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患者,女,78岁,歙县人,因“突发头痛伴恶心呕吐半小时”于10. 7 16:40入住内科,急 查CT示蛛网膜下腔出血,因病情危重、随时存在生命危险而由平车急转我科行监护治疗。 入科查体:T : 36.00C P : 72次/分R : 22次/分BP : 208/98mmHg,神志模糊,双瞳等 大等圆,直径约5.0mm,对光反射迟钝,双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿罗音,肌力检 查不配合,肌张力减低,病理反射未引出。GSC评5分。入科后立即予心电监护、经口气 管插管,吸氧,因患者烦躁,遵医嘱予以力月西间断镇痛镇静。入科诊断为蛛网膜下腔出血, 高血压病3级(极高危组)18 :00左侧瞳孔直径约3.0mm,对光灵敏,右侧直径约5.0mm, 对光消失。10.8 10 : 30进行深静脉置管,10.9 9 : 00遵医瞩予以能全素鼻饲10.11复查CT示部分脑沟积血吸收好转10.12患者出血腹泻,为黄色稀水便,遵医嘱予以思密达及乳酸菌素片鼻饲10.14患者可唤醒,并能简单回答问题,易入睡,遵医嘱拔除口插管,予以面罩给氧10.16复查头颅CT:部分脑沟内积血可见吸收好转。患者诉头痛不能忍受,遵医嘱予以双 氯酚酸钠栓50mg q8h纳肛10.19患者出现高热,遵医嘱予以冰块物理降温及消炎痛栓纳肛10.20 09 : 30患者神志清楚,精神萎靡,诉时有头痛,床边监护显示生命体征平稳,家属 要求出院,遵医嘱予以办理。蛛网膜下腔出血(SAH)是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂,血液流入蛛网膜下腔引 起的一种临床综合症,又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血 管破裂血液流入蛛网膜下腔者,称为继发性蛛网膜下腔出血。1. 请问引起蛛网膜下腔出血的病因有哪些?颅内动脉瘤,脑血管畸形,其他脑底异常血管网病,夹层动脉瘤,血管炎,颅内静脉血 管血栓形成,颅内肿瘤,血液病,结缔组织病,创伤性的SAH2.SAH有什么临床表现?各年龄段都有发生,以青壮年明显,突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、频发呕吐、 多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可 出现癫痫发作和精神症状。脑膜刺激征阳性最具特征性的体征,以颈项强直多见,青壮年 病人多见且明显伴有颈背部痛,老年人可多不可见,但可能会出现意识障碍,甚至昏迷,第 二天以后常有发热。部分人出血前可有劳累,情绪激动等。但也有无明显诱因或在睡眠中发 生3. 患者出现头痛的原因是什么?(1) 血液进入蛛网膜下腔,红细胞及其破坏产物刺激脑膜,引起脑膜刺激性头痛。(2) 大量红细胞进入蛛网膜下腔后,破坏并释放出含氧血红蛋自,进一步形成胆红素。红细 胞及胆红素刺激脑膜及三叉神经根脊神经后根,产生脑膜及神经根激怒性疼痛。(3) 出血在100毫升以上即可游离出大量血管活性物质和5羟色胺,引起血管性头痛。(4) 由于颅内出血产生脑水肿,颅内压增高,脑组织移位,而引起头痛。4. 既然颅内压增高可以出现头痛,那么颅内压的正常值是多少,颅内压增高的临床变现示什 么?颅内压的正常值0.7 2.0kpa70 200mmh2o颅内压增高的临床变现是头痛、呕吐、 视神经乳头水肿、意识障碍和生命体征变化血压升高,尤其是收缩压,脉压增大,脉搏缓 慢,宏大有力,呼吸深慢5.SAH致死和致残主要在于并发症,那么SAH并发症有哪些?再出血,脑血管痉挛,脑积水6. 实验室检查?头颅ct,确证SAH的首选检查方法,表现为蛛网膜下腔出现高密度影DSA,确诊SAH病因特别是脑动脉瘤最有价值的检查方法脑脊液:确诊SAH最具诊断价值和特征性,显示均匀血性,压力增高经颅多普勒(TCD):作为非侵入技术可监测SAH后脑血管痉挛;7. 治疗要点?脱水降颅压、控制脑水肿、调节血压、维持水电解质和酸碱平衡、预防感染,防治再 出血、脑血管痉挛、脑积水8. 患者一入院就应用尼莫地平iv-vp,那么应用尼莫地平的原因是什么?有什么是需要特别注 意的?尼莫地平为钙通道阻滞剂,扩张脑部血管平滑肌,减轻血管痉挛,改善脑供血,此外对 记忆力及智力的恢复有一定作用。尼莫地平对光不稳定,易分解,故应避光。输注过程中应密切观察血压变化。9. 甘露醇及甘油果都是高渗性的脱水降颅压药物,那么它们各自有什么特点呢?甘露醇:最常用的降低颅内压的药物,其作用机制是提高血浆渗透压,使脑组织中的水 分迅速转移到血液中,经肾脏排出.用药后20min开始起作用2-3h作用最强,可持续4-8h. 起效快,效果强,有轻微反跳现象,大量利尿时可致低钾。甘油果糖:作用温和持久,没有反跳现象,可参加三羧酸循环,供给机体能量,对心肾无损害,不影响水电解质平衡,起效慢,作用弱10该患者鼻饲能全素示属于营养支持的一种,那么该患者的营养支持原则示什么?病人因合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持营养支持应尽早开始,营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力,只要胃肠道解剖与功能允 许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持(EN),任何原因导致胃肠道不能使用或不足, 应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN,PN + EN),病人急性应激期营养支持应掌握“允 许性低热卡”原则(20 - 25Kcal/Kg *day);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适 当的增加(30 - 35Kcal/Kg*day )11,患者病程中应用能全素鼻饲作为营养支持,那么肠内营养支持护理要点是什么?1, 保护黏膜、皮肤:每日涂拭油膏保持鼻腔润滑,造痿口周围皮肤保持清洁、干燥。2预防误吸,注意保持鼻胃管的位置,不可上移,对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造痿 输注营养液的病人取半卧位,防止反流而误吸。测量胃内残余液量:每4小时抽吸1次胃 内残余量,如大于150ml应暂停输注。密切观察病人反应,一旦出现呛咳,咳出营养液样 物,发憋或呼吸急促,即可确定为误吸,鼓励病人咳嗽,吸出,必要时经气管镜清除吸入物。3 .配制营养液营养液从低浓度开始,再根据病人胃肠道适应程度逐步递增,以避免营养 液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻。4控制液量及输注速度,一般在120-125ml/h.不超过150 ml/h.5保持营养液的适宜滴注温度:营养液的滴注温度以接近正常体温为宜,过烫可能灼 伤胃肠道黏膜,过冷则刺激胃肠道,引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在输注管近端自管外加热 营养液,但需防止烫伤病人.避免营养液污染、变质:营养液应现配现用;保持调配容器的 清洁、无菌;悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时。每天更换输液皮条、 袋或瓶,定时冲洗喂养管,保持通畅。6为避免喂养管阻塞,于输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用 药前后,都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管, 避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔。12, 患者一入科室就行气管插管,气管插管有什么指针么?患者自主呼吸突然停止;不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;不能 自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者 存在有上呼吸道损伤、狭 窄、阻塞、气管食管痿等影响正常通气者;急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼吸衰竭。12,在气管插管的护理方面有什么注意要点【症状护理】1, 根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。2, 对呼吸困难或呼吸停止者,插管前应先行人工呼吸、吸氧,以免因插管而增加病人缺 氧时间。3, 固定导管,检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1- 2cm,插管过深导致一 侧肺不张,插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫,以利于固定和吸痰。4, 保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及 吸痰。5, 吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理。6, 吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔,不 能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。7. 监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放气5 分钟,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压-25cmh2o.8. 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。9. 气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。【一般护理】1. 病室空气清新,定时开窗通风,保持室内温湿度适宜。2. 定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3. 保证充足的液体入量,液体入量保持每日2500 - 3000ml.4. 更换体位时,避免气管导管过度牵拉、扭曲。5. 拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6. 拔出气管插管后应密切观察病情变化,注意病人呼吸频率、节律、深浅度,保持呼吸 道通畅。7. 给予病人适当的心理护理,减轻病人的焦虑和不安13. 般气管插管不应超过72H,那么请简述下气管插管拔管指征是什么?拔管指征:自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考 虑拔管。气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出。14. 该患者入科时是呈浅昏迷状态,昏迷作为意识障碍的一种分类,那么意识障碍的临床分 类有哪些?1 )嗜睡 意识障碍的早期表现,患者经常入睡,能被唤醒,醒来后意识基本正常,或有 轻度定向障碍及反应迟钝。2) 意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍,思维不连贯,常答非所问,错觉 可为突出表现,幻觉少见,情感淡漠。3) 昏睡 患者处于较深睡眠,不能被唤醒,不能对答,对伤害性刺激如针刺、压眶等会 躲避或被唤醒,但旋即又熟睡。4) 昏迷患者既不能被唤醒且对疼痛刺激也无反应,常伴有体温、脉搏、呼吸、血压等 生命体征的异常改变;深昏迷时,瞳孔对光反射、角膜反射可消失,生命体征明显异常。5) 类昏迷状态 许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆,而且,开 初是昏迷的病人,在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主 要包括:闭锁综合征(locked-in syndrome )又称失传出状态(differenced state)、持久性植物 状态(persistent vegetative state)、无动性缄默症(non-kinetic mutism、意志缺乏症(abulia) 紧张症(catatonia)、假昏迷(pseudo coma)。一旦病人出现睡眠-觉醒周期,真正的昏迷就 不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别,对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。6) 谵妄状态(delirium state)较意识模糊严重,定向力和自知力均障碍,不能与外界正 常接触,常有丰富的错觉和幻觉,形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。谵妄 的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症 状。15. 该患者入科时GCS评5分,GCS评分是意识障碍的评分,那么GCS评分标准是什么?它是从睁眼语言运动三方面来评价的睁眼:能自行睁眼4分呼之睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言:能对答,定位准确5分能对答,定位有误4分能说话,不能对答3分仅能发音,不能说话2分不能发音1分运动:能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时,四肢回缩4分刺痛时,双上肢过度屈曲3分刺痛时,四肢过度伸展2分刺痛时,四肢松弛,无反应1分第一级是昏迷小于30min,GCS评分13-15 ;第二级昏迷30min-6h,GCS评分8-12 ;第三极 昏迷大于6h,GCS评分低于7分16. 该患者的主要护理诊断有哪些?P1疼痛头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关P2.意识障碍与蛛网膜下腔出血有关P3 .皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关?P4.恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关P5.潜在并发症 再出血、脑疝、脑积水17. 护理措施有哪些?1.一般护理:头部稍抬高15-30,以减轻脑水肿;尽量少搬动病人,避免震动其头部;即 使病人神志清楚,无肢体活动障碍,也必须绝对卧床休息4-6周,在此期间,禁止病人洗头、 如厕、沐浴等一切下床活动;避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动,过度劳累等诱发再出 血的因素。2. 饮食护理:保证营养素的供给,以增强机体抵抗力。清醒者可进食易消化高维生素饮食, 进食速度不宜过快,以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高 质量、高维生素的流质食物。3 .对症护理头痛的护理.注意病室安静舒适,避免声、光刺激,减少探视,指导病人采用放松术减轻 疼痛,必要时可遵医嘱给予止痛剂,禁用吗啡类,以免抑制呼吸.保持呼吸道通畅.深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分 泌物,必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化, 液化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再 出血。对有义齿者,应取出义齿.昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的 被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。对有精神症状的病人,应注意保持周围环境的安全对烦躁不安等不合作的病人应加护栏, 防坠床,必要时遵医嘱予以镇静剂。预防便秘及尿潴留便秘者可用缓泻剂,并注意饮食调理,鼓励患者多食纤维素食物排尿困难者可予无菌导尿。4. 用药护理:掌握药物的作用和与用法,注意观察药物的疗效与不良反应,发现异常情况, 及时报告医生处理.5. 心理护理:关心病人,耐心告知病情,特别是绝对卧床与预后的关系,详细介绍各项检查 的目的、程序与注意事项,鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理,保持情绪稳定,安 静休养.出院指导:1.保持良好的生活习惯,合理饮食;保持大便通畅,养成定时排便的习惯,排便 时不要憋气;保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量.2. 保持良好心态,避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动.3. 如确诊为动脉瘤或脑血管畸形者应指导病人尽早手术,解除潜在威胁,以防复发4. 女性病人1-2年内避免妊娠和分娩。
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