腹部损伤PPT课件

第三十四章第三十四章 腹腹 部部 损损 伤伤 概概 念念 损伤：损伤：机械性致伤因子所造成的组织连机械性致伤因子所造成的组织连 续性破坏和功能障碍。续性破坏和功能障碍。开放性损伤及闭合性损伤：开放性损伤及闭合性损伤：皮肤是皮肤是 否破损。否破损。穿透性及非穿透性：穿透性及非穿透性：腹膜是否破损。腹膜是否破损。盲管伤及贯通伤：盲管伤及贯通伤：是否有出口。是否有出口。病病 因因 开放性损伤开放性损伤-刀刺、枪弹、弹片等。刀刺、枪弹、弹片等。闭合性损伤闭合性损伤-坠落、碰撞、冲击、挤坠落、碰撞、冲击、挤 压、拳打脚踢等钝性暴力压、拳打脚踢等钝性暴力 所致。所致。常见受损内脏常见受损内脏是脾、肾、肝、胃、结肠是脾、肾、肝、胃、结肠 等。等。内脏是否受损伤内脏是否受损伤与暴力的强度、解剖特与暴力的强度、解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。在因素的影响。临临 床床 表表 现现 单纯腹壁损伤：单纯腹壁损伤：局限性腹壁局限性腹壁 肿、痛和压痛，皮下瘀斑。肿、痛和压痛，皮下瘀斑。腹内实质性脏器腹内实质性脏器-出血、出血、休克。休克。空腔脏器空腔脏器-腹膜炎及恶心、腹膜炎及恶心、呕吐。呕吐。诊诊 断断 -有无腹内脏器损伤？有无腹内脏器损伤？1.1.早期出现休克征象者（尤其是早期出现休克征象者（尤其是 出血性休克）出血性休克）。2.2.有持续性甚至进行性腹部剧痛有持续性甚至进行性腹部剧痛 伴恶心、呕吐等消化道症状者伴恶心、呕吐等消化道症状者3.3.有明显腹膜刺激征者。有明显腹膜刺激征者。诊诊 断断 -有无腹内脏器损伤？有无腹内脏器损伤？4.4.有气腹表现者有气腹表现者。5.5.腹部出现移动性浊音者腹部出现移动性浊音者。6.6.有便血、呕血或尿血者有便血、呕血或尿血者。7.7.直肠指检发现前壁有压痛直肠指检发现前壁有压痛 或波动感，或指套染血者。或波动感，或指套染血者。诊诊 断断 -确定脏器损伤的种类确定脏器损伤的种类1.1.有恶心、呕吐、便血、气腹者有恶心、呕吐、便血、气腹者 多为胃肠道损伤，再结合暴力多为胃肠道损伤，再结合暴力 打击部位、腹膜刺激征最明显打击部位、腹膜刺激征最明显 的部位和程度。的部位和程度。2.2.有排尿困难、血尿、外阴或会有排尿困难、血尿、外阴或会 阴部牵涉痛者，提示系泌尿系阴部牵涉痛者，提示系泌尿系 脏器损伤。脏器损伤。诊诊 断断 -确定脏器损伤的种类确定脏器损伤的种类3.3.有膈面腹膜刺激表现（同有膈面腹膜刺激表现（同 侧肩部牵涉痛）者，提示侧肩部牵涉痛）者，提示 上腹脏器损伤，其中尤以上腹脏器损伤，其中尤以 肝和脾的破裂为多见。肝和脾的破裂为多见。4.4.有下位肋骨骨折者，提示有下位肋骨骨折者，提示 有肝脏或脾脏破裂的可能。有肝脏或脾脏破裂的可能。诊断应注意事项！诊断应注意事项！1.1.穿透伤的入口或出口可不在一穿透伤的入口或出口可不在一 个平面。个平面。2.2.有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜 ，并不排除内脏损伤的可能。，并不排除内脏损伤的可能。3.3.伤口大小与伤情严重程度不一伤口大小与伤情严重程度不一 定成正比。定成正比。诊断应注意事项！诊断应注意事项！4.4.是否有多发性损伤：是否有多发性损伤：腹内某一脏器有多处破裂。腹内某一脏器有多处破裂。腹内有一个以上脏器受到损伤。腹内有一个以上脏器受到损伤。除腹部损伤外，尚有腹部以外的除腹部损伤外，尚有腹部以外的 合并损伤。合并损伤。腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。诊断遇有困难怎么办？诊断遇有困难怎么办？1.1.进行其它辅助检查进行其它辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 X X线检查线检查 B B型超声检查型超声检查诊断遇有困难怎么办？诊断遇有困难怎么办？2.2.严密观察：严密观察：脉率、呼吸和血压。脉率、呼吸和血压。腹部体征。腹部体征。红细胞数、血红蛋白和红细胞红细胞数、血红蛋白和红细胞 压积，白细胞数。压积，白细胞数。必要时可重复进行诊断性腹腔必要时可重复进行诊断性腹腔 穿刺术或灌洗术。穿刺术或灌洗术。观察期间注意事项观察期间注意事项1.1.不随便搬动伤者。不随便搬动伤者。2.2.不注射止痛剂。不注射止痛剂。3.3.不给饮食和饮水。不给饮食和饮水。1.1.上氧。上氧。2.2.积极补充血容量。积极补充血容量。3.3.注射广谱抗生素。注射广谱抗生素。4.4.胃肠减压。胃肠减压。剖剖 腹腹 探探 查！查！1.1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重腹痛和腹膜刺激征有进行性加重 或范围扩大者。或范围扩大者。2.2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现肠蠕动音逐渐减少、消失或出现 明显腹胀者。明显腹胀者。3.3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞烦躁、脉率增快或体温及白细胞 计数逐渐上升者。计数逐渐上升者。剖剖 腹腹 探探 查！查！4.4.膈下有游离气体表现者。膈下有游离气体表现者。5.5.红细胞计数进行性下降者。红细胞计数进行性下降者。6.6.血压由稳定转为不稳定甚至血压由稳定转为不稳定甚至 下降者。下降者。剖剖 腹腹 探探 查！查！7.7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血腹腔穿刺吸出气体、不凝血 液、胆汁或胃肠内容物者。液、胆汁或胃肠内容物者。8.8.胃肠出血者。胃肠出血者。9.9.积极救治休克而情况不见好积极救治休克而情况不见好 转或继续恶化者。转或继续恶化者。治治 疗疗 原原 则则已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备，的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。力争早期手术。如腹部以外另有伴发损伤，应全面如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。胁最大的损伤。内脏损伤的手术治疗应在适当麻醉内脏损伤的手术治疗应在适当麻醉下根据受伤脏器的位置选用就近切下根据受伤脏器的位置选用就近切口进腹口进腹第一节第一节 常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理脾破裂脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾破裂有中央型破裂（破在脾脏深部）、被膜下破裂（破脾脏深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。裂（破损累及被膜）等三种。脾破裂一经诊断，原则上应脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。紧急手术处理。手手 术术 处处 理理 原原 则。则。1.脾切除脾切除2.脾修补脾修补3.脾移植脾移植肝肝 破破 裂裂肝破裂与脾破裂极为相似肝破裂与脾破裂极为相似 ；但因肝破裂后可能有胆；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者膜刺激征常较脾破裂病者 更为明显。更为明显。肝肝 破破 裂裂肝破裂手术治疗的基本肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。必要建立通畅的引流。必要时 肝 动 脉 结 扎。时 肝 动 脉 结 扎。胰胰 腺腺 损损 伤伤胰腺闭合性损伤常系上腹部强胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺破损或断裂力挤压所致。胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而后，胰液可积聚于网膜囊内而形 成 胰 腺 假 性 囊 肿。形 成 胰 腺 假 性 囊 肿。胰胰 腺腺 损损 伤伤诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可确定其诊断。含量升高可确定其诊断。胰腺严重挫裂伤或断裂者，胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。围不大者可能漏诊。胰胰 腺腺 损损 伤伤胰体部分破裂而主胰管未断胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修者，可用丝线作褥式缝合修补。体尾部断裂者，则切除。补。体尾部断裂者，则切除。胰胰 腺腺 损损 伤伤胰腺头部断裂时，除结扎头胰腺头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合腺体断侧主胰管断端和缝合腺体断端外，为了保全胰腺功能，端外，为了保全胰腺功能，尾侧断端可与空肠进行尾侧断端可与空肠进行Roux-Roux-en-Yen-Y式吻合。式吻合。各类胰腺手术之后，腹内均各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物。应留置引流物。十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤多见于十二指肠二、三部。损伤多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机显，一般不致耽误手术时机十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤损伤如发生在腹膜后部分，损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹组织内扩散而引起严重的腹膜后感染。膜后感染。十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤可能有十二指肠腹膜后部分损伤：可能有十二指肠腹膜后部分损伤：1.右上腹或腰部持续性疼痛和压痛，右上腹或腰部持续性疼痛和压痛，伴有右肩部及右睾丸的放射痛。伴有右肩部及右睾丸的放射痛。2.腹部体征不明显，但全身情况不断腹部体征不明显，但全身情况不断 恶化。恶化。3.血性呕吐物、血淀粉酶升高、血性呕吐物、血淀粉酶升高、X线线及及CT表现异常和直肠指检异常等。表现异常和直肠指检异常等。十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤手术探查时如发现十二指肠附手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿、组织被胆汁近腹膜后有血肿、组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应强烈怀疑十二指肠腹发音，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。膜后破裂的可能。十十 二二 指指 肠肠 损损 伤伤 处理：处理：1.修补修补 2.吻合吻合 3.十二指肠憩室化十二指肠憩室化 4.胰十二指肠切除胰十二指肠切除 5.浆膜下血肿清除浆膜下血肿清除 小小 肠肠 破破 裂裂1.受伤的机会比较多。受伤的机会比较多。2.早期即产生明显的腹早期即产生明显的腹 膜炎，但可能无弥漫膜炎，但可能无弥漫 性腹膜炎。性腹膜炎。3.少数病人有气腹。少数病人有气腹。治治 疗疗 原原 则则手术治疗手术治疗手术方式手术方式 简单修补（间断横向缝合）简单修补（间断横向缝合）部分小肠切除吻合。部分小肠切除吻合。治治 疗疗 原原 则则 部分小肠切除指征：部分小肠切除指征：裂口较大或裂口处组织裂口较大或裂口处组织 挫伤严重者。挫伤严重者。多处破裂者。多处破裂者。肠管大部分或完全断裂者肠管大部分或完全断裂者 肠系膜损伤影响肠壁血液肠系膜损伤影响肠壁血液 循环者。循环者。结结 肠肠 破破 裂裂腹膜炎较晚，但较严重。腹膜炎较晚，但较严重。受伤后容易漏诊。受伤后容易漏诊。常致严重的腹膜后感染。常致严重的腹膜后感染。治治 疗疗 原原 则则 少病人行一期修补或一期切除少病人行一期修补或一期切除吻合。吻合。近侧进行造口术，肛管扩张。近侧进行造口术，肛管扩张。大部分病人采用肠造口术或大部分病人采用肠造口术或 肠外置。肠外置。34周后再关闭瘘口周后再关闭瘘口 直直 肠肠 损损 伤伤 直肠上段损伤的临床表现与结肠直肠上段损伤的临床表现与结肠破裂是基本相同。破裂是基本相同。直肠上段不表现为腹膜炎，仅严直肠上段不表现为腹膜炎，仅严重的直肠周围感染。重的直肠周围感染。直肠指检可发现直肠有出血，有直肠指检可发现直肠有出血，有时还可摸到直肠破裂口。时还可摸到直肠破裂口。治治 疗疗 原原 则则 直肠上段破裂应剖腹进行修补。直肠上段破裂应剖腹进行修补。下段直肠破裂时，应充分引流下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。直肠周围间隙以防感染扩散。均应行同时施行乙状结肠双筒均应行同时施行乙状结肠双筒造口造口23 月。月。腹腹 膜膜 后后 血血 肿肿原原 因因 外伤致腹膜后脏器（胰、肾、外伤致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。伤引起。临临 床床 表表 现现 内出血征象、腰背痛、肠麻痹。内出血征象、腰背痛、肠麻痹。里急后重感、直肠指诊触及骶前里急后重感、直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。区有伴波动感的隆起。腹腔穿刺或灌洗有助诊断价值。腹腔穿刺或灌洗有助诊断价值。腰胁部瘀斑（腰胁部瘀斑（Grey Turner征）。征）。治治 疗疗 原原 则则 防治休克防治休克 抗感染抗感染（腹膜感染是最重要的（腹膜感染是最重要的 并发症，死亡率很高）。并发症，死亡率很高）。多数需行剖腹探查多数需行剖腹探查（处理受（处理受 损血管（结扎、修补血损血管（结扎、修补血 管、填塞）或脏器。管、填塞）或脏器。切切 开开 后后 腹腹 膜？膜？切开后腹膜切开后腹膜 1.腹膜后血管损伤腹膜后血管损伤 2.腹膜后脏器损伤腹膜后脏器损伤 不能切开后腹膜不能切开后腹膜 1.盆腔静脉丛盆腔静脉丛 2.没有大血管和腹膜后脏器损伤没有大血管和腹膜后脏器损伤谢谢 谢！谢！