细胞;MC=肥大细胞;Ly=淋巴细胞;MP=巨噬细胞Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148S149.嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞浸润过敏性鼻炎过敏性鼻炎哮喘哮喘鼻粘膜层鼻粘膜层支气管粘膜层支气管粘膜层鼻鼻 炎炎 哮哮 喘喘中枢神经系统中枢神经系统从左从左右：血管扩张，分泌过多，水肿形成，平滑肌收缩右：血管扩张，分泌过多，水肿形成，平滑肌收缩本随机交叉实验探讨了过敏性鼻炎合并哮喘的患者过敏性鼻炎和下气道功能紊乱的关系PC=post-challenge*越低的PC20 值表明越高的反应性Adapted from Corren J et al J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618.基线基线320PC20均值的几何图形均值的几何图形(乙酰胆碱乙酰胆碱,mg/ml)安慰剂安慰剂(n=5)变应原变应原(n=5)0.5 hour激发后激发后4.5 hours激发后激发后p=0.011p=0.0009本研究评估单纯过敏性鼻炎患者支气管激发后在上下气道的炎症反应T0=变应原刺激前;T24=变应原刺激24小时后ap0.05;bp0.01;cp=0.001;dp=0.002Adapted from Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.T0100806040200嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞(number cells/mm2)Control patients(n=8)Allergic patients(n=8)T24T24T0160012008004000未激发未激发左肺左肺变应原激发变应原激发右中肺叶右中肺叶b鼻组织鼻组织(粘膜固有层粘膜固有层)支气管组织支气管组织(上皮下层上皮下层)acadJ Allergy Clin Immunol,2003 Jun;111(6):1171-83;quiz 1184.炎性分泌物的吸入从上呼吸道到下呼吸道 内内 容容避免接触过敏原避免接触过敏原应尽可能做到应尽可能做到药物治疗药物治疗安全安全有效有效易行易行免疫治疗免疫治疗有效有效专科医生的处方专科医生的处方可能改变自然病程可能改变自然病程患者教育患者教育常规要求常规要求Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)治疗鼻炎有利于改善伴随的呼吸道症状治疗鼻炎有利于改善伴随的呼吸道症状5 5GINAGINA指南强调：指南强调：鼻炎是哮喘发展的一个危险因素，增加哮喘的严重度鼻炎是哮喘发展的一个危险因素，增加哮喘的严重度和医疗资源的使用和医疗资源的使用鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉可以加重哮喘的发作，因此需鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉可以加重哮喘的发作，因此需要同时治疗要同时治疗积极治疗鼻炎可改善共存的哮喘症状积极治疗鼻炎可改善共存的哮喘症状 （证据等级（证据等级A)A)GINA 2012 Update.ARIAARIA指南中三个重要的推荐要点指南中三个重要的推荐要点对患持续性鼻炎的病人应当进行对患持续性鼻炎的病人应当进行哮喘评估哮喘评估对患持续性哮喘的病人应当进行对患持续性哮喘的病人应当进行鼻炎评估鼻炎评估就有效和耐受性而言，就有效和耐受性而言，应当将上下呼吸道的治疗策略合应当将上下呼吸道的治疗策略合为一体为一体同一气道，同一疾病同一气道，同一疾病慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因(%)(%)过敏性鼻炎过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征（是上气道咳嗽综合征（UACSUACS）的一种常见类型）的一种常见类型 上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACSUACS）过敏性鼻炎的伴发疾病过敏性鼻炎的伴发疾病支气管哮喘支气管哮喘上气道咳嗽综合症上气道咳嗽综合症分泌型中耳炎分泌型中耳炎睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍