白血病PPT课件

白 血 病 leukemia白血病定义白血病定义 白血病是造血系统的一种恶性疾病。其特征为一种或几种血细胞成分的自发性、进行性异常增殖，具有质和量改变的异常白细胞（白血病细胞）在骨髓和其他器官广泛浸润，导致正常血细胞进行性减少，临床以贫血、出血、发热、白血病细胞浸润为主要表现 发病情况发病情况n发病率：2.76/10万n死亡率：第6位（男），第8位（女），在儿童和35岁以下成年人中居第1位n男:女：1.81:1n急性白血病（AL）:慢性白血病（CL）：5.5:1白血病病因白血病病因病因不清病毒，电离辐射，化学物质及药物、遗传因素、免疫缺陷等与发病关系的近代概念白血病发病机理白血病发病机理1.病毒感染(Friend病毒，逆转录病毒等)致成白血 病前期的分子基础2.前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基因的 转录加强，转录因子活化可引起特异基因异常表 达，在增殖过程中有基因点突变的发生，均为致 白血病的关键步骤3.抑癌基因失活4.染色体易位，部分缺失或完全丢失5.在肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使肿瘤细胞增殖加强，但对细胞信息传导的分子变化所知甚少，有待继续研究白血病发病机理白血病发病机理白血病分类白血病分类急性白血病(Acute leukemia，AL):起病比较急，自然病程少于6个月，骨髓中原始细胞在30以上慢性白血病(Chronic leukemia，CL):病情发展缓慢，自然病程数年根据白血病细胞成熟程度和自然病程急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(Acute lymphocytic leukemia(Acute lymphocytic leukemia，ALLALL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(acute non(acute nonlymphocytic leukemialymphocytic leukemia，ANLLANLL)根据细胞形态学可分为根据细胞形态学可分为白血病分类白血病分类白血病分类白血病分类根据细胞形态学可分为根据细胞形态学可分为慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(Chronic myeloid leukemia(Chronic myeloid leukemia，CMLCML)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia(Chronic lymphocytic leukemia，CLLCLL)急性白血病急性白血病n急性白血病(AL):造血干细胞的克隆性恶性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞和幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并 广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血，表现贫血、出血、感染和浸润等征象急性白血病分类急性白血病分类FABFAB分类分类 从治疗方法和预后出发，急性白血病从治疗方法和预后出发，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋）可分为急性淋巴细胞白血病（急淋）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋）急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)(ANLL)急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病(ALL)(ALL)FABFAB分型：分型：n L1:L1:以小细胞为主以小细胞为主n L2:L2:以大细胞为主，以大细胞为主，大小不均大小不均n L3L3：以大细胞为主，大小一致：以大细胞为主，大小一致M5M1M2M3M4M6M7急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)的亚型的亚型L1L2L3急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病(ALL)n感染n贫血n出血n组织浸润和各种表现急性白血病临床表现急性白血病临床表现症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄及增生速度和程度发发 热热 和和 感感 染染n发热和感染：50%以发热起病，T38.5Cn易感染的机制：n中性粒细胞数量和功能缺陷n免疫缺陷：化疗及皮质激素、免疫球蛋白下降n皮肤粘膜屏障破坏n院内感染n感染部位：n咽喉炎、口腔炎、肺炎、肛周感染n常见菌为：n细菌：肺炎克雷白、绿脓、大肠杆菌、金葡n真菌：念珠菌、隐球菌n病毒：带状疱疹发发 热热 和和 感感 染染出出 血血n约1/3患者以出血起病n机制：n血管壁损伤：白血病细胞浸润，感染内毒素及大量化疗。当WBC异常增多-小血管淤滞出血n血小板数量下降n凝血功能障碍：DICM3;原发型纤溶亢进n肝素样抗凝物质增多 n皮肤粘膜出血：出血点、瘀点、瘀斑n内脏出血：血尿、黑便、颅内出血nAL死于出血的占62%，大多数为颅内出血出出 血血贫贫 血血n2/3在确诊时有中度贫血n机理：n白血病克隆增殖多能干细胞、红系组细胞下降n急、慢性失血n其他：抗代谢药MTX、Ara-c影响DNA代谢，导致巨幼贫浸浸 润润 症症 状状淋巴结淋巴结n肝脾淋巴结长大：多见于ALL，且显著nALL：50%以上有浅表或纵隔淋巴结长大nANLL:M4、M5发生淋巴结长大多见n症状：腹胀、乏力、消瘦、食欲下降浸浸 润润 症症 状状-骨骨 骼骼 n白血病大量增殖-骨内压力增加，浸润破坏骨质及骨髓骨痛n胸骨压痛具有诊断意义n其他部位骨痛及四肢关节痛以ALL多见n骨膜局部形成绿色瘤n溶骨性粒细胞肉瘤形成眼眼n以珠网膜及硬脑膜浸润最常见n蛛网膜硬脑膜脑实质脉络膜颅神经n可发生在疾病活动期或缓解期，以ALL多见浸浸 润润 症症 状状-CNS浸浸 润润 症症 状状-CNSn症状：n颅内压增高-头痛、呕吐、视乳头水肿n脑血管意外：尤其当WBC高时n绿色瘤压迫引起脊髓压迫症n诊断：CSF压力、WBC、蛋白、有白血病细胞浸浸 润润 症症 状状-其他其他n口腔及皮肤:多见于M4、M5 齿龈增生，白血病n皮疹、结节、斑块、溃疡n性腺：以ALL多见，成为髓外复发的第二部位n睾丸白血病较多见，卵巢白血病少见n其他：心肺浸润、胃肠道、泌尿系统白血病牙龈浸润及皮肤浸润白血病牙龈浸润及皮肤浸润急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查()血象1血红蛋白和红细胞诊断AL时，绝大部分患者均有贫血（正细胞性），多为中度重度。2血小板计数 早期可接近正常，确诊时大多数患者100109L急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查()血象3白细胞异常：数及质异常l多数WBC增多，分类有原始幼稚细胞l少数WBC正常或减少，无原始幼稚细胞l约5患者可100l09/L称为高白细胞白血病急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查(二)骨髓检查确诊白血病的依据n大多数增生程度，少数增生（低增生性白血病）n白血病原始细胞大量增殖NEC30%，n红系，巨核细胞 nAuer Rods：见于ANLL急性白血病骨髓增生极度活跃急性白血病骨髓增生极度活跃 均匀一致的白血病细胞均匀一致的白血病细胞急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病早幼早幼中幼中幼急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查（三）细（三）细 胞胞 化化 学学髓过氧化物酶染色阳性髓过氧化物酶染色阳性 POX(+)POX(+)急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查n系来源标志：nB-淋巴细胞：CD10、CD19、CD22、CD79nT-淋巴细胞：CD7、cCD3、TdTn急非淋：CD13、CD33、MPOn非特异性标志：CD34、HLA-DR（四）免疫学检查急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查nT(15,17)PML/RAR-M3nT(8;21)AML-ETO-M2nT(8.14)-ALL(B cell)nInv.16-M4eo M2nT(9,22)CML ALL（五）染色体检查急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查(六)血清尿酸增高(七)高白细胞患者可发生假性高钾血症、假性低血糖和低氧血症主要是因大量原始细胞崩解或物质消耗增多所致诊断依据：跟据血象及骨髓象特点作出诊断。起病急骤，有贫血、发热、出血和其他部位的浸润症状，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛者应考虑本病；外周血有大量白血病细胞；骨髓象原始细胞30，即可确诊急淋、急粒、急单的鉴定：细胞化学染色及免疫学检查、染色体和基因改变等的价值急性白血病诊断急性白血病鉴别诊断nMDS：原始细胞20%n类白血病反应：基本病因+BM+AKPn巨幼贫：原始细胞不多、PAS（-）nAA、ITP：BMn口腔炎症急性白血病治疗急性白血病治疗n支持治疗n化 疗n髓外白血病防治n骨髓移植急性白血病治疗急性白血病治疗-支持治疗支持治疗1.保护性隔离2.发热患者应查找原因并予广谱抗生素3.严重贫血给予浓缩红细胞输注；出血严重，血小板20109/L可输血小板浓缩液4.发生DIC时，除病因治疗外，予以新鲜血浆、血小板输注并用小剂量肝素5.严重粒细胞缺乏时，可予GCSF或GMCSF300gd皮下注射；无此条件者可连续输注浓缩粒细胞。注意防止真菌、细菌感染6.防止高尿酸血症，别嘌呤醇0.1每日3次：碳酸氢钠1g每日四次；增加液体入量急性白血病治疗急性白血病治疗-支持治疗支持治疗急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗原则：联合、早期足量、间歇、髓外防治、个体化、分阶段联合:作用于不同细胞周期的药物 毒性不同 相互增强杀伤力的药物 较有选择性的药物早期足量n早期一般状态好，耐受性好n没有血液制品的致敏n长期存活率取决于化疗强度n耐药细胞少分阶段：n诱导缓解n缓解后治疗急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗间歇：n正常细胞周期2-3天，白血病细胞周期4-6天n使G0期细胞进入增殖周期髓外白血病：n药物不易过BBB，成为复发的根源n个体化n类型不同方案不同n状态不同，剂量不同急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗缓解标准：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓(NR）CR：n症状体征消失；nHb100g/L or 90g/L,BPC100X109/L,N1.5 X109/L,无白血病细胞。nBM：原始幼稚细胞5%诱诱 导导 缓缓 解解急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗1ANLL诱导缓解方案DA方案：DNR(柔红霉素)40mgm2 静脉滴注 第13日；Ara-c 100150mgm2 静脉滴注 第17日，间隔714d，开始第二疗程。CR率85%M3：维甲酸，亚砷酸，CR率85%2 ALL诱导缓解治疗 常用的方案如下：VDLP VCR 2mg 静脉滴注 第1，8，15，22日；DNR 3040mgm2 静脉滴注 第13日；Lasp(左旋门冬酰胺酶)5000Um2第1528日。Pred 4060mg/日，第128日；CR率:儿童80%-90%成人75%急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗完全缓解后即可开始强化巩固和维持治疗(1)应用原方案或原方案加大剂量(2)无交叉耐药方案轮换应用(3)AraC 0.5g3g/日 急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗3 ANLL缓解后治疗一般治疗2-3年，后停药随访nCR后早期强化巩固，需维持治疗3-4年。n方案不定:DVLP EA MTX DVLP EA MTXn口服药物6-MP、MTX维持 急性白血病治疗急性白血病治疗-化化 疗疗4ALL缓解后治疗nCNS-LnALL达CR腰穿CSFl正常-预防CNS-L 2年；l不正常-治疗至正常，再预防CNS-L 2年nANLL：M4、M5防治。MTX+Dex.鞘内注射，6-8w一次；颅脑照射24003000cGyn睾丸白血病：放疗急性白血病治疗急性白血病治疗-髓外白血病防治髓外白血病防治急性白血病治疗急性白血病治疗 异基因造血干细胞移植或自体外周血干细胞移植 患者经诱导缓解、巩固治疗获第一次CR，如年龄50岁，无肝肾功能损害，有相合的骨髓供者，可行alloHSCT，如无合适供者亦可行APBSCT治疗急性白血病预后慢性粒细胞白血病（CML）多见慢性白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia,CML）是累及造血干细胞的恶性骨髓增殖病。绝大多数患者具有Ph染色体，约占90%以上，少数患者为阴性。临床特征为血中粒细胞明显增多，并出现不同阶段的幼稚粒细胞，脾大。临床过程分为慢性期、加速期及急变期。Ph阴性患者病程短、预后差。慢性粒细胞白血病临床表现n早期可出现的自觉症状：以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现 n脾肿大：为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛n其他少见之表现：骨质破坏；中枢神经系统受累；门脉高压症；白细胞淤滞；骨髓纤维化；嗜碱粒细胞增多和高组织胺血症慢性粒细胞白血病诊断慢性粒细胞白血病诊断(一)患者外周血白细胞50109L，可见幼粒、幼红细胞，脾大。(二)骨髓检查示粒系明显增生，嗜酸、嗜碱粒细 胞增多；NAP降低或阴性；染色体呈Ph(阳性)；(三)bcrabl基因重排(阳性)或bcrabl mRNA阳性。三条中具备两条即可诊断慢性粒细胞白血病治疗治疗(一)预防高尿酸血症及其并发症；水化，碱化尿液(二)化学治疗1 马利兰(Myleran)48mg日，当白细胞降到20109L时停药或用2mg/12日维持 2 羟基脲(Hydroxyurea,HU)1g每日3次，WBC 20109L，减至每日1g，WBC5109/L停药。两者首选HU，因其毒性低且中位存活期较长 慢性粒细胞白血病3联合化疗 DOAP方案不仅可获血液学缓解，还可获得细胞遗传学反应，即Ph(阳性)细胞减少；唯应注意骨髓抑制，且Ph(阳性)细胞减少持续时间短暂 间歇1421d后可开始第二疗程，Ph(阳性)细胞较治前减少后，可换用IFNa维持治疗3MU5MUm2每日1次或每周3次，皮下注射联合化疗联合化疗nDOAP方案（环磷酰胺 400mg/m2/日；长春新碱 1.4mg/m2；阿糖胞苷 100150mg/m2/日；强的松 25mg/m2/日）nEAT（足叶乙甙 75mg/m2/日；阿糖胞苷 100150mg/m2/日；硫鸟嘌呤 100mg/m2/日）慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(三)干扰素治疗 IFN:3MU5MUm2，皮下注射，每日1次，可减少部分患者的Ph(阳性)细胞，延长存活期，约3040患者出现细胞遗传学反应（四）伊马替尼：用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或-干扰素治疗失败后的慢性期患者，600 mg/d；不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）患者，400 mg/d，qd，po慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(五)骨髓移植 50岁以下患者，获得完全性血液学缓解后，如有合适的供者，可行异基因骨髓移植(六)高白细胞致中枢神经系统症状如木僵状态，或ARDS的呼吸困难、青紫等症状，经白细胞单采术+HU治疗，可迅速缓解(一一)简述题简述题1.1.简述急性白血病的骨髓象特点。简述急性白血病的骨髓象特点。2.2.简述急性白血病完全缓解的指标。简述急性白血病完全缓解的指标。3.3.简述慢粒白血病急性变期的实验室特点。简述慢粒白血病急性变期的实验室特点。4.4.简述慢性粒细胞白血病骨髓象特点。简述慢性粒细胞白血病骨髓象特点。白血病问答题问答题（二）论述题（二）论述题1.1.试述急淋、急粒、急单三种急性白血病试述急淋、急粒、急单三种急性白血病 的细胞化学鉴别特点。的细胞化学鉴别特点。2.2.试述慢性粒细胞白血病的化学治疗。试述慢性粒细胞白血病的化学治疗。3.3.试述急淋白血病的化学治疗。试述急淋白血病的化学治疗。白血病思考题白血病思考题白血病思考题白血病思考题（三）（三）名词解释名词解释1.1.白血病白血病(leukemia)(leukemia)2.2.急性白血病急性白血病(acute leukemia)(acute leukemia)3.3.绿色瘤绿色瘤(chloroma)(chloroma)4.4.中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNS-LCNS-L）