布鲁菌病专家意见

2016年布鲁菌病诊疗专家意见二、病原学布鲁菌属分为6个生物种：马耳他布鲁菌（B.melitensis）（也称羊布鲁菌）、流产布鲁菌（B.abortus）（也称牛布鲁菌）、猪布鲁菌（B.suis）、犬布鲁菌（B.canis）、绵羊布鲁菌（B.ovis）和鼠布鲁菌（B.meotomae）。其中引起人类疾病的有羊、牛、猪和犬布鲁菌。在我国流行的有马耳他布鲁菌、牛布鲁菌、猪布鲁菌三种，以羊布鲁菌最为常见。该菌是胞内生长的多形球状杆菌，大小为（0.50.7）卩mX（0.61.5）卩m,两端钝圆，单个或成对、短链排列，革兰染色阴性，无芽孢形成。镜下呈细沙状。血培养阳性培养物直接涂片，镜下呈沙滩状。对光、热、酸、常用化学消毒剂等均很敏感；日光照射10-20分钟、湿热60C10-20分钟，3%含氯石灰（漂白粉）澄清液等数分钟即可将其杀灭。布鲁菌在外界环境的生活力较强，在4C奶油中可存活6周，冰冻奶制品中30天，新鲜奶酪中50-100天。在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月，在水中可生存5日至4个月。三、流行病学有近170个国家和地区的人畜中存在布鲁菌病。20世纪5060年代，我国布鲁菌病严重流行，70年代疫情逐渐下降，曾在20世纪80年代和90年代初期得到基本控制，但自90年代中期起疫情持续快速上升，布鲁菌病成为报告发病率上升速度最快的传染病之一。2015年报告59056例，发病率达4.34/10万。报告病例最多的省份为新疆、内蒙古、山西和黑龙江，集中于北方。但是，处于南方非牧区的广东、广西省近年也出现布病暴发病例，疫区分布范围广泛。变化趋势体现为由牧区向半牧半农区甚至农区转化，聚集爆发向散在发病转化。每年该病高峰位于春夏之间，与动物产仔季节有关。羊种布鲁菌（B.melitensis）是最常见的致病菌，毒力最强，可引起严重的急性感染与慢性感染。最常见的动物宿主是羊、骆驼和水牛。牛种布鲁菌（B.abortus）感染分布范围最广，但引起的疾病往往较轻。猪种布鲁菌（B.suis）的发病率较前两者少，但血清型1,3都能导致严重疾病。犬种布鲁菌（B.canis）可导致犬类感染，但人感染病例极少。（一）传染源布鲁菌病的传染源主要是食品动物，即羊、牛和猪，其他动物如犬、麋鹿、骆驼、马也可成为传染源。患病动物往往流产或死胎，其阴道分泌物特别具传染性，其皮毛、各脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁和尿液也常染菌，排菌可达数月至数年之久。病人的血液及组织器官也是潜在的传染源。（二）传播途径可通过与病畜密切接触传播。病畜的排泄物或分泌物污染环境后，细菌也可经消化道、经体表直接接触和经呼吸道传播至人。而在城市中最主要的传播途径是食用病畜的乳制品或肉制品。人与人间水平传播罕见。（三）易感人群人群对布鲁菌普遍易感，青壮年男性多见。与家畜接触频繁的职业是感染的高危人群，包括农民、牧民、屠夫等。实验室人员培养布鲁菌时防护措施不当也容易感染。四、发病机制布鲁菌自皮肤或黏膜进入人体后，中性粒细胞聚集以杀灭细菌。存活的菌体随淋巴液到达局部淋巴结。根据人体免疫力和菌体的数量及毒力的不同，可局部被消灭或在淋巴结中繁殖生长并形成感染灶，增值达到一定数量后，即冲破淋巴结屏障而侵入血液循环，人体出现菌血症、毒血症等急性症状。进入血液循环的病菌易在肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶，后者中的病菌又可多次进入血液循环导致症状加重，使发热呈波状。该菌为胞内寄生菌，发病机制于急性期时为细菌及毒素起主要作用，慢性期则以迟发型变态反应为主，可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞等组成的肉芽肿。在肝、脾、淋巴结及骨髓中均可有类似病变，也可波及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管，导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症和坏死等。各个累及器官系统的变态反应导致了相应症状。六、临床表现人布鲁菌病临床表现多样，特点因感染的病原体、病程的阶段和累及器官系统不同而异。羊型和猪型布鲁菌病大多较重，牛型的症状较轻。感染后潜伏期一般为14周，平均为2周，但少数患者可在感染后数月或1年以上才发病。临床表现主要包括系统症状和局灶症状两方面。1. （一）系统症状发热（以弛张热为多，典型为“波浪热”，部分病例可表现为低热和不规则热型）、多汗、乏力、厌食、头痛、全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛等；二）局灶症状骨关节累及：骶髂关节炎、脊椎炎、周围关节炎、骨髓炎等；生殖泌尿系统：睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等；中枢神经系统：周围神经病、脑膜脑炎、精神症状、颅神经累及、舞蹈症等；皮肤：斑丘疹、囊肿、Stevens-Johnson综合征等（该综合征是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变。可发生在某些感染或口服某些药物后，出现多形性红斑是皮肤的轻度水疱性病变，多形性红斑进一步发展形成毒性表皮坏死溶解，这是一种急性致命性的病变。该病的眼部表现比较严重，病变可累及角膜、睑结膜、球结膜和眼睑。）；呼吸系统：胸水、肺炎等；血液系统：白细胞升高/降低、血小板缺乏、贫血等；心血管系统：心内膜炎、血管炎、心肌炎等；其中神经系统累及和心内膜炎不常见，却是布鲁菌病造成死亡的主要原因。（三）临床分期临床分期可按如下标准分为急性、亚急性、慢性。1. 急性：病程2个月，起病急，表现为发热、多汗、厌食、乏力、头痛、肌痛、肝脾淋巴结肿大等，可伴有局灶器官并发症。2. 亚急性：病程介于26个月。3. 慢性：病程6个月，临床可以出现多系统的症状与体征。若感染后无临床表现，则为亚临床感染。七、辅助检查（一）一般实验室检查白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。血沉、C反应蛋白等急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。累及肝脏患者肝功能可有异常。（二）培养血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物、脓性分泌物、关节液、脑膜炎患者的脑脊液等均可作细菌培养，其中血最常用。该菌专性需氧，初次分离时需5%10%CO2。生长缓慢，在哥伦比亚血琼脂平板上35C培养1824h，出现较湿润灰色针尖大小菌落，不易观察到，48h后形成圆形、凸起、光滑、较小的灰色菌落，72h逐渐增大。检测的敏感性取决于标本种类、培养方法和疾病分期以及抗生素使用。国外推荐Ruiz-Castaneda双相培养法。国内常用哥伦比亚血琼脂平板。可参照WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准操作。自动化培养系统的应用缩短了培养时间，可提高培养的敏感性。仪器阳性报警，在取培养物涂片革兰染色时，推荐革兰染色和瑞氏染色法，若镜下见紫色球杆状、形似血小板样、多位于破坏细胞内的细菌，则可初步诊断。若未见细菌，应延长培养时间或重新送血培养。血培养阳性培养物直接涂片疑似布鲁菌者，即可取培养物行脲酶反应。由于布鲁菌的致病性以及既往实验室感染的报道，所有标本处理均应在二级以上的生物安全柜内进行。疑似布鲁菌的涂片染色前要用甲醇固定（以杀灭布鲁菌）再行涂片骨髓培养比血培养更加敏感。急性发热患者的血培养阳性率高，比亚急性以及慢性病例更易获得培养阳性结果。（三）血清学即检测机体对菌体细胞膜上的光滑脂多糖（smooth-lipopolysaccharide，S-LPS）产生的抗体。发病初期IgM滴度上升，约1周后IgG滴度升高。在治疗有效的病例中，抗体水平逐渐降低，然后可长时间维持在一定的水平。复发时，特异性IgG和IgA可出现升高。由于抗原的共同性，血清学对某些革兰阴性菌种（如小肠结肠炎耶尔森菌09、大肠埃希菌O157、霍乱弧菌以及弯曲菌属等）会产生交叉反应。由于产生抗体种类和滴度随病程的变化而不同，且流行区背景滴度的存在，抗体检测截断值的确定是难题，难以顾全灵敏性和特异性。需要对所在地区的人群行背景滴度的调查，建立正常区间。由于假阳性和假阴性的存在，建议采用两种以上血清学手段同时检测。国际上应用较广的血清学方法如下：1. 虎红玻片凝集（RBPT:方便快捷，可在510分钟内获得结果，呈现为阳性/阴性。推荐用作快速筛查试验。基于S-LPS，在非暴露人群中敏感性高，假阳性率低。但流行区高背景抗体滴度会影响其诊断价值，且由于和其他革兰阴性菌（如霍乱弧菌、E.Coli0:157等）的交叉反应，可出现假阳性。慢性和有并发症病例中可能出现较高的假阴性率。阳性结果须由其他血清学试验确认。另我国有平板凝集试验（PAT）,原理操作类似，亦用作初筛。标准化操作参见WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准2. 血清试管凝集试验（Standardagglutinationtest，SAT）：检测所有针对菌体S-LPS抗原的凝集性抗体（包括IgM,IgA,IgG）。对产生症状的急性感染患者更加敏感，WHO建议判断标准定为1:160。对于流行区患者，由于高背景抗体滴度，建议定为1:320。然而假阴性也可能在某些病程（如起病的超早期或慢性期）出现，并不能排除诊断。灵敏度随病程时间延长而下降，在复发患者、流行区/暴露者中特异性较低。由于存在和其他菌种的交叉反应。国内根据WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准的操作规范，将标准定为“滴度为1：100+及以上或病程一年以上滴度1：50+及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1：100+及以上者”可作为确诊试验之一。国际上一般讲抗体滴度作为筛查试验，两次抗体滴度升高4倍方可作为确诊标准。3. IgM/IgGELISA:现已较好地实现标准化，且迅速（46小时），敏感性、特异性较高,且可以针对性地检测不同抗体，包括非凝集性抗体。当其他测试都阴性时尤其推荐使用，可用于疗效监测和急慢性、局灶、并发症感染的检测。4. 布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验（Coombs试验）:可同时检测凝集/非凝集性抗体，由此能更早产生阳性，且治疗恢复后保持阳性的时间也更长，灵敏度高。作为确诊试验。较之SAT,更适合用于慢性、有并发症、复发病人和持续性感染患者的检查，但对技术和设备都有要求，因为比较复杂。国内根据WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准判断标准定为“滴度l:400+及以上”标准化操作参见WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准5. 补体结合试验:国外标准和文献较少提及，用于动物感染诊断。WHO指南提出，因补体结合试验的操作复杂性和标准化的问题，不适合在小实验室进行。国内根据WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准将“滴度1：10+及以上”作为确诊试验之一。标准化操作参见WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准。6. 皮肤试验:WHO不建议将皮内试验作为诊断手段，因其不规范的菌液抗原制备等原因，可能导致健康人体的抗体产生。在美国CDC和现今WHO的诊断标准中，也未将皮内试验列入。而国内根据WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准将“24h、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有1次在2.0cm*2.0cm及以上（或4.0cm2以上）”作为筛查试验。标准化操作参见WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准。7. 2-ME试验（2-巯基乙醇试验）：原理同SAT，利用2-ME分解产生交叉反应的IgM，由此检测特异的凝集性IgG抗体，提高特异性，且提供病程等更多相关信息。由于复发时升高的为IgG和IgA滴度，可用于监测治疗反应。8. IgM/IgG侧向层析检测（immunochromatographicbrucellaIgM/IgGlateralflowassay,LFA）：操作简便快速（1015分钟），只需取指尖血，根据指示条带判断滴度，可用作POCT。且使用、存储、运输便捷，且适用于疾病各个阶段，具有较高的灵敏度和特异度。可在爆发时用于风险人群和暴露人群的检查。9. 荧光偏振检测（fluorescentpolarisationimmunoassay,FPA）:利用O抗原连接荧光探针，敏感性达到96%（培养确诊），特异性98%（健康人）。可用作床旁检测。10. 间接免疫荧光（Indirectimmunofluorescence，IFA）：迅速（23小时），效能类似ELISA，但解读主观，需要有经验的技术人员才能保证结果的准确性。当前我国现行的诊断标准推荐了虎红平板试验、试管凝集试验、皮内试验、补体结合试验、Coombs试验。具体可以根据这些研究的数据与当地的抗体北京用于实验室诊断。（四）分子检测针对IS711或IS650、16S-23SrRNA片段、BCPS31和omp2a基因的PCR可以用作培养产物的鉴定，也有直接用于临床标本鉴定，快速、敏感，且可对细菌进行种型的鉴定。然而PCR方法且尚未标准化，在临床标本的应用还需验证；其操作的复杂性、结果解读以及其成本，限制了应用，尚不适用常规检测。当血清学不能起到作用时，可在神经感染或者局灶感染中发挥特别作用。（五）其他检查脑脊液检查适用于脑膜炎患者，脑脊液细胞增多（淋巴细胞为主）、蛋白质增高。心电图可示P-R间期延长、心肌损害、低电压等。骨、关节的X线检查可见软组织钙化、骨质修复反应强而破坏性小，椎间盘和椎间隙变窄等。肝功能、脑电图改变均属非特异性。六、诊断综合患者的流行病学资料、临床表现和辅助检查，可作出诊断。由于该病临床表现的非特异性、病原体培养的低阳性率，血清学检查在诊断中占主要作用，同时流行病学资料对协助诊断有重要价值。以下标准集合了国内外各种人布鲁菌病定义。一）实验室标准筛查诊断：1. 虎红平板试验（RBPT）或平板凝集试验（PAT）：阳性者应通过下述提及的确证试验以证实。2. 标准凝集试验（SAT）：症状发生后抗体滴度不小于1:160。3. PCR阳性：WHO认为有待证实，美国CDC则作为筛查标准，我国指南未写入。4. 皮肤过敏试验后24h、8h分别观察1次,皮肤红肿浸润范围有1次在2.0cm*2.0cm及以上（或4.0cm2以上）：出自WS269-2007布鲁氏菌病诊断标准，而在2006年WHO指南中，不建议将皮内试验作为诊断手段，因其不规范的菌液抗原制备等原因，可能导致健康人体的抗体产生。确诊试验：1. 由血或其他临床标本中分离得到布鲁菌属。2. 上述基于凝集抗体检测的筛查试验基础上，加以以下基于非凝集抗体的检测：ELISAIgG阳性；CoombsIgG（或Brucellacapt）：滴度1:400+及以上。3. 不少于2周间隔获取的急性期和静止期双份血清标本抗体滴度升高不低于4倍。4. 补体结合试验（CFT）：滴度1:10+及以上，因补体结合试验的操作复杂性和标准化的问题，不适合在小实验室进行。5. 标准凝集试验（SAT）：国内作为确诊试验，滴度为1：l00+及以上或病程一年以上滴度1：50+及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1：100+及以上者。二）人布鲁菌病诊断标准：1. 疑似诊断：符合临床表现（有急性或隐匿型发热，伴以下症状之一，如多汗、关节痛头痛、乏力、厌食、肌痛、体重减轻、关节炎、脊椎炎、脑膜炎或局灶器官累及心内膜炎、肝脾肿大、睾丸炎/附睾炎等），且流行病学相关，如和疑似或确证动物病例或污染动物制品、培养物有接触史、生活在布鲁菌病流行区、与菌苗的生产、使用和研究有密切关系等。2. 临床诊断：疑似病例基础上有推断试验阳性。3. 确诊病例：疑似或临床诊断病例基础上有确诊试验阳性。4. 隐性感染：有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现血清学阴性病例：值得注意的是，犬布鲁氏菌和绵羊布鲁氏菌细胞膜表面的抗原不同于S-LPS，因此非诊断该种布鲁菌的普通血清学方法可能导致假阴性。因此临床强烈布鲁菌感染者，即使血清学阴性，也需排除犬布鲁氏菌的可能，可以通过培养或者PCR方法以确诊。七、治疗（一）一般治疗注意休息，注意水、电解质及补充营养，给予高热量、足量维生素B族维生素C，以及易于消化的饮食。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。合并睾丸炎者，可短期加用小剂量糖皮质激素。合并脑膜炎者需给予脱水治疗。（二）针对性抗菌治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。1. 非复杂性感染（即无局灶感染等并发症的成人及8岁以上儿童）一线药物：多西环素口服，lOOmg/次，2次/天，6周+利福平口服，600-900mg/次，1次/天，6周二线药物：多西环素口服，100mg/次，2次/天，6周+庆大霉素肌注，5mg/kg，1次/天，1周或多西环素口服，100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注，1g/天，1次/天，2-3周。2. 合并脊柱炎、骶髂关节炎一线药物：多西环素口服，100mg/次，2次/天，3个月+链霉素肌注，1g/天，1次/天，2-3周或多西环素口服，100mg/次，2次/天，3个月+庆大霉素肌注，5mg/kg，1次/天，1周+利福平口服，600-900mg/次，1次/天，至少3个月二线药物：环丙沙星口服，750mg/次，1次/天，至少3个月+利福平口服，600-900mg/次，1次/天，至少3个月外科手术指征：复发感染，脊椎不稳定，显著的脊椎后突，脊椎病引起的难以控制的疼痛，局灶脓肿形成。合并脑膜炎或脑膜脑炎一线药物：多西环素口服，100mg/次，2次/天，5-6个月+利福平口服，600-900mg/次，1次/天，5-6个月+复方新诺明口服，160/800mg/次，2次/天，5-6个月二线药物：多西环素口服，1OOmg/次，2次/天，4-5个月+利福平口服，600-900mg/次，1、次/天,4-5个月+头抱曲松静滴，2mg/次，2次/d，1个月。注意监测脑脊液情况，等脑脊液完全正常时方可停药。3. 合并心内膜炎一线药物：多西环素口服，100mg/次，2次/天，6周-6个月+利福平口服，600-900mg/次，1次/天，6周-6个月+庆大霉素肌注，5mg/kg，1次/天，2-4周+复方新诺明口服，160/800mg/次，2次/天，6周-6个月外科手术指征：慢性心力衰竭，瓣膜关闭不全，抗菌药物无法控制的感染，血栓形成，瓣膜赘生物较大。妊娠一线药物：利福平口服，600-900mg/次，1次/天，6周二线药物：利福平口服，600-900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，160/800mg/次，2次/天，6周（不可用于孕12周以前或孕36周以后）8岁以下儿童一线药物：复方新诺明儿科悬液口服8/40mg/kg,2次/天，6周+利福平口服10-20mg/kg/d，1次/天，6周。或复方新诺明儿科悬液口服8/40mg/kg，2次/天，6周+庆大霉素静滴或肌注，5mg/kg，1次/天，1周九、预防预防接种和病畜管理是控制本病的主要措施。包括病畜应隔离，外地输入的牲畜必须经血清学及细菌性检查，证实无病后方可放牧。用血清学方法检出的病畜应全部捕杀。做好养殖场卫生工作，流产胎羔应加生石灰深埋，急性期患者应隔离至症状消失且血、尿培养均应阴性。加强粪、水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源。人畜分居，生乳需经巴氏法处理，家畜肉类经煮熟后才可进食。实验室技术人员需在生物安全2级以上的实验室进行布鲁菌病血清学操作，必须在生物安全3级以上的实验室培养布鲁菌流行区提倡对牲畜提供减毒活疫苗接种。牧民、兽医、实验室工作者等军营接受预防接种，由于副反应较大，仅推荐疫区人群在产羔季节前2-4个月接种。