厦门市职工生育保险待遇申领表

厦门市职工生育保险待遇申领表参保单位 区属单位 市属单位参保人姓名保险号联系电话代理人姓名身份证号码联系电话待遇申领类别分 娩 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产） 难产（含剖宫产） 多胞胎 胎儿数分娩日期 个年 月 日计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期 年 月 日生育医学证明号码出具医学证明医疗机构签发日期年 月 日流产或宫外孕 不足4个月流产（引产）或宫外孕 4（含4个月）7个月流产手术医疗机构名称手术日期年 月 日计划生育手术 放环 取环 绝育手术 复通手术手术医疗机构名称手术日期年 月 日本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇申领人（代理人）签字： 年 月 日用人单位或所辖居委会（盖章） 年 月 日填写说明：1、 本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“”内打“”或涂黑。下载网址为：业务办理生育保险表格下载；2、 关于经办归属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333；3、 申领流程、须备材料，请上网下载查询厦门市职工生育保险生育保险待遇申领须知，网址同上；4、 盖章：在职人员和外来离职人员由用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章；5、 生育前（不含生育或手术当月）累计有效缴费月数应12个月方可申领生育保险待遇。生育前累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；6、 生育保险待遇申领期为生育次月15日起六个月内。