电复律的指证和正确使用

一、电复律的概念 电复律的概念 l电复律是一项救治措施：利用外加强大瞬时电脉冲消除严重快速性异位性心律失常，使窦房结重获主导心脏节律机会 l原理：除颤仪：释放强大瞬时电脉冲电击心脏，使全部心肌同时 完成去极化，电活动停止，消除 折返通路或异位兴奋灶；伴有严重的血液动力学障碍：室上性心动过速、房颤、房 扑，以及室性心动过速、室扑、室颤；心脏最高自律性起搏点 窦房结 便获得重新主导心脏 节律的机会。二 电复律的发展历程 l17、18 世纪，对生物电的认识 1774 年 法国坠楼女孩 1788 年，英国溺水女孩 l19 世纪及 20 世纪初期 动物实验 1850 年，Ludwig 教授发现电刺激诱发室颤 1899 年 Prevost 和 Batelli 教授发现高强度电刺激可终止室颤 1933 年，Hooker 教授在狗身上成功完成交流电除颤实验 二 电复律的发展历程 l20世纪初期以来，临床运用 1947 年 Beck 医生在开胸手术中 用交流电电击除颤 1956 年，Zoll 医生使用第一台体外除颤仪（*）1960 年，Zoll 医生将电复律应用扩展至其他快速性心律失常 1962 年，Lawn 医生证明直流电除颤的效果比交流电更好 1969 年，Kouwenhoven 医生发明便携直流电单项除颤仪 1980 年，Mirowski 医生植入埋藏式自动除颤仪 1998 年，Auricchio 医生发明穿戴式体外自动除颤器*早期除颤仪 PM-65 型除颤仪 三 电复律的分类 部位 电流 同步性 体内 体外 直流 交流 单相 双相 同步 非同步 开胸手术 是 非 放电能量 小 大 电流峰值 高 低 心动周期 有 无 能量 小 大 放电时间 短短 4ms 长长 20ms 所需能量 高 低 R 波触发 是 否 心肌损伤 少 易 心肌损伤 易 少 命名 复律 除颤 心律失常 少 易 经胸阻抗 恒定 可调 心脏易损期：起止点均在 T 波上，在心电图上表现为 T 波顶峰前 30 毫秒（心室相对不应期）心室绝对不应期 QRS 波群 R 波降支或 R 波开始后 30 以内 是电流发放的最佳窗口 达到心肌整体除极的目的 四 电复律的适应症及禁忌症 l总的原则：任何快速型的心律失常。机制：折返性折返性(适用适用)自律性、触发性自律性、触发性(不适用不适用)性质：恶性（意识丧失）或严重（血流动力学异常或心绞痛发作）持续时间长且药物疗效差 四 电复律的适应症及禁忌症 电复律除颤公认的适应证共五类：?心房纤颤（房颤）?心房扑动（房扑）?阵发性室上性心动过速（室上速）?室性心动过速（室速）?心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）四 电复律的适应症及禁忌症 l同步电复律的适应证：由“折返”所导致的室上性心动过速（室上速）心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑），以及单形性室性心动过速（室速）l电除颤即指非同步电复律适应症：室扑/室颤与无脉性室速。多形性室速由于 QRS 形态和频率不规则，除颤仪难以或不 能对 QRS 波群实现可靠的同步化，故对此类患者实施电复律 时 只能采用非同步模式 四 电复律的适应症及禁忌症 l指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类 择期复律：主要是房颤/房扑，适于有症状且药物无效的房颤/房扑患者 急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常 房颤/房扑伴预激前传 药物无效的室速 即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压任何引起意识丧失或重度低血压;四 电复律的适应症及禁忌症 l电复律的禁忌症 室颤阈值降低：洋地黄过量；严重低钾血症；影响正常心律的恢复：伴高度或完全性房室传导阻滞；伴病态窦房结综合征；已用大量抗心律失常药物者；栓子脱落形成血栓：近期有栓塞史。四 电复律的适应症及禁忌症 l电复律的禁忌症 室颤阈值降低：洋地黄过量；严重低钾血症；影响正常心律的恢复：伴高度或完全性房室传导阻滞；伴病态窦房结综合征；已用大量抗心律失常药物者；栓子脱落形成血栓：近期有栓塞史。四 电复律的适应症及禁忌症 房颤/房扑电复律指证（ACCF/AHA Practice Guideline 2013）Class I When a rapid ventricular response does not respond promptly to pharmacological measures for patients with AF with ongoing myocardial ischemia,symptomatic hypotension,angina,or HF,immediate R-wave synchronized direct-current cardioversion is recommended(Level of Evidence:C)recommended.Immediate direct-current cardioversion is recommended for patients with AF involving preexcitation when very rapid tachycardia or hemodynamic instability occurs.(Level of Evidence:B)Cardioversion is recommended in patients without hemodynamic instability when symptoms of AF are p y y yp unacceptable to the patient.In case of early relapse of AF after cardioversion,repeated direct-current cardioversion attempts may be made following administration of antiarrhythmic medication.(Level of Evidence:C)Class IIa Direct-current cardioversion can be useful to restore sinus rhythm as part of a long-term management strategy for patients with AF.(Level of Evidence:B)Patient preference is a reasonable consideration in the selection of infrequently repeated cardioversions for the management of symptomatic or recurrent AF.(Level of Evidence:C)Class III Frequent repetition of direct-current cardioversion is not recommended for patients who have relatively short periods of sinus rhythm between relapses of AF after multiple cardioversion procedures despite prophylactic antiarrhythmic drug therapy.(Level of Evidence:C)Electrical cardioversion is contraindicated in patients with digitalis toxicity or hypokalemia.(Level of Evidence:C)四 电复律的适应症及禁忌症 l阵发性室上性心动过速：非电复律方法处理无效 发作持续时间长 血流动力学紊乱 l室性心动过速：不伴血流动力学障碍时 药物不能很快中止 电复律 伴血流动力学障碍时，电复律；无脉性性室速或室率快/波形宽/T 波混 电除颤；l心室扑动和心室颤动：绝对适应症 电除颤；五 电复律的并发症?心律失常?急性肺水肿?体循环和/或肺循环栓塞?皮肤烧伤?喉痉挛?低血压?心肌损伤/肌酶升高 六 电复律的正确使用 l患者准备：?复律前禁食 6 小时?复律前停服洋地黄类药物 24-48 小时?完善肝肾功能、凝血功能及电解质等检查?平卧硬木板床?开通静脉通路?面罩吸氧?心电及血压监测 l医生准备：准备抢救设备 准备麻醉准备麻醉 异丙酚异丙酚/丙泊酚丙泊酚 1-2mg/Kg iv 六 电复律的正确使用 双向直流电 单向直流电 注释 能量选择 记录 事件概要 QRS 波音量 心电波幅 起搏 手动/自动选项 扬声器 同步/非同步 自动检测/充电 除颤 调整起搏电流 调整起搏率 起搏模式 EKG 输出端口 EKG 输入端口 氧饱和度输入端 心电监护 接触良好 接触不好 接触指示器 儿童极板 儿童极板-锁扣 手动除颤用电极板 自动除颤/起搏用电极贴片 六 电复律的正确使用 开机（Manual On）选择高 R 波导联（Lead Select）涂导电糊/垫盐水纱布 心尖（Apex）电极板 胸部左侧锁骨中线第 4-5 肋 间（剑突水平）；胸骨（Sternum）电极板：胸部右侧锁骨中线第 2-3 肋 间。除颤第 1 步 能量/同步选择 电复律 心律失常 单相波能量 双向波能量 类型 类型（焦耳）（焦耳）120 200 房颤 200 房扑 同步 50-100 50-100 阵发性室上速 单型性室 100 100 多型性室速 360 150-200 非同步 室颤和室扑 360 150-200 除颤第 2 步 充电 手柄黄色按钮 面板按钮面板按钮 2 除颤第 3 步 放电 放电提醒！同时按动两个手柄上的红色按钮 面板按钮面板按钮 3 观察示波心电活 描记心电图 心脏听诊 谢谢你的阅读 知识就是财富 丰富你的人生谢谢你的阅读 知识就是财富 丰富你的人生