危重病人的液体管理

慎重选择慎重选择 -ICU -ICU患者液体管理患者液体管理.Agenda n生理状态下的体液特征生理状态下的体液特征n病理状态下的体液特征病理状态下的体液特征n补充液体的种类补充液体的种类n液体管理原则液体管理原则.生理状态下的体液特征生理状态下的体液特征体液容量、分布及生理作用体液容量、分布及生理作用体液容量体液容量n男性：男性：60%BW(6060%BW(60岁，岁，5050 BWBW）n女性：女性：5555 BWBW（6060岁，岁，4545.5%BW.5%BW）n新生儿：新生儿：8080 BWBWn婴幼儿：婴幼儿：7070 BWBWn 12 12岁：岁：6565 BWBW体液的分布体液的分布(70kg)(70kg)正常血容量正常血容量l体重：体重：70kg70kgl血容量：血容量：5000ml5000mll红细胞比容红细胞比容 45%45%l红细胞红细胞 2300ml2300mll血浆血浆 2700ml2700ml决定液体分布的因素决定液体分布的因素l晶体渗透压由小分子物质构成l正常体液渗透压为290-310mOsm/L；l细胞内外晶体不能自由透过细胞膜l水分子、Glu、尿素可以自由通过l细胞内外渗透压由水分子的移动维持平衡l决定细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压 胶体渗透压由大分子物质（1万道尔顿）晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；胶体物质不能通过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移决定液体分布的因素决定液体分布的因素o 静水压n 液体对周围组织的压力n 心脏搏动使血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；n 静水压促进血管内液体向组织转移o 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用o Starling公式：n Jv（Pc Pi）（c i）决定液体分布的因素决定液体分布的因素体液的生理功能体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、内环境构成：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、体温调节：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：显性：尿尿1.5L/d1.5L/d食物食物 粪粪 0.1L/d0.1L/d内生水内生水(300ml/d)(300ml/d)非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d0.5L/d 气道气道 0.3L/d0.3L/d 基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.01.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d0.3L/d不同状态下每日失水量（不同状态下每日失水量（ml)ml)正常活动正常活动正常体温正常体温正常活动正常活动 体温升高体温升高长时大运长时大运动量活动动量活动尿量尿量 1400140012001200500500出汗出汗1001001400140050005000大便大便100100100100100100非显性丧失非显性丧失70070060060010001000总量总量230023003300330066006600.病理状态下的体液特征病理状态下的体液特征病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点容量异常容量异常l 失血失血送氧能力下降送氧能力下降l 失液失液摄入不足、丢失过量摄入不足、丢失过量l 失血浆失血浆烧伤烧伤l 水中毒水中毒医源性、肾功能障碍医源性、肾功能障碍l 导致血液流动性变差，内环境紊乱，导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点分布异常：分布异常：n细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水n组织水肿或脱水组织水肿或脱水n低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重n第三间隙第三间隙性质异常性质异常n 代谢性酸中毒代谢性酸中毒n 电解质紊乱电解质紊乱n 血液稀释或浓缩血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏血管完整性破坏 血管内大分子物质漏出到组织血管内大分子物质漏出到组织 血管内胶体渗透压下降血管内胶体渗透压下降 血管内液体随同漏出血管内液体随同漏出 血浆容量减少血浆容量减少 组织水肿形成组织水肿形成病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点第三腔隙积液第三腔隙积液l 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；l 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；浆膜腔积液；l 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；于体液丢失；l 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点TissueTissueHypoxiaHypoxiaInflammationInflammationVolumeVolumePerfusionPerfusionMicro-Micro-circulationcirculationMulti Organ Multi Organ FailureFailure病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点.补充液体的种类补充液体的种类补充液体的种类补充液体的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉晶体液晶体液 扩充功能性细胞外液扩充功能性细胞外液 补充电解质补充电解质 增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率 价廉价廉 时效短时效短等张晶体液等张晶体液平衡液(林格氏液)：优点：电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近增加血容量、补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输入4-5倍的液体，增加组织水肿风险 生理盐水生理盐水o Na 150mmol/Lo Cl 150mmol/Ln 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒n 输入后30分钟内达到平衡n 留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内o 血浆增容率25%葡萄糖液葡萄糖液 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分、补充能量 作为溶媒高张晶体液高张晶体液n 3-10%，常用7.5%生理盐水o 优点：n 增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时n 降低脑损伤患者的颅内压 n 增加心肌收缩力、改善微循环 o 缺点：n 电解质紊乱o 适应症：n 各种原因的低血容量状态n 脑水肿高危患者胶体液（分子量胶体液（分子量1 1万道尔顿）万道尔顿）优点：优点：l 扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量l 增加心输出量增加心输出量l 增加氧转运量增加氧转运量l 增加营养性血流量增加营养性血流量l 组织水肿少组织水肿少缺点：缺点：l 价高、安全性？价高、安全性？常用胶体液组成成分常用胶体液组成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代级取代级 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血浆增容率血浆增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7万万 154 154 6-12154 154 6-12小时小时 20-50%20-50%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30万万 0.3-0.7 154 154 3-4 0.3-0.7 154 154 3-4小时小时 80-100%80-100%明胶明胶 多肽多肽 3-53-5万万 154 154 4-6154 154 4-6小时小时 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7万万 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐右旋糖酐o 根据分子量大小分类：n 小分子（MV10KD）n 低分子（MV 20-40KD）n 中分子（MV 60-80KD）n 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加o 不良反应：n 肾损害n 抑制凝血、抑制血小板功能n 抑制吞噬细胞功能n 过敏人血白蛋白人血白蛋白成分：成分：n 人血类制品，在细胞内经溶酶体蛋白酶水解人血类制品，在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：药理作用：n 增加血浆容量、消除组织水肿增加血浆容量、消除组织水肿n 营养营养缺点：缺点：n 过敏反应过敏反应n 价格高、来源困难价格高、来源困难.液体管理原则液体管理原则液体管理原则液体管理原则l 系统评估系统评估l 方案制定方案制定l 监测与调整监测与调整系统评估系统评估容量容量不足或负荷过重循环泵功能、血管张力、微循环状态呼吸氧和状态、肺功能血液血液氧输送能力组织灌注有无灌注不足器官功能有无重要脏器功能障碍原发病及病情评估评估指标评估指标o 传统指标n HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，中心静脉压（CVP）-敏感性、特异性较差o 现代指标n 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2o 综合分析，不能根据单一指标方案制定方案制定l依据评估结果确定治疗目标l依据个体化原则确定剂量/速度/种类/顺序等l监测及调整.充分复苏n 上世纪六七十年代，Shires等的研究认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3至8倍。方案制定方案制定-剂量剂量.限制性复苏限制性复苏 n1992年以来，Copone、Stern等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加从而提出“限制性液体复苏限制性液体复苏”的概念 方案制定方案制定-剂量剂量.限制性液体复苏n 限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持较低水平（收缩压90mmHg），直至彻底止血 方案制定方案制定-剂量剂量.限制性液体复苏原则n“限制性”和“延迟”都是相对的n 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆损伤n 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定方案制定-剂量剂量.出血未控制的失血性休克限制性液体复苏选择策略 非颅脑创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因方案制定方案制定-剂量剂量.l 创伤性休克院早期大量补液是否有益尚无证据支持l 贯通伤延迟液体复苏的预后较好l 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足 方案制定方案制定-时机时机.方案制定方案制定-复苏终点复苏终点.感染性休克早期目标导向治疗感染性休克早期目标导向治疗 一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即开始液体复苏 复苏6个小时内要达到以下目标：CVP（8-12mmHg）；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min.液体平衡后的维持治疗原则目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根 据机据机体的代谢需要，维持总体平衡体的代谢需要，维持总体平衡方法：方法：普通情况下普通情况下 35 mL/kg/day35 mL/kg/day非显性失水非显性失水 =700 mL/day=700 mL/day 体温每增加体温每增加1 1增加增加2-4 2-4 ml/kg/dayml/kg/day，每天补液量，每天补液量=非显性失水非显性失水+尿量尿量 维持量维持量/日日1-10 kg =100 mL/kg/day 4mL/kg/hr1-10 kg =100 mL/kg/day 4mL/kg/hr11-20 kg =50 mL/kg/day 2mL/kg/hr11-20 kg =50 mL/kg/day 2mL/kg/hr 21 kg =20 mL/kg/day 1mL/kg/hr 21 kg =20 mL/kg/day 1mL/kg/hr等张盐液主要用于补充细胞外液丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态方案制定方案制定-时液体种类时液体种类Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJCochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJNo differences in outcome (new organ failure,duration of ventilation,renal replacement therapy,length of stay)and mortality after albumin administration(vs.saline)The SAFE(Saline vs.Albumin Fluid Evaluation)Study Investigation.A comparison of albumin and saline for fluid The SAFE(Saline vs.Albumin Fluid Evaluation)Study Investigation.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56More expensive and risk of infectionAlbuminN Engl J Med.2004 May 27;350(22):2247-56.N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2247-56.A Comparison of Albumin and Saline for Fluid A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care UnitResuscitation in the Intensive Care Unit平衡液与非平衡液平衡液与非平衡液l 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致l 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低l 大量补液时，应选择平衡液高渗液与等渗液高渗液与等渗液l 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群l 关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实l 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次液体选择l 胶体或晶体液哪种更优尚无定论l 血流动力学不稳定患者胶体液扩容效果更好l 不同种类液体的剂量、顺序复苏时没有特别推荐，需根据具体情况应用l 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时不建议使用l 白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症全程监测对病情变化、治疗反应动态监测，调整补液方案具体原则为：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识压力和容量：CVP、PICCO、PAC氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定动脉血流量：食道多普勒超声体重监测复苏有效的指标 心率：100-120 bpm 尿量：儿童（1.0 ml/kg/hr）成人（0.5 ml/kg/hr）血乳酸：下降 碱基缺失：改善 血压不是敏感指标！全程监测SummarySummaryl 液体管理的基础是对基础病和干预手段的充分认识液体管理的基础是对基础病和干预手段的充分认识l 液体管理是对输液总量、种类、速度的综合调整液体管理是对输液总量、种类、速度的综合调整l 了解监测指标的干扰因素，结合临床综合评判了解监测指标的干扰因素，结合临床综合评判l 标准制定具有宏观性，需要医生做出个体化判断标准制定具有宏观性，需要医生做出个体化判断谢谢聆听！