口腔颌面部医学影像学

口腔颌面医学影像诊断学口腔颌面医学影像诊断学 一一 概概 述述一、一、学科内容 检查技术 诊断内容：牙周组织疾病、颌面骨炎症及肿瘤、涎腺疾病，颞颌关节疾病及系统性疾病在口腔颌面步表现。基础部分：口腔颌面放射学放射学 辅助部分：CT、B-US、RI、MRI。二、发展简史 1985年伦琴发现X线，仅两周Otto Walkhoff将线用于拍摄牙科线片。口腔放射学口腔颌面医学影像学口腔颌面介入放射学 根尖片 美国 C.E.Kells 体层摄影机 意大利 Vellebonna 曲面体层摄影机 芬兰 Peatero 颞颌关节造影术 Norgaard 电子计算计X线体层摄影 英国 Hounsfield 根尖数字减影技术 瑞典 Grondahl 第二章第二章 口腔口腔X线检查的放射生物学损害和防护线检查的放射生物学损害和防护 一、放射生物学损害辐射损害：X线照射产生电离过程改变原子/电子结构，损伤细 胞（生物学效应）。阈值：辐射损害到一定剂量，细胞损坏足以引起组织功能伤 失。低于这一剂量辐射损害几为零；高于这一剂量辐射 损害陡然上升至100%，这一剂量就称为阈值。确定性损害：阈值以上随剂量增加而增加的损害严重程度。随机效应：潜伏期后癌变的严重程度与剂量无关；恶变概率与剂量相关，但无阈剂量。随机效应具有遗传效应。原则：能达到目的的最小剂量（其所引起的损害尚未得到科 学证明）。人体易受辐射损害的组织：1、皮夫 致癌作用，最初表现：红斑，剂量为4Gy。2、眼 白内障，潜伏期10年。2.5Gy3、骨髓 白血病，50mGy。4、甲状腺 甲状腺癌，60mGy（与方法有关）。5、生殖系统 基因突变/缺陷，生育障碍。面部照射剂量仅有1/10000散射 至性腺。所有辐射无论剂量大小，均有潜在不良效应且随剂量增大而增大。但颌面部诊断用X线所产生的任何放射损害效应的可能性在统计学上几乎为零。二、放射防护二、放射防护 三原则：1、实践的正当性：科学判断，净利益如何（损害代 价）？2、放射防护最优化：考虑经济、社会因素条件下，所 有照射剂量均保持在合理的最低 水平。3、个人剂量限制：职业人员 小于20mSv/年；普通人员 小于1mSv/年。ICRP建议的局部剂量年当量剂量 职业人员 普通人员 晶状体 150 mSv 15 mSv皮肤 500 mSv 50 mSv手足 500 mSv在三原则基础上，具体应做到如下几点：（一）减少照射时间 1、尽量用摄影代替透视；2、提高记录和显像系统灵敏度；推荐使用E-速胶片 （E-speedfilm）3、提高成像质量，减少重复检查：正确使用暴光定时器；保证暗室工作质量；使用数字成像系统。（二）屏蔽防护 1、使用长遮线筒限制射线束大小：照射区域直径小于7cm，面积小于37.4cm。2、禁止使用书了塑料制锥形遮线筒；3、限制X线管组装体X线泄露；4、使用持片器 5、患者穿带防护衣 6、工作环境屏蔽：机房面积 24-36平方cm；15cm厚混泥土墙面；射线朝向2mm铅当量防护厚度；侧顶面1mm铅当量防护厚度。（三）减少无效X线 1、尽可能使用高管电压；2、使用规定的固定滤过板：1.5-2.0mm。阻挡低能X线。3、增加管电压，加大滤过板厚度。（四）距离防护 1、X线光机开关电缆长度cm。2、焦点皮肤距离：小于60Kv，10cm；大于60Kv，20cm。3、除照射部位外，其余部位均应远离X线并穿防护衣。第三章第三章 医学影像检查技术及正常图像医学影像检查技术及正常图像 第1节 口腔颌面专用X线机 一、牙科X线机 最小型X线机。三种形式：可移动立式，壁挂式，镶嵌式。主要结构：X线机头（X线管、变压器）支臂 控制部分。二、曲面体层X线机芬兰人Peatero发明。体层摄影、狭缝原理、固定三轴连续转换。构成 1、X线机头：X线管，滤过板，限线板。第一狭缝 2mm宽。前牙4mm；磨牙8-10mm。2、固定装置 3、胶片架 第二狭缝：胶片架靠X线管侧有一金属防护板，其 中央有缝隙：宽0.6-0.8mm;垂直高度13-18mm。4、机械部分 5、控制部分 （三）X线头影测量机X线头影测量术线头影测量术 根据头颅X线片上牙、颌及颅面标志绘出一定的线、角进行测量分析以了解牙、颌及颅面软硬组织结构的一种技术。X线头影测量机特点 1、严格定位下投照 2、胶片-焦点距离 180cm 3、X线球管、固定仪、胶片架位于一线、等高并同步移动；X线中心在胶片正中。4、必须使用软组织滤线板 第二节 X线平片检查 一、根尖片（一）分角线投照技术 1、位置：口腔治疗专用椅，小学生听课姿势。矢状面与地面垂直；水平面：（1）投照上颌后牙 听-鼻线平行地面 （2）投照下颌后牙 听-口线平行地面 （3）投照上颌前牙 头稍低，前牙唇侧面垂直地面 （4）投照下颌前牙 头稍仰，前牙唇侧面垂直地面2、胶片分配 4 3 2 1 5 6 7 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8成人 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 11 10 9 8 12 13 14 3 2 1 4 5 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 66 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 8 7 6 9 10 3、胶片放置及固定 前牙 竖放 片缘高出切缘7mm；后牙 横放 片缘高出牙合面10mm 4、X线中心线 （1）X线中心线角度 原理：共边三角形内如两边相等，则这两个三角形全等。头 侧 足 侧 垂直角度 X线中心线与被检查牙长轴和胶片之间的夹角的分 角线的角度。水平角度 X线中心线向牙近、远中方向所倾斜的角度。（2）X线中心线位置 必须通过被检查牙的中部。体表位置：1）投照上颌牙时，外耳道上缘与鼻尖连线为假想连线。上中切牙 鼻尖 上单中切牙及侧切牙 鼻尖与同侧鼻翼连线之中点 上单尖牙 同侧鼻翼 上前磨牙、第一磨牙 颧骨前方 第二、三磨牙 颧骨下缘 2）投照下颌牙时，X线中心线均在沿下颌骨下缘上1cm 的假想连线上，只要对准被检查牙即可。2、平行（直角）投照技术 主要目的 拍摄牙及牙周组织的真实结构。基本原理 X线胶片与牙长轴平行放置，X线中心线与前二 者均平行。几无变形但存在图象放大。（二）两种投照技术比较 分角技术 直角技术图像 易变形失真 真实客观 （缺点）（优点）操作 简便 繁琐 （优点）（缺点）（三）正常图像 1、概述 牙之构成：牙釉质、牙本质、牙骨质及牙髓。牙周组织：牙周膜、牙槽骨及牙龈。X线表现 牙釉质：帽状致密影被覆于冠部牙本质表面。向下至牙颈部变薄 有时可形成低密度透亮影，位于牙釉质和牙槽嵴顶间 cervical burnout 征象。牙本质：环髓腔的稍低致密度影。牙骨质：牙根表面牙本质上菲薄致密影，与牙本质不易区别。牙髓腔：低密度影，上磨牙呈圆形/卵圆形；下磨牙呈“H”形。牙槽骨：较牙稍低密度的致密影，上牙槽呈颗粒状影；下牙槽呈网状结构影；牙间部骨小梁水平排列；根尖部骨小梁放射状排列。牙槽骨高度正常应达到牙颈部。骨硬板（固有牙槽骨）：牙槽窝内壁，包绕牙根的连续不断的致密线条影。牙周膜：包绕牙根的连续不断的、宽度均匀一致低密度线条影，厚度0.150.38mm。2、上颌根尖所见有关颌骨正常解剖结构 中切牙：切牙孔、腭中缝、鼻腔及鼻中隔；磨牙 ：上颌窦底、颧骨、喙突、上颌结节及翼钩。3、下颌根尖所见有关颌骨正常解剖结构 切牙：颏嵴、颏棘、营养管；前磨牙：颏孔；磨牙：下颌骨外斜线、下颌管及下颌骨下缘。开口位 关节结节前上隐窝“S”形上腔后上隐窝 关节盘本体部：后带、中带、前带。颞后附着 颞前附着 关节下腔后下隐窝 关节下腔前下隐窝 关节盘 牙及牙周疾病牙及牙周疾病 龋龋 病病 分类分类 病情进展：急性龋、慢性龋、静止龋及继发龋 解剖分类：he面龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋 病变深度：浅龋、中龋及深龋 病理病理 牙硬组织 脱钙、有机物分解 牙硬组织溶解 龋坏：（早期）病损区釉柱横纹和生长线明显 釉柱崩溃 三角形缺损 牙本 质小管扩张、基质脱钙 刺激牙本质纤维 牙本质细胞活跃、沉积物堆积 封闭牙小管 继发性牙本质。临床表现临床表现 好发部位好发部位：牙窝沟、邻面、颈根和根部。浅龋浅龋：白垩状、小黑点，无自觉症状；中龋中龋：可无症状/对冷、热、酸、甜刺激敏感；深龋深龋：对各种刺激敏感/疼痛感。影像学表现 浅龋 病变部位：牙釉质、牙骨质，牙颈部好发；影学表现：较小范围的圆弧形凹险缺损区，境界不清。中龋 病变部位：牙本质浅层；影像表现：圆弧形凹险缺损区、口小底大倒凹状缺损，洞底清晰（修复性牙本质形成）深龋 病变部位：牙本质深层（可与牙室相通）；影像表现：较大龋洞可与髓腔相通，髓室变小。伴根周炎、隐匿性龋洞。继发龋 病变部位：龋洞周围牙组织；影像表现：高密度金属填充物边缘不规则窄缝状密度减低 区。牙 髓 病 牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死、牙内吸收X线诊断：牙内吸收、牙髓钙化。牙 髓 钙 化钙化原因 血循环较差；牙室内层继发牙本质增多；各种理化因素刺激。牙髓组织代谢、细胞变性、纤维成分、活力 牙髓变性。钙化形式 髓石形成 弥散性钙化影像学表现 局限性髓石 形态与牙室形态有关。后牙：圆/卵圆形；前牙：条状/针状。弥散性髓石 正常牙室、根管解剖结构消失。牙 内 吸 收 根 周 疾 病概念 根尖、根周围组织所发生的病变。病种 根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良。X线检查的必要性：性质、程度、范围。根 尖 周 炎根尖脓肿 病理 牙髓感染/其他因素 根尖周感染 牙周膜充血、血管扩张、血浆渗出 组织水肿 白细胞浸润 白细胞坏死 蛋白 细菌毒力强质溶解酶 根尖孔牙周膜/牙骨质破坏 牙槽骨扩散、破坏 牙骨膜 破坏 脓液排出 好转。瘘管 反复发作 急性炎症。临床表现 不适感 咬合痛 持续自发痛 博动性痛、叩击痛 全身症状 自觉症状缓解（慢性期）。影像学表现 早期 （），牙周膜间隙稍增宽；中期 病牙为中心的骨质破坏，弥散，界欠清；慢性期 根尖 区小范围、界清、边欠光整的低密度影，骨硬板消失，骨骨质增生。根尖肉芽肿 轻微感染刺激产生的肉芽组织，慢性根尖炎的主要类型之一。影像学表现 病牙根尖、根侧、根分叉区小（直径1cm）、圆/卵圆形低密度影，境界清，骨硬板消失，临近骨质正常/增生。根尖囊肿 根尖肉芽肿坏死、液化而成影像学表现 病牙为中心的形态规则的圆/类卵圆形低密度区，边缘清晰锐利；硬化边；颌骨膨胀变形；牙列移位。根尖脓肿、根尖肉芽肿、根尖囊肿临床影像鉴别 根尖脓肿 根尖肉芽肿 根尖囊肿 疼痛 明显 轻微/无 轻微/无形态 不规则 圆/卵圆形 囊状/分叶状范围 较小 小（1cm）较大境界 模糊不清 清楚 清楚硬化边 无 无 有根尖 模糊、吸收 清楚、几无吸收 移位、偶有吸收骨硬板 消失 消失 常存在牙周膜 可增宽 无增宽 无增宽间隙颌骨形态 无改变 无改变 可膨胀畸形 致 密 性 骨 炎 根尖周围组织对缓慢、轻微、持续的低毒性刺激的所产生的以骨质增生为主防御性反应。青年常见，下颌第一磨牙多见。影像学表现 根尖区骨小梁增多、增粗；骨髓腔变窄，骨质密度最高；牙周膜间隙增宽，跟尖无膨大。牙 骨 质 增 生慢性炎症、创伤 成骨细胞活跃 牙骨质沉积（边缘/牙周膜）影像学表现 牙根增粗，球状；牙体积增大；牙周膜间隙消失；牙骨质结构不良（假性牙骨质瘤）临床表现 中年女性、下切牙多见、多发性损害、无症状病理、影像 1、早期（骨质溶解破坏期）牙槽骨溶解破坏被纤维组织代替。多数圆/类圆形低密度影，边缘不规则 骨硬板、牙周间隙消失 患牙活力存在 2、中期（牙骨质小体生成期）纤维组织内出现牙骨质小体样结构、骨样组织、骨组织 病变区散在点/片状高密度钙化影 3、后期（钙化成熟期）钙化增多、成熟、编织骨出现 根尖区成团、体积增大钙化影，类似骨硬板、牙周间隙与真性牙瘤鉴别，真性者有下列特点：横径）、境界清晰、不全分隔。（4）、骨皮质变薄、破坏、骨膜反应；（5）、牙根吸收、移位。部分颌骨囊肿、良性肿瘤和瘤样病变的X线鉴别诊断 房室变化 病名 单房 多房 骨结构变化 牙的变化 钙化 根尖囊肿 类圆形，边界清 无 密质骨膨胀不明 显 有病源牙，多 无 为残根残冠含牙囊肿 类圆形，边界清，含牙，牙冠向 无 囊壁连于冠根交界处 少见 密质骨可膨胀变薄 囊腔角化囊肿 可多发，沿下颌骨 分房大小 密质骨膨胀多 可含牙，牙根 少见 长轴发展 多一致 向舌侧 吸收多呈斜面状成釉细 类圆形，可有分叶 分房大小 多有密质骨唇颊膨 可含牙，牙根吸收 罕见胞瘤 切迹不等，类圆形 胀，牙槽骨有吸收 多呈锯齿状 成群排列 牙源性腺 类圆形，边界清 少见 膨胀多不明显 多含未萌尖牙，点状 瘤样瘤 牙根可有吸收 钙化牙源性钙 形态不规则，少见 膨胀不明显 可含牙 点/团状化囊肿 边界清 钙化牙源性钙 形态、边界 密质骨有膨胀 多含埋 点/团状化上皮瘤 不规则 少见 可有穿破 伏牙 钙化囊性牙瘤 类圆形，界 罕见 膨胀不明显 含一团牙块 无 清 一堆小牙牙源性粘 类圆形，界 形态不规则 密质骨有膨胀 邻牙移位/脱 无液瘤 清 火焰/网状 有穿破 落/不含牙骨化纤维 类圆形，界 清 形态不规则 密质骨有膨胀 邻牙移位/脱 点片骨瘤 密度欠均匀 房隔粗 变薄 落/不含牙 化巨细胞肉 类圆形 类圆形分叶 密质骨有膨胀 邻牙移位/脱 芽肿 分叶状 状/房隔 变薄/穿破 落/不含牙 无 牙根吸收血管瘤 罕见 网状/泡沫状 密质骨有膨胀 牙根吸收 无 变薄 不含牙 口腔颌面部恶性肿瘤 一、颌骨恶性肿瘤1、原发性骨内癌 临床病理