《创伤的救治流程》ppt课件

创伤的救治流程 创伤的急诊救治流程创伤的急诊救治流程宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科马马 林林 瑞瑞创伤的救治流程20002000年全球死于创伤的人年全球死于创伤的人数约数约500500万，占全球死亡总万，占全球死亡总数的数的9 9。我国每年发生伤害我国每年发生伤害2 2亿人次，亿人次，死亡约死亡约70757075万人，占死亡万人，占死亡总数总数9%9%。创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤的救治流程创伤的救治流程概念概念 创伤创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。多数为多数为多发伤多发伤或或复合伤复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理创伤的救治流程多处伤多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。复合伤复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。因素致伤等。概念概念创伤的救治流程单一机械致伤因子单一机械致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中一处损伤可危及生命或肢体其中一处损伤可危及生命或肢体 多多 发发 伤伤概念概念国外学者依据国外学者依据ISSISS评分将多发伤分评分将多发伤分为：为：轻伤：轻伤：ISS16 ISS16分分 重伤：重伤：ISS16 ISS16分分 严重伤：严重伤：ISS25ISS25分分多发伤多发伤ISSISS评分至少在评分至少在1010分以上！分以上！刀刺伤交通伤坠落伤创伤的救治流程创伤指南创伤指南美国东部创伤外科学会（美国东部创伤外科学会（the Eastern Association for the Surgery the Eastern Association for the Surgery of Traumaof Trauma，EASTEAST）中华医学会中华医学会 临床诊疗指南（创伤学分册）临床诊疗指南（创伤学分册）20072007版版中华医学会创伤分会中华医学会创伤分会 严重创伤规范化救治（严重创伤规范化救治（20132013）胸部创伤院前急救专家共识胸部创伤院前急救专家共识 多发伤病历与诊断：专家共识意见（多发伤病历与诊断：专家共识意见（20132013版版）2016 JDA2016 JDA创伤创伤/烧伤指南：普通创伤烧伤指南：普通创伤20162016欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南20112011南非创伤中心评估指南南非创伤中心评估指南严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010(2010版版)澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（20072007版）版）加拿大加拿大20152015孕妇创伤处理指南孕妇创伤处理指南美国创伤外科学会美国创伤外科学会 创伤性颅脑损伤救治指南创伤性颅脑损伤救治指南创伤的救治流程严重创伤规范化救治（严重创伤规范化救治（20132013版版）“一个地区、两个链接、三个团队一个地区、两个链接、三个团队”“一个地区一个地区”：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系。特点的严重创伤救治体系。“两个链接两个链接”：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、医院急诊与各专业之间的信息链接。医院急诊与各专业之间的信息链接。“三个团队三个团队”：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。救治团队及院内创伤专科救治团队。创伤的救治流程创伤院前急救创伤院前急救“金原则金原则”（PHTLSPHTLS）确保急救人员和患者的安全；确保急救人员和患者的安全；评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作；评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作；弄清损伤的力学机制；弄清损伤的力学机制；运用初步评估路径确定威胁生命的损伤；运用初步评估路径确定威胁生命的损伤；在维持颈椎制动的同时做好气道管理；在维持颈椎制动的同时做好气道管理；通气支持、供氧维持通气支持、供氧维持SPO295%SPO295%；控制任何明显的外出血；控制任何明显的外出血；创伤的救治流程创伤院前急救创伤院前急救“金原则金原则”（PHTLSPHTLS）基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定；基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定；失代偿性休克（失代偿性休克（SBPSBP90mmHg90mmHg）,考虑使用充气式抗休克裤；考虑使用充气式抗休克裤；对于严重创伤的患者，应在到达现场后对于严重创伤的患者，应在到达现场后10min10min内开始运转，迅内开始运转，迅速将其转运致最近合适的医疗机构；速将其转运致最近合适的医疗机构；人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上；人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上；在转运至医院途中进行复温和静脉输液；在转运至医院途中进行复温和静脉输液；在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行再次评估检查；再次评估检查；8.8.首要的是不能造成进一步损伤。首要的是不能造成进一步损伤。创伤的救治流程创伤特点创伤特点伤情重，范围广伤情重，范围广 伤因复杂伤因复杂 应激反应重应激反应重 致残率、死亡率高致残率、死亡率高 休克多休克多,变化快变化快 难处理，易漏诊难处理，易漏诊 特点感染率高感染率高 MODSMODS发生率高发生率高创伤的救治流程创伤急救原则创伤急救原则时效性原则时效性原则1整体性原则整体性原则2损伤控制原则损伤控制原则3 3创伤中心的建设与完善的创伤救援体系保障创伤中心的建设与完善的创伤救援体系保障4创伤的救治流程时效性原则时效性原则l“黄金黄金1 1小时小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达及最终到达ICUICU。l新新“黄金黄金1 1小时小时”：指在手术室里的创伤患者出现生理极：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。速度是创伤救治的灵魂速度是创伤救治的灵魂创伤的救治流程整体性原则整体性原则l优先抢救生命的原则优先抢救生命的原则l防止漏诊和延迟诊断防止漏诊和延迟诊断 1.1.详细采集相关病史；详细采集相关病史；2.2.系统的体格检查和必要的辅助检查；系统的体格检查和必要的辅助检查；3.3.应充分认识动态观察病情变化的重要性；应充分认识动态观察病情变化的重要性；4.4.辅助检查的再次评估；辅助检查的再次评估；5.5.严格遵守医疗常规和制度；严格遵守医疗常规和制度；6.6.定期进行漏诊原因研讨；定期进行漏诊原因研讨；7.7.培养专业化创伤医师培养专业化创伤医师l不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡创伤的救治流程损伤控制原则损伤控制原则l是指先控制危及生命的是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功高危重创伤的抢救成功率。率。创伤的救治流程创伤的救治及其程序创伤的救治及其程序院前p平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主要包括：现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）；患者的伤情评估；确定接收医院或创伤中心；患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医院）；患者的交接 创伤的救治流程早期诊断早期诊断 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则Airway：呼吸道情况，气道是否通畅Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。Circulation:循环情况，观察是否有休克Disabi1ity：神经系统情况Exposure：充分暴露Fracture：骨折情况创伤的救治流程早期诊断早期诊断2、迅速进行全面检查n体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。创伤的救治流程现场捡伤分类决策程序现场捡伤分类决策程序 危重伤危重伤 重伤重伤 伤员分拣伤员分拣 A AB B 濒死伤濒死伤 D D 轻伤轻伤 C C 伤情并不立即伤情并不立即危及生命，但危及生命，但又必须进行手又必须进行手术的伤员，可术的伤员，可用黄色标记用黄色标记抢救费时而又抢救费时而又困难，救治效困难，救治效果差，生存机果差，生存机会不大的危重会不大的危重伤员，用黑色伤员，用黑色标记标记适用于有生命危适用于有生命危险需立即救险需立即救治的伤员，治的伤员，用红色标记用红色标记所有轻伤，所有轻伤，用绿色标记用绿色标记创伤的救治流程颈椎制动和气道颈椎制动和气道开放开放检查呼吸和通气检查呼吸和通气检查循环和检查循环和控制出血控制出血暴露暴露/环境控制环境控制检查神经系统状检查神经系统状况况意识水平意识水平创伤严重度评估创伤严重度评估创伤的救治流程早期诊断早期诊断3、创伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。创伤的救治流程创伤院前伤情严重程度评估方法创伤院前伤情严重程度评估方法创伤指数创伤指数(Trauma Index,TI)(Trauma Index,TI)创伤评分创伤评分(Trauma Score,TS)(Trauma Score,TS)改良创伤评分法改良创伤评分法(Revised Trauma Score,RTS)(Revised Trauma Score,RTS)院前分类指数院前分类指数(Prehospital Index,PHI)(Prehospital Index,PHI)CRAMSCRAMS记分法记分法(Circulation(Circulation，Respiration,Respiration,Abdomen,Motor and Speech Scale,CRAMS Scale)Abdomen,Motor and Speech Scale,CRAMS Scale)病伤严重度指数病伤严重度指数(Illness Injury Severity Index,IIS I)(Illness Injury Severity Index,IIS I)类选对照表类选对照表(Triage CheckList(Triage CheckList，TC)TC)类选指数类选指数(triage index)(triage index)类选记分法类选记分法(Triage Score)(Triage Score)现场类选标准现场类选标准(Field Triage Criteria)(Field Triage Criteria)急救员判定法急救员判定法(Paramedic Judgement(Paramedic Judgement，PJ)PJ)院前类选示意图院前类选示意图(Prehospital Triage Decision Scheme)(Prehospital Triage Decision Scheme)脉搏、呼吸、运动反应脉搏、呼吸、运动反应(PRM)(PRM)呼吸、收缩压和运动反应呼吸、收缩压和运动反应(PSM)(PSM)院前评分院前评分创伤的救治流程（一）（一）创伤指数（创伤指数（TI）5 59 9分为轻伤；分为轻伤；10101616分为中度伤；分为中度伤；1717分为重伤。现场急分为重伤。现场急救人员可将救人员可将TITI1010分的伤员送往创伤中心或大医院分的伤员送往创伤中心或大医院1356部位部位四肢四肢躯干背部躯干背部胸腹部胸腹部头、颈头、颈部部创伤类创伤类型型撕裂伤撕裂伤刺伤刺伤钝挫伤钝挫伤弹道伤弹道伤循环循环正常正常BP100次次/分分BP140次次/分分BP、脉、脉搏测不搏测不到到意识意识倦怠倦怠嗜睡嗜睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀无呼吸无呼吸创伤的救治流程PHIPHI评分评分 0 03 3分为轻伤；分为轻伤；4 42020分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内另加分内另加4 4分。分。创伤的救治流程CRMASCRMAS评分法评分法指标指标分分 值值 2 1 0循环（循环（C）毛细血管充盈正常毛细血管充盈正常 毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓 无毛细血管充盈无毛细血管充盈 SBP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次次/分分 无自主呼吸无自主呼吸胸腹（胸腹（A）无压痛无压痛 有压痛有压痛 连枷胸、板状连枷胸、板状 腹或腹或 有穿通伤有穿通伤运动（运动（M）正常正常 只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应 无反应无反应语言（语言（S）正常正常 言语错乱，语无伦次言语错乱，语无伦次 说话听不懂或说话听不懂或 不能发音不能发音 总分总分9 91010为轻伤，为轻伤，7 78 8为重伤，为重伤，6 6分为极重度伤分为极重度伤创伤的救治流程呼吸次数呼吸次数呼吸幅度呼吸幅度收缩压收缩压毛细血管充毛细血管充盈盈GCS等级等级分值分值等级等级分值分值等级等级分值分值等级等级分值分值等级等级分值分值10244正常正常1 904正常正常21415525353浅或浅或困难困难070903迟缓迟缓111134 35250692无无08103 101 5005720000341创伤计分法创伤计分法创伤的救治流程创伤评分创伤评分1 1昏迷评分昏迷评分 2 2呼吸频率呼吸频率 3 3呼吸困难呼吸困难 5.5.毛细血管充盈毛细血管充盈 4 4收缩血压收缩血压 上述上述5 5项相加项相加为创伤评分，低于为创伤评分，低于1212分者生存率很低分者生存率很低 GCSGCS评分评分14141515为为5 5分分11111313为为4 4分分8 81010为为3 3分分5 57 7为为2 2分分3 34 4为为1 1分分20202424为为4 4分分25253535为为3 3分分3535为为2 2分分1010为为1 1分分无为无为0 0分分无为无为1分分有为有为0分分 90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分正常为正常为2分分延迟延迟2秒以上为秒以上为1分分无为无为0分分创伤的救治流程院前急救处理院前急救处理（1 1）治疗分类：）治疗分类：立即复苏的伤员：立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）立即手术的伤员：立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏进行复苏创伤的救治流程院前急救处理院前急救处理（1 1）治疗分类：）治疗分类：第二批手术的伤员：第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。创伤的救治流程院前急救处理院前急救处理（2 2）紧急救治措施：）紧急救治措施：呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术气管内插管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况情况创伤的救治流程院前急救处理院前急救处理（2 2）紧急救治措施：）紧急救治措施：开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿骨上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂给以适当的止痛剂创伤的救治流程危重伤员的就地抢救问题危重伤员的就地抢救问题 如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。创伤中心进一步救治。123创伤的救治流程特殊情况下的创伤现场救治特殊情况下的创伤现场救治 一、头部损伤一、头部损伤1.1.病人平卧休息。病人平卧休息。2.2.迅速包扎伤口。迅速包扎伤口。3.3.解开领扣、裤带以利呼吸。解开领扣、裤带以利呼吸。4.4.昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧或侧卧，以防窒息。昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧或侧卧，以防窒息。5.5.呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。6.6.耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。7.7.迅速转运。迅速转运。8.8.即使无昏迷也应禁饮食。即使无昏迷也应禁饮食。创伤的救治流程特殊情况下的创伤现场救治特殊情况下的创伤现场救治 一、胸部损伤一、胸部损伤1.1.胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤。是否存在肋骨骨折及脏器损伤。2.2.胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气泡或胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气泡或“吱吱吱吱”声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可用敷料封闭伤口，迅速送医院。用敷料封闭伤口，迅速送医院。3.3.胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减压。压。创伤的救治流程特殊情况下的创伤现场救治特殊情况下的创伤现场救治 一、腹部损伤一、腹部损伤1.1.保持伤员安静、避免不必要搬动。保持伤员安静、避免不必要搬动。2.2.禁食、禁水。禁食、禁水。3.3.伤员平卧位。伤员平卧位。4.4.无菌纱布或三角巾包扎伤口。无菌纱布或三角巾包扎伤口。5.5.有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包扎固定。扎固定。6.6.迅速转送医院治疗。迅速转送医院治疗。创伤的救治流程移动监护手术在院前急救中的应用移动监护手术在院前急救中的应用 院前确定性手术的必要性院前确定性手术的必要性 创伤后三个创伤后三个死亡高峰死亡高峰：1伤后伤后35m35m：多由于严重脑、多由于严重脑、脑干脑干、高位脊髓损伤，心、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大脏、主动脉或其它大血管破裂所致，往往血管破裂所致，往往来不及救治来不及救治3伤后数日或数周伤后数日或数周出现在伤后数天或出现在伤后数天或数周，死亡原因为数周，死亡原因为严重感染或器官功严重感染或器官功能衰竭。无论在院能衰竭。无论在院前或院内抢救多发前或院内抢救多发伤病人时，都必须伤病人时，都必须注意预防第三个死注意预防第三个死亡高峰。亡高峰。2 伤后伤后68h68h：多由于脑、胸或腹内多由于脑、胸或腹内血管或实质性脏器破血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，股裂，严重多发伤，股骨或骨盆骨折等大量骨或骨盆骨折等大量失血所致，这是抢救失血所致，这是抢救存活的关键时刻，称存活的关键时刻，称为为“黄金时刻（黄金时刻（gold gold hourhour）”创伤的救治流程创伤的救治流程 （1 1）一般现场急救要求在）一般现场急救要求在1010分钟内完成，必须分秒必争。分钟内完成，必须分秒必争。（2 2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。一指挥后送。（3 3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。（4 4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。院。迅速向有条件的医院转送迅速向有条件的医院转送每每5 5分钟自问分钟自问“为什么还在这里？为什么还在这里？”创伤的救治流程发达国家与发展中国家急救条件的差异：发达国家与发展中国家急救条件的差异：在美国、日本等发达国家主要施行院内急救在美国、日本等发达国家主要施行院内急救 这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理 应加强（现场）院前急救措施应加强（现场）院前急救措施创伤的救治流程院内诊治院内诊治1 1、多发伤的早期诊断、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 创伤的救治流程AMPLEAMPLE病史病史和和CRASHPLANCRASHPLAN体格检查体格检查过敏史过敏史(Allergies)(Allergies)、用药史、用药史(Medications)(Medications)、既往史、既往史(Past(Past illnesses),illnesses),最后一次进食情况最后一次进食情况(Last meal)(Last meal)受伤当时情况受伤当时情况(Events)(Events)：包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解解,有助于全面诊治。有助于全面诊治。按照按照CRASHPLAN CRASHPLAN 顺序检查顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。免在初期诊治中的漏诊。二次诊治二次诊治创伤的救治流程 在此阶段可作一些基本的检查在此阶段可作一些基本的检查 如如X X线、线、B B超超,尽量在抢救室床旁进行尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置有的医院急诊科已配置CT,CT,在抢救室完成必需的影像学检查。在抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作在此阶段也可完成一些诊断性操作 如腹腔穿刺如腹腔穿刺(或灌洗或灌洗),),通过全面检查通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后病情基本平稳后,再进行后期的评估再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。以进一步减少漏诊。创伤的救治流程创伤院内伤情严重程度评估方法创伤院内伤情严重程度评估方法简明损伤定级(Abbreviated Injury Scale,AIS)损伤伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)新损伤严重度评分(New Injury Severity Score,NISS)解剖要点法(Anatomic Profile,AP)最高AIS值评分(Maximal AIS,MaxAIS)基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分(International Classification fo Disease Based Injury Severity Score,ICISS)创伤及损伤严重程度评分法(Trauma and Injury Severity Score，TRISS）创伤严重特征评估法(A Severity Characterization of Tauma，ASCOT)急性生理学与慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）院内评分院内评分创伤的救治流程 由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AISAIS）和）和创伤严重度评分法（创伤严重度评分法（ISSISS），），AIS-ISSAIS-ISS自自19741974使用后，经多使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为次修订更加完善，其最新版本为AIS-AIS-9090版。版。AISAIS将全身分为将全身分为9 9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表。上肢、下肢、体表。ISSISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度、中将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度、中度、较重、严重、危重、最危重。度、较重、严重、危重、最危重。AIS-ISSAIS-ISS评分系统评分系统创伤的救治流程一般来说一般来说,严重创伤病人在急诊室可分为三类严重创伤病人在急诊室可分为三类 第一类第一类疑有潜在性损伤伤员疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤不能立即确定损伤,生命体征平稳生命体征平稳,可充分可充分检查检查,严密观察严密观察,如迟发性肝破裂如迟发性肝破裂 第二类第二类生命体征尚平稳生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查应抓紧时间检查,并并作好抗休克治疗和术前准备作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室收入病房或直接手术室 第三类第三类致命性创伤致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。大出血、窒息、气胸等。需立即手术需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。最紧急时可在急诊手术室进行。创伤的救治流程46创伤的救治及其程序创伤的救治及其程序院 内p院内救治主要包括：提前了解患者情况；启动相应级别预警；患者交接；院内救治。创伤的救治流程V V（VentilationVentilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I I（InfusionInfusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 P P（PulsationPulsation）：监测心脏泵功能）：监测心脏泵功能 C C（Control bleedingControl bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血）：紧急控制明显或隐蔽性出血 严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则O O（operationoperation）：紧急）：紧急手术治疗手术治疗 创伤的救治流程严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则1 1、急救顺序急救顺序-VIPCO-VIPCO：V V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。管插管或气管切开。I I（infusioninfusion）输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在血量一般在10002000ml10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。正缺氧。创伤的救治流程严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则P P（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。及多巴酚丁胺。C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B B型超声波检型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。创伤的救治流程严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则O（operationoperation）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。员的生存率。v 第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急处理。第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急处理。1 1、气管插管或气管切开。、气管插管或气管切开。2 2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。3 3、解除心包填塞。、解除心包填塞。4 4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、封闭开放性气胸和引流张力性气胸 。5 5、解除过高的颅内压。、解除过高的颅内压。创伤的救治流程严重创伤的治疗原则严重创伤的治疗原则O（operationoperation）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。生存率。v第二类优先处理：第二类优先处理：随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应优先手术：优先手术：腹腔脏器伤腹腔脏器伤 上有止血带的血管伤上有止血带的血管伤 严重挤压伤严重挤压伤 开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤创伤的救治流程创伤的院内救治流程创伤的院内救治流程创伤的救治流程创伤的院内救治流程创伤的院内救治流程创伤的救治流程l一级程序一级程序包括包括ABCDEABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）涵盖了涵盖了VIPCVIPCO O抢救程序抢救程序l二级程序二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。主要是包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。主要是执行执行损伤控制损伤控制(damage control)(damage control)l三级程序三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。复查及安特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。复查及安排择期手术排择期手术院内复苏院内复苏创伤的救治流程一级程序一级程序-休克早期液体复苏休克早期液体复苏 多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。议。1.充分复苏充分复苏 or 限制复苏？限制复苏？2.即刻复苏即刻复苏 or 延迟复苏？延迟复苏？创伤的救治流程（一）液体复苏目标：（一）液体复苏目标：CVP:612mmHgPCWP:812mmHgCI:3131min/mmin/m2 2血清乳酸血清乳酸：4mmol/4mmol/L L剩余碱：剩余碱：-3+3mmol/L创伤的救治流程限制性液体复苏限制性液体复苏创伤的救治流程延迟复苏延迟复苏传统观念认为传统观念认为，低血量容量，低血量容量性休克应立即性休克应立即进行液体复苏进行液体复苏，并应用血管，并应用血管活性药物，以活性药物，以尽快提升血压尽快提升血压。目前有学者主张延迟复目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液处理后再进行大量的液体复苏。体复苏。创伤的救治流程一级程序的操作一级程序的操作l气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）l伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定骨盆带固定l胸腔闭式引流（张力性气胸）胸腔闭式引流（张力性气胸）l降颅内压（脑疝）降颅内压（脑疝）l液体复苏抗休克液体复苏抗休克l执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救相关科室参加抢救创伤的救治流程二级程序二级程序l一级救护程序完成后进行。一级救护程序完成后进行。l包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如查，如B B超、腹腔灌洗、超、腹腔灌洗、CTCT、血管造影、摄片、抽、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。沟通等。ISSISS评分大部分在此期间完成。评分大部分在此期间完成。创伤的救治流程二级程序二级程序-多发伤的损伤控制多发伤的损伤控制l损伤控制损伤控制(damage control)(damage control)一词最早源于美国海一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。力。l损伤控制外科损伤控制外科(damage control surgery(damage control surgery，DCS)DCS)这一概念是这一概念是19831983年首先由年首先由StoneStone等提出，是指先控等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。救成功率。l19931993年美国腹部外科医生年美国腹部外科医生RotondoRotondo建立了建立了DCSDCS三阶三阶段原则：段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术初始简化手术、复苏和确定性手术。创伤的救治流程低体温低体温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环当有一项明显异常即应高度警惕，在当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不是先开腹再是先开腹再“见机行事见机行事”。DCSDCS的理论依据的理论依据创伤的救治流程二级程序二级程序-损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤创伤的救治流程二级程序二级程序-损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤创伤的救治流程二级程序二级程序-损伤控制性手术的具体步骤损伤控制性手术的具体步骤创伤的救治流程再多看一眼再多看一眼初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.创伤的救治流程三级程序三级程序l三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。室数据和放射性资料。l任何新发现的体征都要进一步检查。任何新发现的体征都要进一步检查。l早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。口、创伤性脑损伤等。l完善沟通完善沟通创伤的救治流程小结小结-创伤的处理策略创伤的处理策略坚持坚持一个中心一个中心（关键）、确保（关键）、确保二个重点二个重点（基础）、落（基础）、落实实三个环节三个环节（条件）（条件）”l坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；l确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；应；l各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。预防。创伤的救治流程创伤的救治流程