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急性心梗的病理生理学急性心梗的病理生理学心梗的药物治疗心梗的药物治疗:p抗栓：抗血小板、抗凝抗栓：抗血小板、抗凝p抗心肌缺血：硝酸酯类、抗心肌缺血：硝酸酯类、-blocker、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀、醛固酮受体拮抗剂、他汀-2010年中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南年中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南是指在个体中多种代谢异常集结存在的现象，是指在个体中多种代谢异常集结存在的现象，这些代谢异常大多为心脑血管疾病的危险因素这些代谢异常大多为心脑血管疾病的危险因素降压、降糖、降脂、降尿酸、改变生活方式降压、降糖、降脂、降尿酸、改变生活方式代谢综合征代谢综合征高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原、高体重高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原、高体重药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式抗栓抗栓抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg，1/日日;口服口服硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片300mg 第一天，第一天，以后以后75mg，1/日日口服口服抗凝抗凝磺达肝癸钠磺达肝癸钠 注射液注射液2.5mg，1/晚晚皮下注射皮下注射抗冠脉抗冠脉缺血缺血降低心肌耗氧量、减降低心肌耗氧量、减慢心率、降压慢心率、降压比索洛尔片比索洛尔片5mg，1/日日口服口服抑制心室重构、降压抑制心室重构、降压咪达普利片咪达普利片5mg，1/日日口服口服抑制斑块、调脂抑制斑块、调脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片80mg,1/晚晚口服口服扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液50mg，1/日日NS 250ml，静滴，静滴活血化瘀活血化瘀红花黄色素粉针红花黄色素粉针250mg，1/日日NS 250ml，静滴，静滴防治防治并发症并发症防治痛风防治痛风碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g，3/日日口服口服别嘌醇片别嘌醇片0.1g0.1g，1/日日口服口服u患者为急性冠脉综合症风险极高危患者，药物代谢清除患者为急性冠脉综合症风险极高危患者，药物代谢清除能力正常。治疗上应加大力度，争取良好的预后和转归。能力正常。治疗上应加大力度，争取良好的预后和转归。u但多种药物长期治疗，更要斟酌这些药物对血脂、血糖但多种药物长期治疗，更要斟酌这些药物对血脂、血糖代谢的影响。代谢的影响。-受体阻滞剂能够降低交感亢奋，阻断心肌受体阻滞剂能够降低交感亢奋，阻断心肌11受体而减受体而减慢心率及降低心肌耗氧、发挥抗心肌缺血的作用。慢心率及降低心肌耗氧、发挥抗心肌缺血的作用。但但受受体阻滞剂可带来糖脂代谢紊乱的影响，原因：体阻滞剂可带来糖脂代谢紊乱的影响，原因：抑制脂肪组织抑制脂肪组织22受体受体脂肪合成、甘油三酯增多脂肪合成、甘油三酯增多导致血脂紊乱导致血脂紊乱抑制胰腺、骨骼肌、肝脏的抑制胰腺、骨骼肌、肝脏的22受体受体糖代谢紊乱、糖耐量异常糖代谢紊乱、糖耐量异常比索洛尔比索洛尔 美托洛尔美托洛尔1：275：11：225：1两种高选择性两种高选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂对对1与与2受体的抑制比例受体的抑制比例选用对选用对11受体选择性更强的比索洛尔合理。受体选择性更强的比索洛尔合理。监护：监护：体液潴留、疲乏（心动过缓和心脏传体液潴留、疲乏（心动过缓和心脏传导阻滞，低血压）、哮喘、外周血管痉挛、导阻滞，低血压）、哮喘、外周血管痉挛、中枢神经反应等。中枢神经反应等。ACEIACEI除降压外，最重要的机制为除降压外，最重要的机制为抑制心室重构抑制心室重构，从而预防心血管事件从而预防心血管事件再发生。再发生。ACEIACEI能够改善糖代谢，轻度调节血脂谱。对糖脂代谢存在能够改善糖代谢，轻度调节血脂谱。对糖脂代谢存在有益作用。有益作用。种种 类类Tmax(h)T1/2(h)脂溶性脂溶性经肾排经肾排泄（泄（%）目标剂量目标剂量(mg)与 组 织 中与 组 织 中RAAS系统系统的亲和力的亲和力卡托普利卡托普利1.04.6+9550,tid 增增 强强 福辛普利福辛普利3.012.0+5040依那普利依那普利4.011.0+8810-20mg,bid赖诺普利赖诺普利7.013.0-7030-35培哚普利培哚普利4.09.0+754-8雷米普利雷米普利3.012.0+605，bid或或10贝那普利贝那普利1.521.0+885-10-2010年年ACEI在心血管病中应用的专家共识在心血管病中应用的专家共识与组织与组织RAASRAAS系统亲和系统亲和力越高，对心肌重构力越高，对心肌重构抑制作用越强。咪达抑制作用越强。咪达普利缺乏数据。但咪普利缺乏数据。但咪达普利为羧酸类达普利为羧酸类ACEIACEI。一般羧酸类一般羧酸类ACEIACEI抑制抑制心肌重构作用较强。心肌重构作用较强。咪达普利基本合理。咪达普利基本合理。监护：监护：干咳、血钾干咳、血钾他汀类能够稳定斑块，降低血脂。心肌梗死后及早开始强化他汀类能够稳定斑块，降低血脂。心肌梗死后及早开始强化他汀治疗可改善临床预后。他汀治疗可改善临床预后。患者血脂甘油三酯患者血脂甘油三酯3.72mmol/L3.72mmol/L偏高，高密度脂蛋白偏高，高密度脂蛋白0.66 mmol/L0.66 mmol/L偏低，低偏低，低密度脂蛋白密度脂蛋白2.22mmol/L2.22mmol/L正常范围。正常范围。但但ACSACS极高危患者应将极高危患者应将LDLLDL控制在控制在1.8mmol/L1.8mmol/L以下（高危为以下（高危为2.6mmol/L2.6mmol/L）。）。他汀类药物弱点：他汀类药物弱点：他汀的起始剂量降脂效应决他汀的起始剂量降脂效应决定了定了70%70%的最大降脂效应，初的最大降脂效应，初始治疗应该给予强效他汀。始治疗应该给予强效他汀。患者给予患者给予80mg80mg阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙片，为正常剂量的三倍。片，为正常剂量的三倍。但是随着剂量的加大，不良但是随着剂量的加大，不良反应的发生率也显著提高。反应的发生率也显著提高。建议改为瑞舒伐他汀建议改为瑞舒伐他汀20mg，1/晚晚倾向于瑞舒伐他汀倾向于瑞舒伐他汀倾向于阿托伐他汀倾向于阿托伐他汀剂剂 量量与与RSV 5 mg 比较比较:与与RSV 10 mg 比较比较与与RSV 20 mg 比较比较:与与RSV 40 mg 比较比较治疗组间治疗组间LDL-C自自基线基线平均平均变化变化百分比的差异百分比的差异(95%CI)n05-510-10-15-20-25152025ATV 40 mg80ATV 40 mg399ATV 80 mg1651ATV 10 mg861*ATV 10 mg17 295*ATV 20 mg4583*ATV 20 mg4624*ATV 40 mg1316*ATV 40 mg2182*ATV 80 mg3358*ATV 20 mg77ATV 80 mg79ATV 80 mg406*p0.001 与阿托伐他汀相比；p0.05 与瑞舒伐他汀相比；p正常上限的正常上限的 3 倍倍:LDL-C降低的百分比幅度降低的百分比幅度CK 正常上限正常上限 10 倍倍:LDL-C降低的百分比幅度降低的百分比幅度LDL-C的降低的降低 (%)*连续检测连续检测2次升高次升高正常上限的正常上限的3倍倍阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20,40 mg)LDL-C 的降低的降低(%)*CK上升达上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现倍正常上限并有肌肉症状出现发发生生率率发发生生率率20mg20mg瑞舒伐他汀与瑞舒伐他汀与80mg80mg阿托伐他汀比较，安全性更高。阿托伐他汀比较，安全性更高。同时，有文献报道同时，有文献报道20mg20mg以上阿托伐他汀会引起胰岛素抵抗、以上阿托伐他汀会引起胰岛素抵抗、显著提高空腹血浆胰岛素水平。对血糖耐量影响大。显著提高空腹血浆胰岛素水平。对血糖耐量影响大。因此推荐因此推荐20mg20mg瑞舒伐他汀，降脂效应相同但安全性更好。瑞舒伐他汀，降脂效应相同但安全性更好。Koh KK,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(12):1209-16.由于患者加入了阿托伐他汀相关的临床试验，不能换用瑞舒伐他汀。目前患由于患者加入了阿托伐他汀相关的临床试验，不能换用瑞舒伐他汀。目前患者服用大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。者服用大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。27 27 27 20 31 26 25 17 82 136 9 10 监护：监护：p 肝功、肌酸激酶肝功、肌酸激酶入院第入院第2 2天天p晨测血压晨测血压143/90mmHg143/90mmHg，心率，心率8080次次/分。血压、心率分。血压、心率仍偏高。仍偏高。p心脏超声：左房（心脏超声：左房（37mm37mm）内径增大，室间隔（）内径增大，室间隔（15mm15mm）及左室后壁（及左室后壁（14mm14mm）增厚，）增厚，EF 0.56EF 0.56，说明存在较重，说明存在较重的心室重构变化，应加大抗心室重构治疗。的心室重构变化，应加大抗心室重构治疗。p空腹血糖空腹血糖6.46 mmol/L6.46 mmol/L偏高，偏高，HbA1C 5.5%HbA1C 5.5%正常。说正常。说明糖耐量受损状态。明糖耐量受损状态。入院第入院第2 2天天p一谷二峰长勺型血压一谷二峰长勺型血压p8-118-11点点晨峰危险晨峰危险p对于高血压患者来说，对于高血压患者来说，由于此时交感兴奋，心由于此时交感兴奋，心跳加快，血压升高，血跳加快，血压升高，血黏度高，最易发生心脑黏度高，最易发生心脑血管事件。血管事件。Mancia G et al.Circ Res 1983;53:96-104患者入院时16点测血压145/70 mmHg，心率82次/分。次日晨血压143/90mmHg，心率80次/分。典型的长勺型血压变化。入院第入院第2 2天天比索洛尔比索洛尔 原剂量晚间服用。原剂量晚间服用。p比索洛尔半衰期比索洛尔半衰期10-12h10-12h，晚间服药后于清晨发挥最大，晚间服药后于清晨发挥最大作用。作用。咪达普利咪达普利 加至最大剂量加至最大剂量10mg10mg，晨服。，晨服。p加强降压。咪达普利半衰期加强降压。咪达普利半衰期8h8h。晨服可避免比索洛尔。晨服可避免比索洛尔服药前几小时血压升高，覆盖血压第二高峰。服药前几小时血压升高，覆盖血压第二高峰。p抑制心室重构。心脏超声显示明显的心室重构变化，抑制心室重构。心脏超声显示明显的心室重构变化，患者伴多种代谢紊乱、高凝状态，为患者伴多种代谢紊乱、高凝状态，为ACSACS高危人群。加高危人群。加大逆转心室重构力度非常必要。大逆转心室重构力度非常必要。入院第入院第2 2天天监护：监护：p ACEI加量注意避免降压过度加量注意避免降压过度(体位性低血压体位性低血压)、监护血钾、监护血钾p 受体阻滞剂抑制交感过度可导致心率过慢受体阻滞剂抑制交感过度可导致心率过慢(尤其清晨静息心率不得尤其清晨静息心率不得55次次/分分);也可因其脂溶性导致睡眠多梦，嘱患者随服药时间延长可耐受也可因其脂溶性导致睡眠多梦，嘱患者随服药时间延长可耐受入院第入院第5 5天天p今日行冠脉造影及今日行冠脉造影及PCIPCI术，冠脉造影示：不正常，右术，冠脉造影示：不正常，右优势型。左冠正常，优势型。左冠正常，右冠近中段右冠近中段90%90%狭窄，仍可见血栓狭窄，仍可见血栓影像影像。PCIPCI：植入支架：植入支架1 1枚，枚，TIMI 3TIMI 3级，无合并症。级，无合并症。p长期抗血小板：长期抗血小板：阿司匹林阿司匹林300mg300mg，1/1/日，日，1 1个月后改为个月后改为100mg100mg，1/1/日，长期；日，长期；硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷150mg150mg，1/1/日，日，1 1周后改为周后改为75mg75mg，1/1/日，日，1 1年；年；p替罗非班注射液替罗非班注射液5ml/h5ml/h，术后，术后3636小时。小时。替罗非班替罗非班氯吡格雷氯吡格雷入院第入院第5 5天，冠脉造影天，冠脉造影预防血栓形成预防血栓形成机制不同，机制不同，联用合理。联用合理。阿司匹林阿司匹林磺达肝磺达肝入院第入院第5 5天，冠脉造影天，冠脉造影监护：监护：p出血事件的发生及血小板减少出血事件的发生及血小板减少p造影剂导致的肾毒性造影剂导致的肾毒性入院第入院第1010天，出院天，出院今日术后第今日术后第5 5天，无不适主诉，今日出院。天，无不适主诉，今日出院。p阿司匹林与氯吡格雷抗支架血栓形成，坚持按医阿司匹林与氯吡格雷抗支架血栓形成，坚持按医嘱服药至足疗程。嘱服药至足疗程。p比索洛尔、咪达普利抑制心室重构的神经机制调比索洛尔、咪达普利抑制心室重构的神经机制调节需要三个月起效。无不良反应发生应坚持服药。节需要三个月起效。无不良反应发生应坚持服药。p阿托伐他汀减量至阿托伐他汀减量至20mg20mg继续服用。继续服用。p定期检测肝肾功、血钾、血小板聚集率定期检测肝肾功、血钾、血小板聚集率
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