血流感染的抗生素治疗

2023-1-271血流感染的抗生素治疗血流感染的抗生素治疗(Bloodstream Infection of Antibiotic Treatment）2023-1-272内容概要内容概要u概念u流行病学u病原学及其变迁u危险因素及诱因u抗生素治疗2023-1-273概念概念o菌血症（菌血症（bacteremia）n细菌短暂入血，无毒血症 血流感染血流感染(BSI)o败血症（败血症（septicemia）n细菌入血大量繁殖，毒血症表现2023-1-274血流感染的诊断血流感染的诊断-临床诊断临床诊断发热o或低体温o,可伴有寒战，并合并下列情况之一者：（1）有入侵门户或迁徒病灶；（2）有全身中毒症状而无明显感染灶；（3）有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多 伴核左移，且无其他原因可以解释；（4）收缩压低于12Kpa(90mmHg)或较原收缩压下降超过5.3 Kpa(40mmHg)；中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)J.中华医学杂志,2001,81:314-320.2023-1-275血流感染的诊断血流感染的诊断-病原学诊断病原学诊断 在临床诊断的基础上，符合下述两条之一 （1）血培养分离出病原微生物。若结果为常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需不同时间抽血有两次或多次培养阳性 （2）血液中检测到病原体的抗原物质 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)J.中华医学杂,2001,81:314-320.2023-1-276美国CDC1996年血流感染诊断标准 实验室证实的血流感染需满足以下标准:(1)血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。(2)患者至少有以下1项症状或体征:发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项:若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。2023-1-277血培养血培养o开始抗生素治疗前留取血培养 A-Io如有可能，应由静脉输液小组人员留取血培养 A-IIo经皮穿刺留取血培养时，应仔细进行皮肤消毒，使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(0.5%)，不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会 A-Io经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会 A-Io怀疑CRBSI时，在开始抗生素治疗前，应同时留取导管血和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源 A-II Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection:2009 Update by IDSA 2023-1-278流行病学流行病学 近年来，血流感染近年来，血流感染(BSI)的发病率有所增加，尤其其高的的发病率有所增加，尤其其高的发病率和死亡率越来越受到重视发病率和死亡率越来越受到重视o文献报道,在英国血流感染1990年共发生3000例，1998年增加到50 000例，美国血流感染每年约为250000例o在住院病人中，血流感染从1980年占6.7上升到1992年的8.4，病死率约27%28%o据美国一项研究结果显示，血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位Edmond MB,et al.Clin Infect Dis,1999,29:239-244Diekema,et al.Int Marsilio MK,J AntimicrobAgents,2000,13:257-271.Reacher,et al.BMJ,2000,320:213-216.2023-1-279我院血培养情况我院血培养情况 共送检标本1007例，阳性145例（14.4%）Distribution of pathogens in Liaocheng Peoples Hospital Organisms N%CNS S.aureus Enterobacter spp 10 6.9 Candida spp Enterococcus spp Pseudomonas spp Streptococcus 6 4.1 The others 2023-1-2710病原菌的耐药逐渐增加病原菌的耐药逐渐增加oMRS、VRE、产ESBLs的革兰阴性杆菌及其他耐药菌株不断出现o据报道,在血流感染中，MRSA约占30%，产ESBLs的革兰阴性菌约占2%，耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌约占12%Edmond MB,et Infect Dis,1999,29:239-244Diekema,et al.Int Marsilio MK,J AntimicrobAgents,2000,13:257-271.Reacher,et al.BMJ,2000,320:213-216.Sahm，et Infect Dis,1999,29:259-2632023-1-2711危险因素及诱因危险因素及诱因o机体屏障功能的完整性破坏机体屏障功能的完整性破坏 手术、创伤、烫伤、静脉留置针、动、静脉导管、气管插管等o有引起机体免疫力下降的因素有引起机体免疫力下降的因素 医源性因素：广谱抗生素、激素、化疗、移植、免疫抑制剂等 非医源型因素：如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，粒细胞减少或缺乏症，尤其WBC2 g/mL的医院，则应使用其他药物，如达托霉素；经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者）o金黄色葡萄球菌CRBSI患者应拔除感染导管，并接受4-6周的抗生素治疗Karchmer.Clin infect Dis,2000,31(suppl4):s139-143Fluit AC,et al.Clin Infect Dis,2000,30:454-46Warren DK,et al.Clin Infect Dis,2001,33:1329-1335Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection:2009 Update by IDSA2023-1-2715CNSCNS血流感染血流感染o第13位的病原菌，同时也是血培养最可能污染的病原菌，诊断常有赖于不同部位多次血培养获阳性结果，危险因素有静脉导管、腹透管和人工关节等o毒力较低，症状可能相对较轻，预后也较好。但免疫抑制患者，可以是致死性的，不能轻易判定为污染所致o诊断需不同部位多次血培养阳性结果，其中80%为 MRCNSo治疗选用万古霉素或去甲万古霉素，并常需联合磷霉素或利福平，也可选用奎奴普丁、达福普汀等新抗菌药o对于非复杂性CRBSI，如果拔除导管，抗生素疗程为5-7天，若保留导管且联合应用抗生素封管治疗，抗生素疗程为10-14天Pascual.Clin Microbiol Infect,2002,8:256-264.Wenzel RP,et al.Emerg Infect Dis,2001,7:174-177.Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection:2009 Update by IDSA2023-1-2716肠球菌属血流感染肠球菌属血流感染o一般居第34位，55.2%为粪肠球菌，28%为屎肠球菌o常见的入侵途径为泌尿道、腹腔或盆腔感染、大面积烧伤、糖尿病继发足部感染、褥疮感染、胆道感染、动静脉插管引起的感染o氨苄青霉素可用于治疗氨苄青霉素敏感的肠球菌；如果肠球菌对氨苄青霉素耐药，应使用万古霉素；对于氨苄青霉素及万古霉素均耐药的肠球菌，根据药敏结果，可以使用利奈唑烷或达托霉素o对于非复杂性肠球菌CRBSI，如果保留长期留置导管且使用抗生素封管治疗，或拔除短期留置导管后，推荐抗生素疗程为7-14天 Diekema DJ,et al.Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271Baine WB,et al.Ann Epidmiol,2001,11:118-126.Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection:2009 Update by IDSA2023-1-2717肺炎链球菌血流感染肺炎链球菌血流感染o是继CNS、金葡菌、肠球菌之后最常引起血流感染的革兰阳性球菌，尤多见于儿童约占所有小儿血流感染5%7%；最常见的原发感染灶是肺部和腹腔o青霉素敏感应首选青霉素，若为青霉素低度耐药株（PISP），则可选用头孢噻肟或头孢曲松或万古霉素或万古霉素联合利福平，或选用新的氟喹诺酮类药物o病死率约为39%Petcosillo N,et al.Clin Infect Dis,2002,34:677-685.Edmond MB,et al.Clin Infect Dis,1999,29:239-244.Diekema DJ,et al.Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.2023-1-2718革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌血流感染血流感染o多继发于严重原发疾病或免疫功能低下患者，且多系院内感染o常见致病菌为大肠埃希氏菌、肺炎克雷白菌及铜绿假单胞菌o常见的原发灶为静脉导管、气管插管、泌尿生殖道、胃肠道、胆道或呼吸道感染o菌株之间药敏差异大，药物选用应当个体化o对病情危重，全身性感染，中性粒细胞缺乏，留置股静脉导管，或已知存在革兰阴性杆菌感染灶者，如果诊断血流感染（尤其CRBSI），经验性抗生素治疗应当覆盖革兰阴性杆菌o怀疑CRBSI的危重病患者，如近期有MDR革兰阴性杆菌感染或定植，最初应当使用两种不同种类的抗生素覆盖革兰阴性杆菌；一旦得到培养及药敏结果，将最初的抗生素改为单一适当的抗生素进行降阶梯治疗o如果革兰阴性杆菌CRBSI，在全身应用抗生素及抗生素封管治疗后仍持续存在菌血症或严重全身性感染，应拔除导管，对血管内感染及感染转移情况进行评估，并根据上述检查结果将抗生素疗程延至7-14天以上Baine WB,et al.Ann Epidmiol,2001,11:118-126.Lodise TP,et al.Clin Infect Dis,2002,34:922-929.Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection:2009 Update by IDSA 2023-1-2719真菌血流感染真菌血流感染o常是医源性感染，多继发于大剂量抗生素使用、静脉留置导管、肿瘤、肾上腺皮质激素、肠外营养和复杂手术的患者o白色念珠菌约占念珠菌血流感染的半数，其余为光滑念珠菌、近平滑念珠菌等o对非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症，氟康唑或棘白菌素类推荐作为初始治疗选择；疗程是初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天o对中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者，棘白菌素类或脂质体两性霉素B推荐用于大部分患者，病情较轻或近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑；当需要覆盖霉菌时，推荐使用伏立康唑。疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天 oCRBSI者，拔除静脉导管Trick WE,et al.Clin InfectDis,2002,35:627-630.IDSA2009念珠菌病治疗指南2023-1-2720厌氧菌血流感染厌氧菌血流感染o发生率从10%15%下降到5%以下o2/33/4由厌氧革兰阴性杆菌所致,尤其产黑色素脆弱杆菌引起o常为复数菌血流感染o原发病灶以肠道最为多见,约占50%,其次为女性生殖道o首选治疗药物为甲硝唑o革兰阴性菌及厌氧菌混合感染可选用美罗培南或亚胺培南Pfaller MA,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,1999,33:283-297.Ali ME,et al.Ann Saudi Med,1998,18:176-180.2023-1-2721持续性血行性感染及感染性心内膜炎的治疗 o治疗导管相关性感染性心内膜炎应当拔除导管 A-IIo持续菌血症或真菌血症的患者（即充分抗生素治疗3天后血培养仍为阳性）若无血管内感染的其他来源（如心内膜炎），应当怀疑化脓性血栓性静脉炎（血培养结果阳性，以及影像学检查如CT，超声发现血栓表现）A-IIo对于化脓性血栓性静脉炎，手术切除受累静脉的适应证如下：浅表静脉化脓；感染播散到血管壁以外；使用正确抗生素进行保守治疗失败 A-IIo拔除导管后(72 h)若真菌血症或菌血症仍持续存在，或者存在感染性心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎，以及合并骨髓炎的患儿，抗生素疗程应为4-6周 MRSA:A-II；其他菌：其他菌：C-III Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection:2009 Update by IDSA 2023-1-2722经验治疗经验治疗o经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者）A-Io应当根据当地抗生素敏感性资料以及疾病的严重程度决定经验性治疗是否需要覆盖革兰阴性杆菌（如四代头孢菌素，碳青霉烯，-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂，加或不加氨基糖苷类抗生素）A-IIo中性粒细胞缺乏患者、严重全身性感染合并CRBSI时，应经验性联合应用抗生素覆盖多重耐药革兰阴性杆菌(MDR)，如铜绿假单胞菌，直至得到培养及药敏试验结果回报后，方可进行抗生素的降阶梯治疗 A-IIo留置股静脉导管的危重病患者怀疑存在CRBSI时，经验性抗生素治疗除覆盖革兰阳性菌外，还应该覆盖革兰阴性杆菌及念珠菌属 A-IIo具有下列危险因素的感染患者，应经验性治疗可疑的导管相关性念珠菌血症：完全胃肠外营养，长期使用广谱抗生素，血液系统恶性肿瘤，骨髓或或实质脏器移植受体，股静脉留置导管，全身多部位念珠菌属定植 B-IIo对于可疑导管相关性念珠菌血症进行经验性治疗时，应使用棘白菌素类药物，如果患者近三个月未使用唑类药物，且医院中克柔念珠菌或光滑念珠菌感染的危险性较低，也可以使用氟康唑 A-IIIClinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection:2009 Update by IDSA