吞咽的生理功能及解剖

吞咽的生理功能及解剖吞咽的生理功能及解剖吞咽定义 吞咽是人类最复杂的行为之一。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。吞咽障碍分类 可分器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍。前者主要发生在口腔、咽、喉部的恶性肿瘤手术后，是解剖结构异常引起的吞咽障碍。后者则由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起，解剖结构没有问题，为运动异常引起的障碍。当吞咽障碍是由于神经性疾病导致时，称为神经性吞咽障碍。吞咽障碍一般符合下列标准：1 食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；2 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良；3 食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。一 吞咽的解剖吞咽相关的解剖结构复杂，主要涉及器官有吞咽相关的解剖结构复杂，主要涉及器官有1 口腔口腔2 舌舌3 软腭软腭4 咽咽5 喉喉6 食管食管口腔及口腔及软腭软腭 腭硬腭 软腭腭垂腭帆腭舌弓腭咽弓咽峡腭垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓、腭咽弓及舌根共同围成。软腭腭垂腭咽弓腭舌弓腭扁桃体咽的位置咽的位置咽腔分别以软腭与会厌上缘为界，分为鼻咽、口咽和喉咽三部一、鼻咽介于颅底与软腭之间，与鼻腔相通。两侧壁距下鼻甲后端之后约1cm处，有咽鼓管咽口，通中耳鼓室。三、喉咽位于会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，经喉口与喉腔相通。梨状隐窝喉的两侧和甲状软骨内面之间的粘膜下陷形成。咽扁桃体咽鼓管咽口咽鼓管圆枕软腭会厌腭扁桃体食管甲状软骨 依与鼻腔、口腔和喉腔的毗邻关系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、喉咽hypopharynx 后壁分别平第12、第23、第36颈椎。咽腔前壁后面观 咽的分部鼻咽口咽喉咽食管鼻后孔咽峡喉口喉larynx 在颈前正中，舌骨下。第3颈椎至 第6颈椎下缘。上通喉咽，下接气管。下气道门户。喉larynx 喉部矢状剖面观喉的位置吞咽过程中食团由口运送到上段食管示意图。二 吞咽的生理功能吞咽的生理过程分期 1 口腔前期 （认知期）2 口腔准备期（预备期）3 口腔期 4 咽部期 5 食管期 口腔前期 生理：在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，认识摄取食物的硬度，一口量，温度，味道，进而决定进食速度和食量，预测口腔处理方法，进行摄食程序的编制，最后选择用餐具，杯子或手指将食物送至口中。口腔准备期口腔准备期 患者要充分张口，接受食团并将其保持在口腔内感知食物，品评食团的味道与质地，唇，颚，和舌部肌肉的协调运动，正常的味觉，温度觉，触觉和本体感觉是这一过程的必要条件。如果是固体食物，需要咀嚼肌、下颌及面颊运动以咀嚼、搅拌，使食物成为适合于吞咽的食团 此阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部，颞下颌关节是咀嚼运动的重要关节准备期吞咽困难准备期吞咽困难 准备期的吞咽困难通常破坏两个基本动作准备期的吞咽困难通常破坏两个基本动作的完成，即咀嚼和食物成形的完成，即咀嚼和食物成形 吞咽困难的特征是流涎吞咽困难的特征是流涎 (唇闭合唇闭合,下颌上抬、下颌上抬、感觉减退感觉减退)、食物在患侧面颊堆积、食物在患侧面颊堆积(舌运动、舌运动、面颊的紧张度、感觉减退面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬或食物嵌塞于硬腭腭(舌体上抬舌体上抬)，食物咀嚼不当，食物咀嚼不当(咀嚼肌咀嚼肌)。可伴有构音障碍，或味觉、温度觉、触觉可伴有构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失和实体觉减退或丧失准备期吞咽困难准备期吞咽困难 舌前舌前2/32/3运动异常，可导致食物的抬举、成运动异常，可导致食物的抬举、成形和推进困难，舌来回作无效运动，食物形和推进困难，舌来回作无效运动，食物滞留再口腔一侧或溢出，而不能送到口腔滞留再口腔一侧或溢出，而不能送到口腔后部，表现为反复试图吞咽动作，咽启动后部，表现为反复试图吞咽动作，咽启动延迟或困难，或分次吞咽延迟或困难，或分次吞咽 正常时舌由前向后接触硬腭，同时食团向正常时舌由前向后接触硬腭，同时食团向后移动。舌抬高减退可造成食团在口腔内后移动。舌抬高减退可造成食团在口腔内破散或粘在硬腭上破散或粘在硬腭上。口腔期 口腔期口腔期:指舌把食团送入咽部的过程指舌把食团送入咽部的过程 口腔期一经开始，舌尖即开始向舌上方运口腔期一经开始，舌尖即开始向舌上方运动，把食团向后送。颊肌收缩使口腔内压动，把食团向后送。颊肌收缩使口腔内压力升高以帮助食物后送。几乎同时，软腭力升高以帮助食物后送。几乎同时，软腭抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食团抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食团进入咽部。进入咽部。该期障碍表现为不能将食物送如咽部，患该期障碍表现为不能将食物送如咽部，患者常常需要头后仰进食或液体者常常需要头后仰进食或液体准备期及口腔期准备期及口腔期 口腔准备期和口腔期是受意志控制的口腔准备期和口腔期是受意志控制的，于食物，于食物放在口中开始，咀嚼、处理食团并使其与唾液混合后，放在口中开始，咀嚼、处理食团并使其与唾液混合后，通过舌底部推挤至硬腭将食物推进咽部。在舌底部，通过舌底部推挤至硬腭将食物推进咽部。在舌底部，咽部开口于喉并与气管相通。咽部开口于喉并与气管相通。在此期，气道开放且鼻在此期，气道开放且鼻呼吸持续存在。呼吸持续存在。唇维持闭合状态以防止食物由口漏出。唇维持闭合状态以防止食物由口漏出。颊部肌肉紧张，这可防止食物积聚。口腔准备和口腔颊部肌肉紧张，这可防止食物积聚。口腔准备和口腔期的持续时间长短不一期的持续时间长短不一咽期咽期 食团通过反射活动由咽部向食管移送的阶段，后续的 运动快速、顺序发生，产生吞咽反应，软腭上抬、关 闭鼻腔，声门关闭、气道关闭防止误吸、喉穿透。会 厌襞在咽部开口之上（喉前庭），也防止食团穿透入 喉，直接进入梨状窝。喉向上、向前倾斜运动，咽蠕 动挤压食团通过咽下移向环咽肌。环咽肌位于食管上 部，放松时食团可通过，进入食管 两个基本的生理条件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断：1/32/3 s 必须保护气道，防止食团进入肺 咽期吞咽障碍 年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触发时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触发吞咽，称作吞咽，称作吞咽反射延迟吞咽反射延迟。吞咽反射延迟增加了。吞咽反射延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的误咽的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。通过流质。通过X线吞钡检查可以测定吞咽反射延迟线吞钡检查可以测定吞咽反射延迟的时间。的时间。食管期食管期 由食管下行至胃。食团进入食管后，继而引起食道蠕动，即食团前端的食道壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将食团推向前进。当食团到达食道下端时，贲门舒张，食团便进入胃中。呛咳的原因吞咽前咳嗽吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团会滑落咽患者仍在咀嚼时，食团会滑落咽,或吞咽或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部反射始发延迟，食物过早流入咽喉部。吞咽中咳嗽吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。只有只有5%的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽:吞咽后误吸有几种不同的情况：吞咽后误吸有几种不同的情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉;3.由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端4.环咽肌开放不全环咽肌开放不全/不能不能-全咽喉食物残留全咽喉食物残留本次课题交流结束谢谢大家Thank you