无创通气的适应证ppt课件

无创机械通气（无创机械通气（NIVNIV）的定义）的定义 指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）面罩进行的辅助机械通气。面罩进行的辅助机械通气。无创机械通气无创机械通气 （non-invasive non-invasive ventilationventilation，NIV）是近十年来呼吸）是近十年来呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一和重症监护医学领域的最重要的进展之一 无创机械通气的类型无创机械通气的类型 体外负压通气体外负压通气 高频通气高频通气 体外膈肌起搏通气体外膈肌起搏通气 胸壁震荡通气胸壁震荡通气 无创正压通气无创正压通气（non-invasive positive ventilation，NIPPV）Why the interest in NIPPV?(1)Why the interest in NIPPV?(1)有创机械通气可能引起许多并发症：有创机械通气可能引起许多并发症：胃内容物误吸胃内容物误吸 损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 出血出血 丧失上呼吸道保护功能丧失上呼吸道保护功能 损害气道自我清洁功能损害气道自我清洁功能 声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等Why the interest in NIPPV?(2)Why the interest in NIPPV?(2)有创机械通气时有创机械通气时病人因不能经口进食和讲话交流病人因不能经口进食和讲话交流而感到孤独、无助和焦虑而感到孤独、无助和焦虑Why the interest in Why the interest in NPPV?(3)NPPV?(3)无创通气能做到：无创通气能做到：保留气道自我清洁能力保留气道自我清洁能力允许病人经口进食、讲话、咳痰允许病人经口进食、讲话、咳痰降低感染并发症降低感染并发症 降低费用降低费用呼吸肌肉疲劳恢复呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性改善肺顺应性提高病人提高病人自主呼吸能力自主呼吸能力 提高生活质量 改善睡眠质量增大肺泡通气量 纠正血气异常 降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面 NIPPV的临床效果的临床效果鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎 局部直接损伤局部直接损伤维持气道防御、维持气道防御、讲话及吞咽功能讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性气囊压迫、溃疡气囊压迫、溃疡出血等出血等避免气管插管及气管切开的并发症NIPPV的益处的益处NIPPVICU康复治疗康复治疗无创通气的适用范围无创通气的适用范围围手术期围手术期(外科、麻外科、麻醉科醉科)急诊科急诊科内科各专科内科各专科家庭、社区家庭、社区应用应用NIPPV的适应症的适应症正确选择病人正确选择病人急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留肺泡纤维化肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气肺移植患者肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进行何时进行无创通气？无创通气？Pobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭一、一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用在急性呼吸衰竭中的应用NIPPV在各类呼吸衰竭中均有应用（表在各类呼吸衰竭中均有应用（表1）.在慢性阻塞性肺病在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期急性加重期及及急急性低氧性呼吸衰竭性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。中的应用则更为普遍。表表1 NIPPV在在急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭中的应用范围中的应用范围 阻塞性肺病阻塞性肺病 肺实质病变肺实质病变 COPD急性加重急性加重 ARDS 哮喘急性发作哮喘急性发作 肺炎肺炎 囊性纤维化囊性纤维化 心源性肺水肿心源性肺水肿 上气道阻塞上气道阻塞 撤除有创通气后撤除有创通气后 限制性肺病限制性肺病 序贯撤机序贯撤机 胸廓畸形胸廓畸形 神经神经-肌肉疾病肌肉疾病 肥胖肥胖在各类急性呼吸衰竭中，在各类急性呼吸衰竭中，NIPPV对对COPD急性急性加重期的治疗最为成功加重期的治疗最为成功，取得的经验最多。，取得的经验最多。多项随机对照试验证实，对经过选择的多项随机对照试验证实，对经过选择的COPD早早期急性呼吸衰竭患者，期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治疗组的后期接受治疗组的后期接受有创通气次数、住有创通气次数、住ICU及普通病房时间、住院死及普通病房时间、住院死亡率均低于仅行常规治疗的对照组亡率均低于仅行常规治疗的对照组。一般在行一般在行NIPPV治疗治疗1-2小时后，患者的小时后，患者的血气分血气分析、呼吸困难症状析、呼吸困难症状即可得到明显改善。即可得到明显改善。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者一方面通过正压通气帮助患者克服气克服气道阻力道阻力，另一方面通过，另一方面通过提供外加的提供外加的PEEP来对来对抗抗PEEPi而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解到缓解。COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不早期急性加重患者，如果肺部感染不严重，给予严重，给予NIPPV可通过缓解呼吸肌疲劳而可通过缓解呼吸肌疲劳而有效地改善通气，为进一步控制病情创造条有效地改善通气，为进一步控制病情创造条件。件。COPD急性加重期患者行急性加重期患者行有创通气有创通气时，当呼吸时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤尚未达到传统的撤机标准时予以撤机，代之以机标准时予以撤机，代之以NPPV，可减少患，可减少患者行有创通气的时间，即称者行有创通气的时间，即称序贯撤机序贯撤机。序贯撤机，序贯撤机，可以可以减少有创通气时间减少有创通气时间及相关及相关并发并发症症，并，并减少住院时间减少住院时间。其。其关键是把握有创通气关键是把握有创通气转为无创通气的切换点转为无创通气的切换点在国外，多以呼吸力学试验为依据在国外，多以呼吸力学试验为依据，对呼吸力，对呼吸力学状况有所改善但学状况有所改善但T管撤机试验失败的患者行管撤机试验失败的患者行序贯撤机。序贯撤机。在国内，在国内，支气管支气管-肺部感染是肺部感染是COPD急性发作急性发作的主要诱因。此时感染导致的气道分泌物增多的主要诱因。此时感染导致的气道分泌物增多和呼吸肌疲劳是通气状况恶化的两个主要原因，和呼吸肌疲劳是通气状况恶化的两个主要原因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染善通气，有利于迅速控制感染 当临床出现以支气管当临床出现以支气管-肺部感染影明显吸收，痰肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主呼吸力学指标有所改善为主要标志的要标志的“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”时，即行序贯撤机。时，即行序贯撤机。以以“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”为切换点进行序贯撤机为切换点进行序贯撤机，是行之有效的，并已作为是行之有效的，并已作为COPD机械通气的常规机械通气的常规方法。最近在扩大观察例数，以多中心随机对照方法。最近在扩大观察例数，以多中心随机对照试验进一步证实其有效性。试验进一步证实其有效性。目前尚无目前尚无NPPV治疗支气管哮喘急性发作的随治疗支气管哮喘急性发作的随机对照试验，机对照试验，为数不多的描述性研究对为数不多的描述性研究对NIPPV的疗效持肯定态度。的疗效持肯定态度。由于药物治疗由于药物治疗轻轻-中度哮喘中度哮喘急性发作大多疗效急性发作大多疗效较好，因此较好，因此NIPPV对这类患者的疗效需要由设对这类患者的疗效需要由设计良好的随机对照试验进行评价。计良好的随机对照试验进行评价。出现神态改变的出现神态改变的重度哮喘重度哮喘患者则更适于行有创患者则更适于行有创通气通气。NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭（如治疗急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在争议。但大多数试急性肺炎）是否有效尚存在争议。但大多数试验得出的结论是肯定的。验得出的结论是肯定的。与常规方法相比，与常规方法相比，NIPPV可以减少急性低氧性可以减少急性低氧性呼吸衰竭患者的有创通气次数。与有创通气相呼吸衰竭患者的有创通气次数。与有创通气相比比NIPPV同样可改善患者氧合，并减少与机械同样可改善患者氧合，并减少与机械通气相关的并发症的发生通气相关的并发症的发生。值得注意的是，值得注意的是，一项在急诊室进行的随机对照一项在急诊室进行的随机对照试验发现，试验发现，NIPPV组低氧性呼吸衰竭患者有创组低氧性呼吸衰竭患者有创通气次数并没有减少，死亡率反而有上升的趋通气次数并没有减少，死亡率反而有上升的趋势。势。其原因可能是延误了插管时机导致死亡率其原因可能是延误了插管时机导致死亡率上升。上升。因此因此NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭的效果在治疗急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情况下可能会有差别。不同情况下可能会有差别。重症支气管哮喘急性发作和急性低氧性呼吸衰重症支气管哮喘急性发作和急性低氧性呼吸衰竭的临床特点是发生、发展快，但若给予及时竭的临床特点是发生、发展快，但若给予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这种情况下，种情况下，不应拘泥于从无创至有创通气的治不应拘泥于从无创至有创通气的治疗顺序疗顺序，而应根据具体病情和本单位的经验选，而应根据具体病情和本单位的经验选择治疗方式。择治疗方式。急 性 心 源 性 肺 水 肿 患 者 对 持 续 气 道 正 压急 性 心 源 性 肺 水 肿 患 者 对 持 续 气 道 正 压（CPAP）通气有良好反应，氧合得到改善。）通气有良好反应，氧合得到改善。目前尚缺乏目前尚缺乏NIPPV治疗治疗限制性肺病引起的急性限制性肺病引起的急性呼吸衰竭呼吸衰竭的经验。的经验。NIPPV在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征归纳如下（表归纳如下（表2）。）。表表2 NIPPV在急性呼衰应用中在急性呼衰应用中的病理生理学指征的病理生理学指征1、急性呼吸窘迫的症状和体征、急性呼吸窘迫的症状和体征 2、气体交换异常、气体交换异常 a.中中-重度呼吸困难或呼吸困难重度呼吸困难或呼吸困难 a.PaCO245mmHg，程度较平时严重程度较平时严重 pH 24次次/分，分，b.PaO2/FiO2 200 使用辅助呼吸肌，使用辅助呼吸肌，出现矛盾呼吸出现矛盾呼吸 3、无、无NIPPV的禁忌症的禁忌症 研究发现，研究发现，NIPPV治疗成功的急性呼吸衰竭治疗成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特点患者具有某些生理和病理生理上的共同特点（表（表3）。）。这些特点有助于我们预测这些特点有助于我们预测NPPV的疗效，并的疗效，并更好地掌握无创更好地掌握无创-有创通气的切换点。有创通气的切换点。表表3 以以NPPV治疗成功的急性呼衰患者的临床特点治疗成功的急性呼衰患者的临床特点 年龄较小年龄较小 病情较轻病情较轻*能配合治疗，神志较清能配合治疗，神志较清 自主呼吸能与呼吸机配合自主呼吸能与呼吸机配合 面罩漏气少，牙齿完整面罩漏气少，牙齿完整 不十分严重的不十分严重的CO2潴留（潴留（45mmHgPaCO292mmHg）不十分严重的酸中毒（不十分严重的酸中毒（7.10pH 45mmHg或或 夜间夜间 SaO2 90%并持续并持续5分钟以上分钟以上 表表6 稳定期稳定期COPD患者长期应用患者长期应用NPPV的指征的指征1、症状、症状 和和 有疲劳、嗜睡、呼吸困难等有疲劳、嗜睡、呼吸困难等 3、其他治疗效果不佳、其他治疗效果不佳 和和 足量支气管扩张剂和足量支气管扩张剂和/或激素或激素2、气体交换障碍、气体交换障碍 氧疗氧疗 PaCO2 55mmHg或或 4、合并中重度合并中重度OSA而而CPAP效效 50mmHg PaCO2 54mmHg 果不佳果不佳 2 个月后个月后对对NIPPV疗效进行疗效进行5、伴、伴SaO210%再评价再评价 若患者依从性良好（通气若患者依从性良好（通气 时间时间 4h/天天 并取得满意疗效）并取得满意疗效）则继续则继续NIPPV 三、三、NIPPV的禁忌证的禁忌证传统上认为的对有创通气为数不多的禁忌证传统上认为的对有创通气为数不多的禁忌证（肺大泡和肺囊肿、气胸和纵隔气肿、气管食（肺大泡和肺囊肿、气胸和纵隔气肿、气管食管瘘、咯血）均为相对禁忌证，而与此形成鲜管瘘、咯血）均为相对禁忌证，而与此形成鲜明对比的是，明对比的是，NIPPV的禁忌证不仅较多，而且的禁忌证不仅较多，而且更为绝对。更为绝对。严重的脏器功能衰竭严重的脏器功能衰竭，不适应口不适应口-鼻面罩鼻面罩，气气道分泌物过多道分泌物过多及及排痰不利排痰不利是限制是限制NIPPV应用的应用的主要问题（表主要问题（表7）。）。NIPPVNIPPV禁忌症禁忌症 心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止 其他重要器官功能衰竭其他重要器官功能衰竭严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常血流动力学不稳定或严重心律失常 面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形 近期食道、鼻咽部或胃部手术近期食道、鼻咽部或胃部手术 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力 有高度误吸危险有高度误吸危险NIPPVNIPPV有效指标有效指标 早期应用早期应用 医护人员训练有素医护人员训练有素 应用应用 30min30min2h2h后后 PaCOPaCO2 2改善改善 呼吸频率降低呼吸频率降低 潮气量增加潮气量增加 病人感到舒适病人感到舒适Respiratory Care 1997;42:364-367NIPPVNIPPV无效指标无效指标 脑病或烦躁进行性加重脑病或烦躁进行性加重 气道分泌物不能排出气道分泌物不能排出 不能接受连接方式不能接受连接方式 进行性低氧进行性低氧 进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症 Respiratory Care 1997;42:364-367Respiratory Care 1997;42:364-3671818例例COPDCOPD急性加重期呼吸衰竭病人急性加重期呼吸衰竭病人 一般情况：一般情况：平均年龄平均年龄68.268.2岁岁平均应用平均应用NPPV 7NPPV 7天，天，IPAP/EPAP(10IPAP/EPAP(1020/420/46 6 cmHcmH2 2O)O)平均应用平均应用52.452.4小时小时 结果结果1515例病人治疗成功例病人治疗成功(成功率成功率83.3%)83.3%)，3 3例失败，行气管插管例失败，行气管插管1818例病人全部存活例病人全部存活81.4881.4864.164.166.9266.9281.7981.790 0101020203030404050506060707080809090100100pre-NIVpre-NIVpost-NIVpost-NIVPaCO2PaO27.327.327.397.397.27.27.257.257.37.37.357.357.47.47.457.45pHpHper-NIVper-NIVpost-NIVpost-NIV 不需要建立有创人工气道是不需要建立有创人工气道是NPPV与有创与有创通气的主要区别。通气的主要区别。NPPV的优点与不足均与此有关。的优点与不足均与此有关。因为无需插管，因为无需插管，NIPPV较有创通气较有创通气更易更易为患者耐受为患者耐受，呼吸机相关肺炎等，呼吸机相关肺炎等与机械通气与机械通气有关的严重并发症有关的严重并发症也随之也随之减少减少。NIPPV的的缺点缺点 由于无创呼吸机与病人之间没有牢固的气道由于无创呼吸机与病人之间没有牢固的气道相连接，故无法对危重患者提供有效的呼吸支相连接，故无法对危重患者提供有效的呼吸支持。并且会因口持。并且会因口-鼻面罩漏气的问题而影响通气鼻面罩漏气的问题而影响通气效果。效果。NIPPV的价值的价值 使使部分呼吸衰竭患者免于气管插管，从而避部分呼吸衰竭患者免于气管插管，从而避免因建立人工气道和行有创通气所带来的诸多免因建立人工气道和行有创通气所带来的诸多并发症。并发症。