大肠的癌前病变课件

大肠癌早期大肠癌早期(zoq)诊断新进展诊断新进展第一页，共二十九页。大肠癌流行病学大肠癌流行病学(li xn bn xu)大肠癌o世界(shji)范围内o第4位最常见的恶性肿瘤o2002年发生1，020，000例o2002年死亡529，000例o许多大肠癌是可以预防的第二页，共二十九页。大肠癌诊疗战略大肠癌诊疗战略(zhnl)：早发现，重预防：早发现，重预防o无症状筛查o癌前病变的随访o家族史阳性者遗传学检测o是早期(zoq)诊断的关键第三页，共二十九页。无症状筛查无症状筛查o大肠癌的高危人群有大肠癌病史一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌大肠腺瘤患者，包括已治疗者 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)家族史10年以上的重症溃疡性结肠炎女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔(pnqing)放疗者第四页，共二十九页。筛查和干预筛查和干预(gny)治疗治疗可使大肠癌的可使大肠癌的发生率下降发生率下降80，病死率下降，病死率下降70o新筛查方法:o基因、肿瘤标志物检测o粪便(fnbin)中大肠脱落细胞检测oCT仿真大肠镜第五页，共二十九页。CT仿真仿真(fn zhn)大肠镜大肠镜o特点o1 cm息肉的敏感性变化较大o需要清洁肠道准备o多次重复检查(jinch)要考虑放射线照射量o费用高，无法活检第六页，共二十九页。筛查的阻力筛查的阻力(zl)o费用和医疗(ylio)资源o患者的依从性o医疗资源:供应与需求第七页，共二十九页。筛查的作用筛查的作用(zuyng)o筛查可以(ky)预防大肠癌o筛查可以发现早期大肠癌第八页，共二十九页。癌前病变癌前病变(bngbin)的随访的随访o癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生(zngshng)的病理改变，则可认为是癌前病变o腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变 第九页，共二十九页。大肠大肠(dchng)的癌前病变的癌前病变o在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也可视为癌前病变。UC发生大肠癌的几率高出正常人群510倍。在欧美，UC癌变(i bin)率为510，而我国则1o克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的420倍，发生率约为1.8，病程20年以上者约为2.8 第十页，共二十九页。大肠癌的自然大肠癌的自然(zrn)病程病程一些间接证据提示：o从正常(zhngchng)黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上o1 cm的腺瘤倍增时间大约10年o1 cm腺瘤发展为癌的时间约为7年o早期癌发展为进展期癌大约3年（Ducks A期至B期需2年，Ducks B期至C期为1年)o通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程 第十一页，共二十九页。家族史阳性者遗传学检测家族史阳性者遗传学检测(jin c)oAPC基因o该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大肠腺瘤都可发展成为大肠癌o在一般人群中，APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便(fnbin)中检出的阳性率70%oFAP患者APC基因种系突变oMMR基因（错配修复基因）o包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21o这些基因对DNA的错配具有修复功能 第十二页，共二十九页。家族史阳性者遗传学检测家族史阳性者遗传学检测(jin c)o我们对我们对130余个余个HNPCC家系进行了研究，对家系进行了研究，对34个个 HNPCC家系的肿瘤患者进家系的肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其中高度微卫星不稳定率，其中高度微卫星不稳定率为为80.77%，低度微卫星不稳定率为，低度微卫星不稳定率为3.85%，微卫星稳定率仅为，微卫星稳定率仅为15.38%o散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国约18%的患者为高度MSI（MSI-H）o在我国所有原发性结直肠癌患者中，50岁以下的患者占32.8%41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%5.1%o对于家族史阴性但是青少壮(shozhung)年发病者也要注意遗传学检测 第十三页，共二十九页。肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测(jin c)的意义的意义o早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件o在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达o该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确(zhnqu)的预测o各实验室间的检测结果必须明确、一致o当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低 目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预测，但是有助于监测有无复发 第十四页，共二十九页。内镜检查内镜检查(jinch)是早期诊断的重要手段是早期诊断的重要手段o内镜检查手段及方法o常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜 o大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等例如：乙状结肠（部位）有一直径1 cm（大小）的无蒂隆起性病变（形态，存在）；病变表面(biomin)发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病变（性质）；浸润深度为sm轻度浸润（浸润深度）第十五页，共二十九页。存在诊断（识别存在诊断（识别(shbi)病变）病变）o内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不论不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为 0 o进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容易漏掉病变。一般情况下，在退镜的同时进行观察在退镜的同时进行观察。许多(xdu)病变是在退镜时发现的。第十六页，共二十九页。存在存在(cnzi)诊断（识别病变）诊断（识别病变）o平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜色泽有无改变（是否发红，有无颜色变化），血管影像是否消失(xiosh)，有无出血斑，表面有无凹凸不平，管壁是否变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上述情况外，还要注意隆起的形状等 第十七页，共二十九页。部位部位(bwi)诊断诊断o内镜下发现病变后必须正确记录其部位。可在内镜下进行局部点墨，该方法安全可靠。具体作法(zu f)是：无菌墨汁在病变旁2 cm（或对侧）黏膜下注射o如果内镜术后1周左右即进行手术者还可在病变部位放置钛夹，以便术中寻找（透视下或触摸）第十八页，共二十九页。大小大小(dxio)诊断诊断o物体近观则大，远观则小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参照物，小的病变可用打开的活检钳来粗略估计o简易胶圈法（将破的气球剪切成直径(zhjng)6 mm的圆形，用活检钳送至病变旁），对比法方便、实用而且可以照像 第十九页，共二十九页。形态形态(xngti)诊断诊断o详细(xingx)的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断分为：隆起型（Ip,Isp,Is）和表面型表面型又分为：o表面隆起型：a,a+depo表面凹陷型：c,c+ao表面平坦型：b,b+ao工藤教授依据sm浸润率，提出大肠肿瘤的内镜下分型：o凹陷型（c,c+a，a+c,s+c）：sm浸润率28.4%o匍行蔓延生长型（或侧向生长型，laterally spreading growth，LST），sm浸润率7.8%o隆起型（Ip,Isp,Is，a,a+dep，b）：sm浸润率1.2%此种分型的目的是为了决定是否进行内镜下治疗。凹陷型早期癌5 mm大小即可有sm浸润，11 mm以上的病变则多已发展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期癌”第二十页，共二十九页。性质性质(xngzh)诊断诊断o肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包括腺瘤和癌o常规的诊断步骤是发现病变首先活检，根据病理结果决定治疗方案。但是常规活检存在以下问题:o内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后可导致播散或转移o原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层纤维化形成，影响EMR切除（非提起征+）o腺瘤内部分癌变时，即使有sm癌，由于取材部位(bwi)不同有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤 第二十一页，共二十九页。pit pattern(隐窝腺管开口隐窝腺管开口(ki ku)的分型及意的分型及意义义 o,型为非肿瘤性所见。oL型绝大多数为轻中度异型腺瘤；20 mm以上的病变可发生sm浸润，形态多为隆起型病变。os、及型为肿瘤性结构(jigu)。其中，s型为凹陷型原位发生癌（de novo），sm浸润率为3.9%o型（结构紊乱）病变即使47 mm亦可发生sm浸润 第二十二页，共二十九页。其他用于早期诊断其他用于早期诊断(zhndun)的新技术的新技术o激光诱发荧光、NBI光学染色(rns)技术对病变的性质进行初步判定，并在其引导下进行活检。这些新技术既提高了病变的检出率，亦降低了盲目活检率，对于大肠癌的早期诊断具有实用价值 第二十三页，共二十九页。完全完全(wnqun)活检活检o将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR），是兼诊断、治疗双重(shungchng)作用的活检。主要侧重于诊断主要侧重于诊断。该活检法避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病变o如果病变性质不明确，特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检，先进行染色、放大内镜观察，初步判定病变性质、范围、浸润深度，而后进行“完全活检”为宜 第二十四页，共二十九页。浸润浸润(jnrn)深度深度o对于(duy)表面型（平坦型）的肿瘤可用放大内镜染色或超声内镜来判定其浸润深度o亦可采用简便易行的黏膜下注射鉴别法，判定有无“非提起征”。如果阳性，则为sm深层浸润osm浸润深度的诊断直接关系到治疗，因此sm浸润深度的判定十分重要 第二十五页，共二十九页。日本日本(r bn)分类法分类法osm1（浸润(jnrn)深度达sm层的上1/3）osm2（浸润深度达sm层的中1/3）osm3（浸润深度达sm层的下1/3）第二十六页，共二十九页。内镜下判定内镜下判定(pndng)浸润深度的简易方法浸润深度的简易方法o在内镜下快速、简便(jinbin)、准确地判断哪些病变可以内镜下完全切除，哪些肿瘤不宜在内镜下切除有一定难度 （non-lifting sign)对内镜下判别具有较高的敏感性和特异性，且非常实用 第二十七页，共二十九页。第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结大肠癌早期诊断新进展。该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大肠腺瘤都可发展成为大肠癌。该基因的突变DNA在粪便中检出的阳性率70%。MMR基因（错配修复基因）。该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测。当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低。物体(wt)近观则大，远观则小。激光诱发荧光、NBI光学染色技术对病变的性质进行初步判定，并在其引导下进行活检第二十九页，共二十九页。