一例SAH的护理查房

患者，女，78岁，歙县人，因“突发头痛伴恶心呕吐半小时”于10. 7 16:40入住内科，急 查CT示蛛网膜下腔出血，因病情危重、随时存在生命危险而由平车急转我科行监护治疗。 入科查体：T : 36.00C P : 72次/分R : 22次/分BP : 208/98mmHg，神志模糊，双瞳等 大等圆，直径约5.0mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音，肌力检 查不配合，肌张力减低，病理反射未引出。GSC评5分。入科后立即予心电监护、经口气 管插管，吸氧，因患者烦躁，遵医嘱予以力月西间断镇痛镇静。入科诊断为蛛网膜下腔出血， 高血压病3级（极高危组）18 :00左侧瞳孔直径约3.0mm，对光灵敏，右侧直径约5.0mm， 对光消失。10.8 10 : 30进行深静脉置管，10.9 9 : 00遵医瞩予以能全素鼻饲10.11复查CT示部分脑沟积血吸收好转10.12患者出血腹泻，为黄色稀水便，遵医嘱予以思密达及乳酸菌素片鼻饲10.14患者可唤醒，并能简单回答问题，易入睡，遵医嘱拔除口插管，予以面罩给氧10.16复查头颅CT:部分脑沟内积血可见吸收好转。患者诉头痛不能忍受，遵医嘱予以双 氯酚酸钠栓50mg q8h纳肛10.19患者出现高热，遵医嘱予以冰块物理降温及消炎痛栓纳肛10.20 09 : 30患者神志清楚，精神萎靡，诉时有头痛，床边监护显示生命体征平稳，家属 要求出院，遵医嘱予以办理。蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引 起的一种临床综合症，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血 管破裂血液流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。1. 请问引起蛛网膜下腔出血的病因有哪些？颅内动脉瘤，脑血管畸形，其他脑底异常血管网病，夹层动脉瘤，血管炎，颅内静脉血 管血栓形成，颅内肿瘤，血液病，结缔组织病，创伤性的SAH2.SAH有什么临床表现？各年龄段都有发生，以青壮年明显，突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、频发呕吐、 多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可 出现癫痫发作和精神症状。脑膜刺激征阳性最具特征性的体征，以颈项强直多见，青壮年 病人多见且明显伴有颈背部痛，老年人可多不可见，但可能会出现意识障碍，甚至昏迷，第 二天以后常有发热。部分人出血前可有劳累，情绪激动等。但也有无明显诱因或在睡眠中发 生3. 患者出现头痛的原因是什么？(1) 血液进入蛛网膜下腔，红细胞及其破坏产物刺激脑膜，引起脑膜刺激性头痛。(2) 大量红细胞进入蛛网膜下腔后，破坏并释放出含氧血红蛋自，进一步形成胆红素。红细 胞及胆红素刺激脑膜及三叉神经根脊神经后根，产生脑膜及神经根激怒性疼痛。(3) 出血在100毫升以上即可游离出大量血管活性物质和5羟色胺，引起血管性头痛。(4) 由于颅内出血产生脑水肿，颅内压增高，脑组织移位，而引起头痛。4. 既然颅内压增高可以出现头痛，那么颅内压的正常值是多少，颅内压增高的临床变现示什 么？颅内压的正常值0.7 2.0kpa70 200mmh2o颅内压增高的临床变现是头痛、呕吐、 视神经乳头水肿、意识障碍和生命体征变化血压升高，尤其是收缩压，脉压增大，脉搏缓 慢，宏大有力，呼吸深慢5.SAH致死和致残主要在于并发症，那么SAH并发症有哪些？再出血，脑血管痉挛，脑积水6. 实验室检查？头颅ct，确证SAH的首选检查方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影DSA,确诊SAH病因特别是脑动脉瘤最有价值的检查方法脑脊液：确诊SAH最具诊断价值和特征性，显示均匀血性，压力增高经颅多普勒（TCD）:作为非侵入技术可监测SAH后脑血管痉挛；7. 治疗要点？脱水降颅压、控制脑水肿、调节血压、维持水电解质和酸碱平衡、预防感染，防治再 出血、脑血管痉挛、脑积水8. 患者一入院就应用尼莫地平iv-vp,那么应用尼莫地平的原因是什么？有什么是需要特别注 意的？尼莫地平为钙通道阻滞剂，扩张脑部血管平滑肌，减轻血管痉挛，改善脑供血，此外对 记忆力及智力的恢复有一定作用。尼莫地平对光不稳定，易分解，故应避光。输注过程中应密切观察血压变化。9. 甘露醇及甘油果都是高渗性的脱水降颅压药物，那么它们各自有什么特点呢？甘露醇：最常用的降低颅内压的药物，其作用机制是提高血浆渗透压，使脑组织中的水 分迅速转移到血液中，经肾脏排出.用药后20min开始起作用2-3h作用最强，可持续4-8h. 起效快，效果强，有轻微反跳现象，大量利尿时可致低钾。甘油果糖：作用温和持久，没有反跳现象，可参加三羧酸循环，供给机体能量，对心肾无损害，不影响水电解质平衡，起效慢，作用弱10该患者鼻饲能全素示属于营养支持的一种，那么该患者的营养支持原则示什么？病人因合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持营养支持应尽早开始，营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力，只要胃肠道解剖与功能允 许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持(EN),任何原因导致胃肠道不能使用或不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养(PN，PN + EN),病人急性应激期营养支持应掌握“允 许性低热卡”原则(20 - 25Kcal/Kg *day);在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适 当的增加(30 - 35Kcal/Kg*day )11，患者病程中应用能全素鼻饲作为营养支持，那么肠内营养支持护理要点是什么？1, 保护黏膜、皮肤：每日涂拭油膏保持鼻腔润滑，造痿口周围皮肤保持清洁、干燥。2预防误吸，注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造痿 输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。测量胃内残余液量：每4小时抽吸1次胃 内残余量，如大于150ml应暂停输注。密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样 物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。3 .配制营养液营养液从低浓度开始，再根据病人胃肠道适应程度逐步递增，以避免营养 液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻。4控制液量及输注速度，一般在120-125ml/h.不超过150 ml/h.5保持营养液的适宜滴注温度：营养液的滴注温度以接近正常体温为宜，过烫可能灼 伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在输注管近端自管外加热 营养液，但需防止烫伤病人.避免营养液污染、变质：营养液应现配现用；保持调配容器的 清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时。每天更换输液皮条、 袋或瓶，定时冲洗喂养管，保持通畅。6为避免喂养管阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用 药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管， 避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔。12, 患者一入科室就行气管插管，气管插管有什么指针么？患者自主呼吸突然停止；不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者；不能 自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者 存在有上呼吸道损伤、狭 窄、阻塞、气管食管痿等影响正常通气者；急性呼吸衰竭；中枢性或周围性呼吸衰竭。12,在气管插管的护理方面有什么注意要点【症状护理】1, 根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。2, 对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺 氧时间。3, 固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1- 2cm，插管过深导致一 侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。4, 保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及 吸痰。5, 吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。6, 吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，不 能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。7. 监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5 分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压-25cmh2o.8. 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。9. 气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。【一般护理】1. 病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。2. 定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3. 保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500 - 3000ml.4. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5. 拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6. 拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸 道通畅。7. 给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安13. 般气管插管不应超过72H，那么请简述下气管插管拔管指征是什么？拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考 虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。14. 该患者入科时是呈浅昏迷状态，昏迷作为意识障碍的一种分类，那么意识障碍的临床分 类有哪些？1 ）嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有 轻度定向障碍及反应迟钝。2) 意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉 可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。3) 昏睡 患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会 躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4) 昏迷患者既不能被唤醒且对疼痛刺激也无反应，常伴有体温、脉搏、呼吸、血压等 生命体征的异常改变；深昏迷时，瞳孔对光反射、角膜反射可消失，生命体征明显异常。5) 类昏迷状态 许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开 初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主 要包括：闭锁综合征(locked-in syndrome )又称失传出状态(differenced state)、持久性植物 状态(persistent vegetative state)、无动性缄默症(non-kinetic mutism、意志缺乏症(abulia) 紧张症(catatonia)、假昏迷(pseudo coma)。一旦病人出现睡眠-觉醒周期，真正的昏迷就 不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。6) 谵妄状态(delirium state)较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正 常接触，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。谵妄 的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症 状。15. 该患者入科时GCS评5分，GCS评分是意识障碍的评分，那么GCS评分标准是什么？它是从睁眼语言运动三方面来评价的睁眼：能自行睁眼4分呼之睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言：能对答，定位准确5分能对答，定位有误4分能说话，不能对答3分仅能发音，不能说话2分不能发音1分运动：能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时，四肢回缩4分刺痛时，双上肢过度屈曲3分刺痛时，四肢过度伸展2分刺痛时，四肢松弛，无反应1分第一级是昏迷小于30min，GCS评分13-15 ；第二级昏迷30min-6h，GCS评分8-12 ；第三极 昏迷大于6h，GCS评分低于7分16. 该患者的主要护理诊断有哪些？P1疼痛头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关P2.意识障碍与蛛网膜下腔出血有关P3 .皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关？P4.恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关P5.潜在并发症 再出血、脑疝、脑积水17. 护理措施有哪些？1.一般护理：头部稍抬高15-30,以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即 使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、 如厕、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出 血的因素。2. 饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者可进食易消化高维生素饮食， 进食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高 质量、高维生素的流质食物。3 .对症护理头痛的护理.注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻 疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.保持呼吸道通畅.深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分 泌物，必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者，给予雾化吸入，使痰液湿化， 液化易于咳出。咳嗽剧烈者，给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再 出血。对有义齿者，应取出义齿.昏迷及偏瘫病人，应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的 被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全对烦躁不安等不合作的病人应加护栏， 防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。预防便秘及尿潴留便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物排尿困难者可予无菌导尿。4. 用药护理：掌握药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况， 及时报告医生处理.5. 心理护理：关心病人，耐心告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系，详细介绍各项检查 的目的、程序与注意事项，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安 静休养.出院指导：1.保持良好的生活习惯，合理饮食；保持大便通畅，养成定时排便的习惯，排便 时不要憋气；保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量.2. 保持良好心态，避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动.3. 如确诊为动脉瘤或脑血管畸形者应指导病人尽早手术，解除潜在威胁，以防复发4. 女性病人1-2年内避免妊娠和分娩。