临床中医学课件：冠心病1

冠 心 病 2023-1-102概念 冠心病冠心病是一种由冠状动脉器质性是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力动脉粥样硬化或动力性血管痉挛性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛心绞痛)或心或心肌坏死肌坏死(心肌梗塞心肌梗塞)的心脏病。的心脏病。亦称缺血性心脏病。本病多亦称缺血性心脏病。本病多见于见于 40 岁以上的人，岁以上的人，男性较多见，男性较多见，男女发病率的比例约男女发病率的比例约为为 2 1 世界卫生组织对冠心病分世界卫生组织对冠心病分5类：类：原发性心脏骤停、心绞原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常痛、心肌梗塞、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常。2023-1-103 2023-1-104 本病属于中医本病属于中医“心痛心痛”、“胸痹胸痹”、“厥心痛厥心痛”等范畴。等范畴。心痛心痛是由于心脉挛急是由于心脉挛急或滞塞引起，以膻中部位或滞塞引起，以膻中部位及左胸膺部疼痛为主的一及左胸膺部疼痛为主的一类病证。轻者仅感胸闷如类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。肢不温。2023-1-105病因病机病因病机 年老体衰，正气亏虚，脏腑功能损伤，阴阳年老体衰，正气亏虚，脏腑功能损伤，阴阳气血失调，加上七情内伤、饮食不节、寒冷刺激、气血失调，加上七情内伤、饮食不节、寒冷刺激、劳逸失度等因素的影响，导致气滞血瘀，胸阳不劳逸失度等因素的影响，导致气滞血瘀，胸阳不振，痰浊内生，使心脉痹阻而致病。其中，脏腑振，痰浊内生，使心脉痹阻而致病。其中，脏腑经络气血功能失调，人体阴平阳秘的平衡被破坏，经络气血功能失调，人体阴平阳秘的平衡被破坏，是发病的内在原因。内因是发病的基础，外因是是发病的内在原因。内因是发病的基础，外因是发病的条件。发病的条件。2023-1-106病因病机病因病机年老体虚年老体虚胸阳不振胸阳不振饮食不节饮食不节痰湿阻滞痰湿阻滞阴寒内生阴寒内生心脉瘀阻心脉瘀阻情志异常情志异常劳逸适度劳逸适度感受外邪感受外邪诱因诱因胸痹、心痛发作胸痹、心痛发作2023-1-107病机特点病机特点 冠心病是一个冠心病是一个“本虚标实本虚标实”之证。在发之证。在发病过程中，心、肝、脾、肺、肾五脏虚损是病过程中，心、肝、脾、肺、肾五脏虚损是病之本；气滞、血瘀、痰浊、阴寒是病之标。病之本；气滞、血瘀、痰浊、阴寒是病之标。标实本虚是冠心病的病机特点。标实本虚是冠心病的病机特点。2023-1-108诊断诊断（一）临床症状（一）临床症状 1、发病特点、发病特点 2、诱因或易患因素、诱因或易患因素 3、症状及体征、症状及体征（二）辅助检查（二）辅助检查 1、心电活动异常、心电活动异常 2、心肌缺血坏死的标志物、心肌缺血坏死的标志物 3、影像学的异常：、影像学的异常：提示结构改变提示结构改变。2023-1-109辨证论治辨证论治 辨证要点辨证要点 治疗原则治疗原则 分证论治分证论治2023-1-1010（一）辨证要点（一）辨证要点 辨虚实，分清标本辨虚实，分清标本 本本病以本虚标实，虚实夹杂为主。病以本虚标实，虚实夹杂为主。本本虚虚：气血阴阳亏虚，气血阴阳亏虚，临床以临床以气虚气虚为多。为多。标实标实：气滞、血瘀、寒凝、痰浊，气滞、血瘀、寒凝、痰浊，临床以临床以血瘀血瘀为主；为主；2023-1-1011（二）治疗原则（二）治疗原则 本病的治疗应本着本病的治疗应本着“急则治标急则治标”、“缓则治本缓则治本”的原则。的原则。发作期：以发作期：以通脉止痛通脉止痛为主为主 缓解期：以缓解期：以扶正顾本扶正顾本为主为主2023-1-10121.治标治标 活血化瘀、辛温通阳、涤痰泻浊。活血化瘀、辛温通阳、涤痰泻浊。常用常用药物：药物：宣痹通阳宣痹通阳即即温通阳气散寒，温通阳气散寒，如如乌头、附子、蜀椒、乌头、附子、蜀椒、桂枝、细辛、干姜、丁香、荜拨、肉桂。桂枝、细辛、干姜、丁香、荜拨、肉桂。行气开郁行气开郁 薤白、瓜蒌、木香、柴胡、枳壳、香附、薤白、瓜蒌、木香、柴胡、枳壳、香附、沉香、檀香；沉香、檀香；2023-1-1013 活血通脉活血通脉 三七、玄胡、丹参、郁金、赤芍、三七、玄胡、丹参、郁金、赤芍、当归、桃仁、红花；当归、桃仁、红花；涤痰化浊涤痰化浊半夏、全瓜蒌、冬瓜仁、桔梗、贝母、半夏、全瓜蒌、冬瓜仁、桔梗、贝母、葶苈子、苏子；葶苈子、苏子；芳香开窍芳香开窍 麝香、丁香、冰片、苏合香油等。麝香、丁香、冰片、苏合香油等。2023-1-1014 2.2.治本治本扶正扶正 常用药常用药：温阳药温阳药 附子、干姜、赤石脂、檀香、肉桂；附子、干姜、赤石脂、檀香、肉桂；补气药补气药 党参、黄芪、炙甘草、白术；党参、黄芪、炙甘草、白术；滋阴药滋阴药 生地、玄参、沙参、生地、玄参、沙参、麦冬、枸杞、麦冬、枸杞、天冬、龟版、鳖甲；天冬、龟版、鳖甲；养血药养血药 当归、白药、熟地、首乌、阿胶等。当归、白药、熟地、首乌、阿胶等。2023-1-1015（三）分证论治（三）分证论治 发作期发作期 发病急，治疗多采用中成药、注射液、针灸等发病急，治疗多采用中成药、注射液、针灸等疗法。疗法。宽胸气雾剂宽胸气雾剂：由檀香、细辛、荜茇、高良姜、冰片：由檀香、细辛、荜茇、高良姜、冰片等组成，具有理气止痛之功，每次舌下喷雾等组成，具有理气止痛之功，每次舌下喷雾12次。次。复方丹参滴丸复方丹参滴丸：由丹参、冰片等组成。每日：由丹参、冰片等组成。每日3次，次，每次每次10粒，舌下含化。粒，舌下含化。速效救心丸速效救心丸：由川芎、冰片等组成。每日：由川芎、冰片等组成。每日3次，每次，每次次4-6粒，舌下含化。粒，舌下含化。2023-1-1016速效救心丸速效救心丸【成份成份】川芎、冰片。川芎、冰片。【性状性状】本白为棕黄色的滴丸本白为棕黄色的滴丸:气凉气凉,味味微苦。微苦。【药理作用药理作用】本自具有镇静止痛本自具有镇静止痛,改善改善微循环微循环,降低外周血管阻力降低外周血管阻力,减轻心脏减轻心脏负荷负荷,改善心肌缺血的作用。具有服改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小用剂量小,起效快起效快,疗效高的特点。疗效高的特点。【功能主治功能主治】行气活血行气活血,去瘀止痛去瘀止痛,增加增加冠脉血流量冠脉血流量,缓解心绞痛。用于气滞缓解心绞痛。用于气滞血瘀型冠心病血瘀型冠心病,心绞痛。心绞痛。【用法用量用法用量】含服含服,一次一次4-64-6粒粒,一日一日3 3次次,急性发作时急性发作时,一次一次10-1510-15粒粒2023-1-1017 速效救心丸速效救心丸是我国第一个规模化生产的中药滴丸制剂，是我国第一个规模化生产的中药滴丸制剂，是我国具有自主知识产权的、目前仅有的三个国家级机是我国具有自主知识产权的、目前仅有的三个国家级机密的中成药之一，其配方、工艺均在保密范围之内。密的中成药之一，其配方、工艺均在保密范围之内。经过二十二年大量的临床使用，速效救心丸的超众表现，经过二十二年大量的临床使用，速效救心丸的超众表现，令心血管专家信服，令心血管专家信服，2023-1-1018 大量药理、临床研究均证实了它不仅能有效地应大量药理、临床研究均证实了它不仅能有效地应用于心脏病人的急救，而且具有抗动脉粥样硬化、用于心脏病人的急救，而且具有抗动脉粥样硬化、改善微循环、保护心肌细胞和血管、改善血液流改善微循环、保护心肌细胞和血管、改善血液流变性、降低血脂以及强大的解痉镇痛作用，长期变性、降低血脂以及强大的解痉镇痛作用，长期使用能明显改善心功能、降低心绞痛发作、防治使用能明显改善心功能、降低心绞痛发作、防治心肌梗塞。心肌梗塞。无论是冠心病心绞痛的急救，还是常规应用治疗无论是冠心病心绞痛的急救，还是常规应用治疗冠心病、预防心肌缺血加重，都取得满意的效果，冠心病、预防心肌缺血加重，都取得满意的效果，尤其是它无耐药性和毒副作用的优势，弥补了硝尤其是它无耐药性和毒副作用的优势，弥补了硝酸酯类药物的不足。酸酯类药物的不足。2023-1-1019 注射剂注射剂 复方麝香注射液复方麝香注射液(醒脑针醒脑针)1020mL，加入，加入5或或10葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，中静脉滴注，每日每日1次。次。灯盏细辛注射液灯盏细辛注射液10mL20mL，加入，加入10葡葡萄糖注射液萄糖注射液250mL中静滴，每日一次。中静滴，每日一次。冠心宁注射液冠心宁注射液10mL20mL加入加入5或或10葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL中静脉滴注中静脉滴注2023-1-1020 缓解期缓解期 心脉瘀阻证心脉瘀阻证 痰浊痹阻证痰浊痹阻证 寒凝心脉证寒凝心脉证 气阴两虚证气阴两虚证 心肾阴虚证心肾阴虚证 心阳不振证心阳不振证2023-1-10211 1、心脉瘀阻证、心脉瘀阻证 证候：证候：心胸剧痛，如刺如绞，痛处固定，心胸剧痛，如刺如绞，痛处固定，入夜尤甚，入夜尤甚，心悸不宁，舌质心悸不宁，舌质紫黯有瘀点或紫黯有瘀点或瘀斑，瘀斑，脉脉沉涩沉涩或或结代结代。治法：活血化瘀，通脉止痛治法：活血化瘀，通脉止痛 方药：血府逐瘀汤加减。方药：血府逐瘀汤加减。2023-1-1022 组成：组成：当归当归10g，生地黄，生地黄15g，桃仁，桃仁12g，红花，红花8g，枳壳枳壳12g，桔梗，桔梗10g，白芍白芍15g，柴胡，柴胡12g，川芎川芎10g，丹参，丹参15g，牛膝牛膝12g，甘草，甘草6g。加减：加减：若兼胁痛者加香附若兼胁痛者加香附15g、延胡索、延胡索18g；兼心气阴不足者加人参兼心气阴不足者加人参10g(另炖另炖)、麦门冬、麦门冬15g；兼心烦失眠者加酸枣仁兼心烦失眠者加酸枣仁20g、夜交藤、夜交藤20g。2023-1-1023(1)中成药中成药1)复方丹参滴丸：复方丹参滴丸：每次每次10粒，每日粒，每日3次，舌下含化。次，舌下含化。2)通心络胶囊：通心络胶囊：每次每次2粒，每日粒，每日3次，口服。次，口服。(2)注射剂注射剂1)葛根素注射液；葛根素注射液；主要成分为葛根素，每次主要成分为葛根素，每次400600mg加加入入5的葡萄糖的葡萄糖250mL中静滴，每日中静滴，每日1次，次，15天为天为1疗程。疗程。2)复方丹参注射液：复方丹参注射液：每次每次24mL肌内注射或肌内注射或1020mL加入加入10葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL静脉滴注，每天静脉滴注，每天12次，次，14天天为为1疗程。疗程。3)川芎嗪氯化钠注射液川芎嗪氯化钠注射液100mL200mL，静脉滴注，静脉滴注，15天为天为1疗程。疗程。2023-1-10242、痰浊痹阻证 证候：证候：胸闷如窒胸闷如窒而痛，痛引肩背，气短喘而痛，痛引肩背，气短喘促，肢体促，肢体沉重沉重，体胖多痰，或有咳嗽，呕体胖多痰，或有咳嗽，呕恶痰涎恶痰涎，舌苔，舌苔浊腻浊腻，脉象，脉象弦滑弦滑。治法：化痰泄浊，通阳开胸。治法：化痰泄浊，通阳开胸。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。2023-1-1025 组成：组成：全瓜蒌全瓜蒌30g，薤白，薤白15g，法半夏，法半夏12g，陈皮陈皮10g，茯苓茯苓15g，枳实枳实15g，胆南星胆南星12g，生姜，生姜3片，片，甘草甘草6g。加减：加减：若兼阳虚有寒者，加熟附子若兼阳虚有寒者，加熟附子12g(先煎先煎)、肉桂、肉桂3g助助阳散寒；阳散寒；兼心脉瘀阻者，加丹参兼心脉瘀阻者，加丹参20g、三七末、三七末3g(冲服冲服)活血活血通脉；通脉；若痰郁化火者，加黄连若痰郁化火者，加黄连9g、天竺黄、天竺黄15g清热除痰；清热除痰；若痰扰清窍眩晕者加天麻若痰扰清窍眩晕者加天麻12g、石菖蒲、石菖蒲12g定眩止定眩止晕。晕。2023-1-10263、寒凝心脉证 证候：胸痛彻背，证候：胸痛彻背，感寒痛甚，感寒痛甚，胸闷气短，胸闷气短，心悸喘息，心悸喘息，面色苍白面色苍白，四肢厥冷，冷汗自四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。治法：温通心阳，散寒止痛治法：温通心阳，散寒止痛 方药：通脉四逆汤加减方药：通脉四逆汤加减2023-1-1027 组成：组成：附子附子12g先煎先煎 甘草甘草10g 干姜干姜10g 葱白葱白9根根桂枝桂枝12g 当归当归10g加减：加减：若兼血瘀心痛剧者，丹参若兼血瘀心痛剧者，丹参20g、三七末、三七末3g(冲冲服服)活血通脉；活血通脉；若兼气虚者加人参若兼气虚者加人参15g(另炖另炖)补益心气。补益心气。2023-1-1028中成药中成药1)1)苏冰滴丸：苏冰滴丸：每次每次14丸，舌下含化。丸，舌下含化。2)2)冠心苏合香丸：冠心苏合香丸：每次每次12丸，每日丸，每日3次，次，口服。口服。3)3)血栓心脉宁片：血栓心脉宁片：每次每次3片，每日片，每日3次，口服。次，口服。2023-1-10294、气阴两虚证 证候：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，证候：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，甚则闷痛，甚则闷痛，舌偏红或有齿印，脉细数或结舌偏红或有齿印，脉细数或结代。代。治法：益气养阴，通脉止痛治法：益气养阴，通脉止痛 方药：生脉散合炙甘草汤加减方药：生脉散合炙甘草汤加减2023-1-1030 组成：组成：人参人参l0g另炖另炖 麦门冬麦门冬15g 五味子五味子6g 炙甘草炙甘草l0g 桂枝桂枝9g 生地黄生地黄15g 阿胶阿胶15g烊化烊化大枣大枣15g。加减：加减：心血虚明显者可加当归心血虚明显者可加当归12g、川芎、川芎l0g、白芍、白芍12g以补养心血；以补养心血；心烦不眠者，可加酸枣仁心烦不眠者，可加酸枣仁18g、夜交藤、夜交藤20g以宁以宁心安神；心安神；心胸闷痛明显者加丹参心胸闷痛明显者加丹参18g、三七末、三七末3g(冲服冲服)活活血通络。血通络。2023-1-1031 注射剂注射剂 生脉注射液生脉注射液(红参、麦冬、五味子红参、麦冬、五味子)肌内注肌内注射，每次射，每次24mL，每日，每日12次：或静脉滴次：或静脉滴注，每次注，每次2060mL，用，用5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250500mL稀释后使用，稀释后使用，14天为天为1疗程。疗程。2023-1-10325、心肾阴虚证 证候：胸闷胸痛，心悸证候：胸闷胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，眩晕耳聋，大便秘结，舌红少腰膝酸软，眩晕耳聋，大便秘结，舌红少苔或无苔，脉象细数。苔或无苔，脉象细数。治法：滋阴补肾，养心安神治法：滋阴补肾，养心安神 方药：左归饮合天王补心丹加减。方药：左归饮合天王补心丹加减。2023-1-10336、心阳不振证 证候：证候：心悸而痛，胸闷气短，心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则自汗，动则更甚，神倦祛寒，更甚，神倦祛寒，面色面色白白光光白，白，四肢欠温或肿胀，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治法：补益阳气，温振心阳治法：补益阳气，温振心阳 方药：参附汤合桂枝甘草汤方药：参附汤合桂枝甘草汤2023-1-1034病案分析 刘某某，男，刘某某，男，4545岁。岁。20062006年年1 1月月2424日初诊。日初诊。病史：病史：胸痹气闷，心悸，夜寐欠安，腹胀，胸痹气闷，心悸，夜寐欠安，腹胀，右侧偶感肢麻，素体肥胖，脉微弦数，苔白。右侧偶感肢麻，素体肥胖，脉微弦数，苔白。辅助检查：辅助检查：心电图检查：心电图检查：S-TS-T下移，下移，T T波低平波低平 诊断诊断:治法：治法：方药：方药：2023-1-1035 Tel：13320782278E-mail：lyb_QQ：444510095