泌尿系损伤教案1

苍南县人民医院理论授课教案课程名称 泌尿外科学 教学内容 泌尿系损伤 授课教师 教 研 室 外科教研室 教 案 概 要授课题目（章、节）泌尿外科损伤（第52章第1、2、4节）学时数1学时教师姓名专业职称教材版本外科学第8版授课对象（年级、专业） 温州医科大学临床实习大本学生授课时间 2015教学目的与要求1、 了解泌尿系各部位损伤的发病、病因及有关病理解剖。2、掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3、掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。教学重点1、 重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。2、详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿道损伤的诊断及治疗原则。教学难点1、尿道损伤与尿外渗的关系。 2、膜部尿道损伤和膀胱腹膜外破裂的鉴别诊断。课时分配1、 泌尿系损伤的概况和类型（0.1学时）。2、 肾损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症（0.3学时）。3、 膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症（0.2学时）。4、 尿道损伤的病理（0.1学时）。5、尿道损伤的诊断、急诊处理原则及尿道狭窄的预防（0.3学时）。外语关键词Urinary Trauma ，Bladder Injuries，Anterior urethral injuriesposterior urethral injury ，hematuria urinary extravasation，Intraperitoneal Injuries，Extraperitoneal Injuries Cryptography，Cystitis Urethritis Prostatitis Epididymitis 。参考资料吴在德. 外科学（第8版）吴阶平. 泌尿外科学辅助教学工具多媒体（）模型（ ）标本（ ）实物（ ）录像（ ）备注：教学大纲 泌尿系统损伤一、目标与要求1、了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。2、掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3、掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。二、教学内容1、一般介绍泌尿系损伤的概况和类型。2、重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。3、详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿道损伤的诊断及治疗原则。尿道狭窄的预防。三、见习病例示范：介绍病史、体征、x线片，讨论治疗经过。 一、概 述 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。沁尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时可导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。 二、肾损伤（enal trauma）一、解剖 肾深藏于肾窝，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，不易受伤但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤，肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，肾损伤多见于20-40岁男性。儿童损伤发病率高于成人。二、病因：1、开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重。2、闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转、高处落下对冲伤等）所致。此外，肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，在医疗操作中如肾穿刺、腔内沁尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。三、 病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：1、 肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整 2、肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。大多数病人属此类损伤。 3、肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 4、肾蒂损伤肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。 5、晚期病理改变 由于持久尿外渗形成的尿囊肿、血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。 四、临床表现 肾损伤的临床表现颇不一致。有其它器官同时受伤时，肾损伤的症状可能不易觉察。其主要症状有休克、出血、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀等。 休克 早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。其程度依伤势和失血量而定。 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克。 血尿 90%以上肾损伤的患者有血尿，轻者为镜下血尿，但肉眼血尿较多见。严重者血尿甚浓，可伴有条状或铸型血块和肾绞痛，伴有大量失血。多数病例的血尿是一过性的。开始血尿量多，几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见于伤后23周。部分病例血尿可延续很长时间，甚至几个月。 血尿与损伤程度有时不一致，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂。 疼痛与腹壁强直 肾周围软组织损伤、肾包膜下血肿、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。身体移动时疼痛加重。但轻重程度不一。查体伤侧肾区有痛感、压痛和强直。 腰区肿胀 肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。 发热由于血肿、尿外渗易继发感染。 五、诊断 美国创伤外科协会肾损伤分级 级（挫伤 ，表现镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常；血肿 ，包膜下血肿，无实质损伤）；级 （血肿 ，局限于腹膜后肾区的肾周血肿；裂伤， 肾实质裂伤深度不超过1.0cm，无尿外渗）； 级（ 裂伤，肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗）；（裂伤，肾损伤贯穿皮质、髓质和集合系统；血管损伤，肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血）；（裂伤，肾脏碎裂；血管损伤，肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供）；注：对于级损伤，如双侧肾损伤，应评为级。1、X线检查对肾损伤的诊断极为重要。X线腹部平片上，肾阴影增大暗示有肾被膜下血肿，肾区阴影扩大则暗示肾周围出血。腰大肌阴影消失、脊柱向伤侧弯曲，肾阴影模糊或肿大、肾活动受到限制以及伤侧横膈常抬高并活动幅度减小，更可指示肾周组织有大量血或尿外渗。轻度肾损伤无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚。脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨和腰椎骨折。2、排泄性尿路造影术能确定肾损伤的程度和范围。休克、血管痉挛、严重肾损伤、血管内血栓形成、反射性无尿、肾盂输尿管被血块堵塞等原因可导致肾脏不显影。故首先必须纠正休克，使收缩血压高于12kPa（90mmHg）后才进行排泄性尿路造影。大剂量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理盐水快速静脉滴入）可得到比一般剂量更好的效果。无CT单位可行此项。2、B型超声波可以随访血肿的大小和进展以及对伤情作初步评估，也可用于鉴别肝、脾包膜下血肿。适合对伤情作初步评估；连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。3、CT：CT检查能够较准确地对肾损伤进行分类诊断，且可确定尿外渗及血肿的范围，还可同时发现胸腹其他脏器损伤情况。增强CT扫描时肾损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周围血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂1020分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。4、磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择，1.0T以上的MRI检查可疑明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。5、肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。选择性肾动脉栓塞术时进行该检查。6、血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。7、尿常规及沉渣检查：严重休克无尿者，往往在抗休克、血压恢复正常后方能看见血尿。8、血清肌酐测定：伤后一小时内测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。六、治疗在处理上应考虑：休克的治疗；其它器官损伤的治疗；肾损伤的处理：支持治疗或手术治疗；手术的时间和方法。1、保守治疗的指征保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：级和级肾损伤推荐行保守治疗。 级肾损伤倾于保守治疗。 级和级肾损伤少数可行保守治疗。此类操作多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。 开放性肾损伤 应进细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88%的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为级而腹部伤多为级。 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，引类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。2、保守治疗措施 绝对卧床 2周以上。待尿液变清后可允许起床活动。但小裂伤创口的愈合需46周，因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行。 补充血容量，维持水电解质平衡。 密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。 广谱抗生素预防感染。 必要的止血、止痛药物。 有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。 血常规、腰腹部体征和血尿进展情况。 必要时输血补充血容量。对有严重休克的患者，首先进行紧急抢救，包括卧床休息、镇静止痛、保持温暖、输血（或血浆）输液等。许多病例经过处理后，休克获得纠正，一般情况应呈好转。 35周复查排泄性尿路造影并注意有否高血压。3、肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性损伤总体手术探查率低于10%，而且还可能进一步。 严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。 因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行明讲探查： 肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时； 术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时； 如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。 、级肾损伤 级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为级肾实质伤可以进行保守治疗；对级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。 开放性肾损伤 多需行肾探查术。级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。 肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤即使较轻也推荐行肾探查术。4、手术处理要点 入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理。一般广泛性损伤需手术探查时可采取腰部切口，因其步骤简单，危险性较小，必要时亦可将切口下角横行延长，切开腹膜探查腹腔内容。伴有腹腔内脏有损伤时，需行紧急剖腹探查。 控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下可先控制肾血管。 尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13%。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险。5、手术方式 肾部引流、肾修补术或部分肾切除术肾实质裂伤可用丝线缝合、肾切除术、肾血管修复手术、肾动脉栓塞疗法。 肾修补术（renlrrhaphy）：是最常用的手术方法。存在失活肾组织者，可选择肾部分切除术；集合系统应严密关闭；如果肾包膜缺损，可用带蒂大网膜包裹肾脏。术后应常规置肾周引流，以防发生肾盂和输尿管瘘。近年来研究表明，纤维蛋白胶对肾外伤具有良好的止血效果。 肾切除术：肾实质伤无法修补时可行肾切除术；级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，推荐行快速肾切除术。 肾血管修补：级肾血管伤中，如仅为肾静脉轻度裂伤，可考虑肾血管修补术。一项多中心研究发现，级肾血管伤行肾血管修补术失败率几乎100%，因而除孤立肾和双侧肾损伤外，肾血管伤推荐行肾切除术。 选择性肾动脉栓塞术：随着选择性血管造影技术的发展，血管栓塞术已成为一种临床实用的疗法。应用非永久性栓塞材料如血凝块等，对某些严重出血的肾损伤施行血管栓塞术止血后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞肾的功能可得到恢复，因而可降低肾损伤的手术率和切除率。栓塞疗法的主要适应证应为严重肾挫伤和裂伤，轻度肾损伤、肾盂输尿管裂伤及肾蒂损伤并非栓塞疗法适应证。个别拟行紧急肾切除者，栓塞可暂时止血以控制休克，使患者能耐受手术。国内有用此法获得成功的报道。6、观察及随访1、近期观察及随访目的是：了解伤情变化、肾脏结构和功能恢复情况。主要内容包括：严密监测生命体征，密切观察切口出血情况、引流管的引流量、尿液颜色变化及腹腰部体征。出院前可行CT和核素肾扫描。2、无期随访的主要目的是评估肾脏功能、有无并发症。主要内容包括：体格检查。尿常规。个体化的影像学检查，包括肾脏B超、CT扫描、静脉肾盂造影和MRI。连续的血压测量。血清肾功能测定。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。三、膀胱损伤（一）临床表现轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血象，并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列症状：1、休克 剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤，伴有其它脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。 2、疼痛 腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，一旦继发感染发生蜂窝组织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。 3、血尿和排尿障碍 病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出，膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。 4、尿瘘 在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪便碎片及气体。反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。 5、晚期症状 尿液自伤口溢出，或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自肛门或阴道排出。膀胱容易缩小，致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。（二）基本的实验室检查和影像学检查1、插导尿管试验：导尿管顺利插入膀胱但无尿液流出或流出少许血尿。 2、注水平衡试验：经导尿管向膀胱注入生理盐水，但回抽的量明显少于或多于注入的量。3、膀胱造影：时诊断膀胱破裂最有价值的方法，尤其是对顾鹏骨折合并肉眼血尿的患者。造影剂流入膀胱周围间隙或腹腔内。导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其渗出部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的方法，阳性率959。可根据对比剂外渗情况，确切地判明有无膀胱破裂，膀胱呈“泪滴”样变形或移位。4、排泄性尿路造影： 如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。5、膀胱内注氧气，X片可见膈下气体。6、腹腔穿刺 如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。7、血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况。8、CT及MRI：临床上不建议使用。但患者合并其他伤需行CT或MRI检查，有时可发现膀胱破口难以解释的腹部积液，应想到膀胱破裂的可能。（三）治疗原则膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。1、休克的处理 休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及兴奋剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。2、紧急外科手术 处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。（1）腹膜外型膀胱破裂：钝性暴力所致下腹部闭合性损伤，如患者情况较好，不伴有并发症，可仅予以导尿管引流。但出现以下情况考虑行膀胱修补术：钝性暴力所致的腹膜外破裂，有发生膀胱瘘、伤口不愈合、菌血症的潜在可能性时；因其他脏器损伤性手术探查时，如怀疑膀胱损伤，应同时探查膀胱，发现破裂，予以修补；骨盆骨折在内固定时，应对破裂的膀胱同时修补，防止尿外渗从而减少内固定器械发生感染的机会。而对于旁观周围的血肿，除非手术必需，否则不予处理。（2）腹膜内型膀胱破裂：早期手术探查。膀胱造影裂口小或病情不允许，可暂时尿管引流，根据病情决定下一步是否手术探查。切开腹膜，吸尽腹腔内的液体，探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口，同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔内脏损伤，即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。但需注意以下两点：术中在修复膀胱裂口前，应检查输尿管有无损伤，通过观察输尿管口喷尿情况进行判定，静脉注射亚甲蓝或试行逆行插管来判断；术中如发现直肠或阴道损伤应将损伤的肠壁或阴道壁游离，重叠缝合加以修补，同时在膀胱与损伤部位之间填塞有活力的邻近组织，或者在修补的膀胱壁处注入生物胶，尽量减少膀胱直肠（阴道）瘘的发生：但结肠和直肠损伤时，如粪便污染严重，应改行结肠造瘘，而其修补。（3）膀胱穿通伤：应马上手术探查，目的：观察有无腹内脏器损伤；观察有无泌尿系损伤。发现膀胱破裂，分层修补；同时观察有无三角区、膀胱颈部或输尿管损伤，视损伤情况作相应的处理。3、晚期治疗 主要是处理膀胱瘘，必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭。膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补，在耻骨上膀胱另造瘘口，并引流膀胱前间隙。多倾向于认为较小的腹膜外型膀胱破裂、膀胱挫伤的患者，可以保守治疗，为数不过5 ，我们认为，对严重的腹膜外型膀胱破裂应手术探查，缝合膀胱破裂口，行高位膀胱造痰，并且充分引流尿外渗区域。对膀胱破裂口较小，外渗尿及出血不多者，可经尿道置Foley尿管，保持引流通畅，并积极控制感染四、尿道损伤（一）病因1、后尿道损伤 后尿道损伤主要由骨盆骨折引起,骨盆骨折时,其内的膀胱、前列腺等软组织同时受到冲击挤压,由于膀胱和前列腺较松弛地连接于骨性骨盆,所以受压时必然向上移动,突然的移动使膜部尿道受到暴力牵拉,如果此时耻骨前列腺韧带断裂,会提供给膜部尿道一定范围的移动度,但如果暴力继续,则尿道不可避免会在薄弱处即球膜部尿道交界处发生部分或完全断裂。尿道断裂后前列腺向上移位,同时耻骨后静脉丛破裂所形成的血肿又会使前列腺向后移位。 膀胱颈部及尿道前列腺部的损伤常常是由尖锐的骨折断端刺伤引起,由于小儿的前列腺较小,不能对上述部位提供保护,所以上述损伤几乎仅见于儿童,前列腺前部常有纵形裂口。 2、前尿道损伤 前尿道损伤可分为外部损伤和医源性损伤,外部损伤包括穿通伤(如枪伤、刺伤) 和钝性损伤(如骑跨伤、阴茎折断伤) ,少数病例由尿道内插入异物引起,球部尿道的损伤主要由骑跨伤引起,当会阴部骑跨于自行车横梁或栅栏等硬物时,球部尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间,造成挫伤或断裂。阴茎骨折并发尿道损伤的发生率大概为1020 %。（二）临床表现1、休克： 尿道损伤一般不出现休克，但在严重损伤，如伴有骨盆骨折或其他脏器损伤时可出现休克，多见于后尿道和海绵体部尿道损伤。2、尿道外口出血： 是尿道损伤的重要表现，前尿道损伤，尿道出血较多，即使不排尿，也可见尿道外口滴血；而后尿道损伤，尿道出血较少，出血多发生在排尿前后，可排出少量血尿。是重要指征，与损伤程度不一致。3、疼痛：受伤局部疼痛及压痛。 4、排尿困难及尿潴留：尿道损伤因疼痛多有不同程度的排尿困难，但如损伤较轻，仍可排出一定量尿液。5、如果有骨盆骨折或骑跨伤等相应的外伤史,则应高度怀疑尿道损伤的可能性,过去诊断尿道断裂主要依靠三联征: 尿道口溢血; 不能自行排尿; 膀胱充盈。并用试插导尿管来协助诊断,如导尿管不能插入膀胱,则考虑有尿道断裂。目前认为试插导尿管的方法应该摒弃,因为它可使尿道部分断裂转为完全断裂,同时如果导尿管插入前列腺旁的血肿内,还增加了血肿感染的机会。 （三）损伤类型后尿道损伤分为三型: 型-后尿道牵拉变细但未破裂(由于耻骨前列腺韧带断裂,前列腺向上移位牵拉尿道以及尿道旁血肿压迫尿道引起) ；型-膜部尿道在尿生殖膈之上断裂(造影剂外渗至骨盆腹膜外间隙,位于完整的膜部尿道之上) ；型-膜部尿道断裂,损伤向下扩展到球部尿道近端合并尿生殖膈破裂(造影剂外渗位于尿生殖膈以下的会阴部,进入球部尿道周围) 。由于型尿道损伤不是纯粹的后尿道损伤,而是前、后尿道复合伤,同时这种分型未包括膀胱颈部损伤引起的近端尿道损伤,因此1997 年Goldman 提出了修正方案,即增加了型-膀胱颈部损伤引起的近端尿道损伤; A 型-膀胱底部损伤(造影剂外渗在尿道周围,使其类似于型损伤) ;型-单纯前尿道损伤。 临床上，血、尿外渗有三种类型， 尿道挫伤； 尿道壁层裂伤； 尿道断裂伤。首先应判断尿道是部分断裂还是完全断裂,当尿道完全断裂时,可看到造影剂外渗及尿道的连续性中断,膀胱内无造影剂出现，任何量的造影剂进入膀胱均提示尿道不全断裂；其次,要明确尿道损伤的类型。（四）体格检查肾脏未触及，消瘦者偶可触及右肾下极、触及肾脏肿大。触及肾脏并可有压痛，患侧肋脊角和下腹部的轻微触痛，沿输尿管走行部位有压痛（上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处，中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处，下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查）；下腹部有无局部膨隆，耻骨上区有无压痛，叩之呈浊音。直肠指诊能协助诊断后尿道完全断裂，可触及抬高的前列腺和柔软的血肿，将前列腺向上推动、移动，有浮动感，如前列腺固定，说明后尿道尚未完全离断，反之说明尿道、耻骨前列腺韧带均已断裂，有时柔软的血肿掩盖前列腺使之触诊不清。直肠指诊应作为常规，不仅可以除外直肠损伤,还可探查前列腺情况,如前列腺漂浮,说明尿道已完全断裂。如前列腺漂浮、上移,说明尿道已完全断裂；如指套染血或血性尿液溢出，说明直肠损伤或直肠、尿道贯通可能。 局部肿胀和瘀斑： 受伤组织常有肿胀和瘀斑，球部尿道损伤常出现会阴、阴囊处的明显肿胀和瘀斑。 尿外渗和尿瘘： 尿外渗多见于尿道全层裂伤。当用力排尿时，尿液可沿裂口渗透到周围组织，不同部位的裂口，渗透范围也不相同，值得警惕的是尿外渗后易继发感染，导致蜂窝织炎、脓毒血症。 A、前尿道损伤，阴茎部破裂，若阴茎筋膜(Buck氏筋膜)完整时，尿外渗及血肿仅局限于阴茎，阴茎肿胀、色紫，形成所谓袖套样阴茎。 B、前尿道损伤如发生在球部，阴茎筋膜破裂，外渗尿液则充满于会阴浅袋，并沿会阴浅静脉(Colle氏筋膜)扩展到腹壁、阴茎、阴囊及会阴，形成所谓蝴蝶状会阴。由于会阴浅筋膜固定于腹股沟韧带处，尿液不会外渗到双侧腹部。 C、后尿道发生破裂，由于断端血管破裂出血，形成盆腔腹膜外血肿，同时尿液沿前列腺尖向上外渗到耻骨后间隙，脾脏周围和腹部前内侧，向下浸润可达坐骨直肠窝。尿道发生完全断裂时，膀胱底被外渗的血液和尿液推向上方，使尿道两断端间距进一步增大。开放性损伤(贯通伤)还可引起尿瘘。（五）实验室检查和影像学检查1、实验室检查：血常规，全细胞计数、血红蛋白。2、骨盆平片了解骨折情况。3、逆行尿道造影（推荐）：尿道造影不仅能确定损伤部位，而且通过造影剂的瞬间外溢量，可判断损伤的程度，是确诊尿道损伤的主要方法。当前，多数学者认为在使用尿道内器械检查前应首先进行尿道造影，因为器械检查时可能加重局部损伤和感染，将不完全性尿道断裂转变成完全性尿道断裂，如插入血肿内引流出大量血液，可加重休克。造影最好能在电透下进行，如造影显示尿道完整无尿外渗，说明尿道的连续性完整，可嘱其排尿，也可在无菌条件下插入导尿管收集尿液检查。对于前尿道损伤,尿道造影时将病人置于斜位非常重要,前后位摄片会造成尿道缩短的假象,而且最好经导尿管而不是用注射器来注入造影剂(导尿管球囊置于舟状窝中,用12ml 液体充盈球囊固定) ,以免医生的手暴露在X线之下，影响摄片效果。 逆行造影不仅可明确尿道损伤与否,同时还可明确是部分断裂还是完全断裂以及损伤的类型，病人最好取右45、30斜卧位，将阴茎置于同股骨垂直,但并不是所有的病人均能置于这种体位,所以对于这些病人,可将其置于平卧位同时将阴茎垂直下拉。右膝屈曲，左腿伸直，将注射器乳头或气囊尿管插至舟状窝，缓慢注入20泛影萄胺20m1左右，电透下观察造影剂流动情况，必要时摄片。造影过程中如发现造影剂渗出尿道应立即停止注药，以减少对尿道周围组织的刺激和由此引发的炎症反应，防止其后纤维化，压迫尿道，加重尿道狭窄。逆行尿道造影，特别要强调无茵操作，防止发生逆行感染。 4、大剂量排尿期膀胱尿道造影对确诊尿道损伤也很有意义，尤其有助于与腹膜外型膀胱破裂相鉴别。尿道损伤的病人，造影剂充盈于膀胱后，可在耻骨上触及，并能在透视下见到膀胱轮廓；而腹膜外型膀胱破裂，造影剂不能充盈膀胱，仍位于耻骨联合之下。 5、超声（不推荐） 6、CT、MRI（不推荐）：了解其他脏器、骨盆情况。 7、内镜检查（可选择）：球部损伤可考虑检查，部分断裂可考虑内镜下会师术；后尿道损伤早期可能加重损伤。（六）治疗原则一、原则：防治休克、感染、并发症，引流外渗尿液，早期恢复尿道的连续性。二、手术方式：1、后尿道损伤 对于尿道部分断裂的病人,单纯耻骨上膀胱造瘘应列为首选，造瘘管留置至尿道愈合,此时尿道造影应无造影剂外渗,如果夹闭造瘘管后排尿通畅,则可拔除造瘘管,如果有瘢痕狭窄,则可行尿道扩张或内镜下尿道刀瘢痕切除术,效果较好。对于尿道完全断裂,治疗方法的选择仍存在着广泛的争议,主要有以下三种方法: 早期尿道吻合术（不推荐）：是治疗后尿道断裂最先采用的方法，手术操作难、截石位会加重骨盆的移位和损伤、尿道狭窄的发生率也较高 尿道会师术：为使尿道断端接近,可做牵引复位,常用的牵引方法有气囊导管牵引法及前列腺缝线固定牵引法,前一种方法会压迫膀胱颈部造成位于此部的尿道内括约肌受损,增加尿失禁的发生率,现已弃用，而后一种方法则需暴露耻骨后间隙,有损伤血管和勃起神经导致ED 的可能。会师牵引术对型尿道断裂效果较好,由于尿道断裂远端仍固定在尿生殖膈上,故牵引时可使两断端靠近及对合,而对于型尿道断裂,由于尿生殖膈已撕裂,尿道断裂远端失去了尿生殖膈的固定作用,故牵引时两断端有可能对位不佳, 甚至发生成角和旋转。Tuner-Wavwick 建议使用带侧孔的导尿管,以利尿道内分泌物引流,减少感染和狭窄的机会。此手术较早期吻合术安全易行,也可避免单做膀胱造瘘术后, 期手术的痛苦,而且还可使尿道断端接近,即使发生狭窄,也容易修复,故仍被许多医师采用。如尿道为完全断裂、无复合伤、病情允许但无条件行尿道修补术者，为了早期清除血肿、预防局部感染并尽快恢复尿道连续性，避免以后尿道缺损距离大、变位，主张可以行尿道会师牵引术。此法可只行耻骨上膀胱切开、会阴部不作切开，手术简单；从耻骨上切口清除血肿和尿外渗，经尿道插入留置尿管，恢复尿道连续性。为预防尿道移位，以同时附加固定术为妥。认为此法既避免了再次手术、又达到了早期治疗的目的。尿道膜部完全断裂，存在后尿道断端退缩、变位，断裂处周围有积血和尿外渗，如不及时进行处理，仅行膀胱造瘘，很难自行愈合。认为早期进行尿道会师牵引术，能及时清除血肿和尿外渗、恢复尿道连续性，大多数能取得好的效果。即使不成功、发生尿道狭窄，再次手术尿道狭窄段短、周围瘢痕少，也容易成功。其特点如下：1、尿道会师牵引术简单、对病人的侵袭小；2、早期清除血肿和尿外渗、预防感染又促进局部愈合；3、会师附加牵引能防止膀胱颈回缩、尿道移位，对防止严重尿道狭窄有意义；4、术中采用右手食指经膀胱出口引导经尿道插入的尿道探子的方法会师，有手指的引导感觉避免出现假道。会师术中要求动作轻柔、争取一次成功，不能反复操作，勉强会师。若尿道断端移位明显、会师困难，估计预后不可靠而条件允许者，可改行尿道修补吻合术。 窥视下尿道内会师术（可选择）：最近,内镜下会师术正在成为趋势,具有直视下、创伤小、操作容易、并发症少等优点,可保证导尿管确实通过尿道两断端,但需要软性膀胱镜。 简单的耻骨上膀胱造瘘术、引流尿液，对尿道损伤局部不作特殊处理。待观察23个月后如病人能恢复排尿，视排尿情况决定是否进行尿道扩张，如已发生严重尿道狭窄再二期治疗。 早期膀胱造瘘期尿道重建术： 早期仅做膀胱造瘘,36 个月后行尿道重建术,可减少并发症的发生率,此时耻骨后血肿已吸收,骨盆骨折及全身情况已稳定,手术可从容施行。此术式的缺点是由于尿道两断端的回缩,尤其是尿道近端向上回缩入骨盆,故尿道狭窄段往往长达数厘米,给尿道重建造成了困难。期手术前应评价膀胱颈部功能,由于创伤的原因,外括约肌功能往往受损,膀胱颈部功能如何,决定着术后尿失禁的发生率。,术后并发症主要有尿道狭窄、尿失禁及勃起功能障碍(ED) ,在三种方法中都不同程度地存在。 试插导尿管：手术较轻可试插导尿管，成功则保留尿管持续引流。2、前尿道损伤 对于尿道挫伤的病人,治疗比较简单,留置导尿管1014 天即可,拔管后应做排泄性尿道造影。 对于尿道部分断裂或轻微尿道损伤,可考虑试插导尿管,用一根细导尿管轻柔地插入尿道,如不成功,则行耻骨上膀胱造瘘。 对于尿道完全断裂或严重损伤的病人,治疗仍有争议,即是否行早期修补、早期尿道会师还是行膀胱造瘘+期尿道重建术。最近的研究表明,对于穿通伤最好做早期修补,因为海绵体等支持组织已经受损,如不做早期修补,将产生严重狭窄。对于阴茎骨折引起的尿道损伤应做早期修补,以免阴茎变形及发生痛性勃起。对于骑跨伤等引起的尿道钝性损伤,建议单纯做膀胱造瘘, 期做尿道重建术,因为病人的海绵体及软组织破坏广泛,早期修补十分困难。3、尿道会师牵引术：术中以食指经膀胱出口伸入前列腺部尿道做引导，将内带细探条的Foley尿管经尿道插入、争取一次引入膀胱、完成尿道会师，囊内注生理盐水，试作牵引以使尿道两断端对合，在尿道外口尿管缚线标志确定牵引力度，同时行膀胱造瘘术。通常1周后拆除牵引，术后一般留置尿管4周，拔管后试夹闭膀胱造瘘管排尿，视排尿情况定期行尿道扩张，排尿良好者，考虑拔除膀胱造瘘管。在拔除尿管前采用经尿管周围注入造影剂进行尿道造影检查，如发现有造影剂外溢未完全愈合者可考虑延长留置尿管12周。4、后尿道损伤应尽早处理为好，最好在伤后24小时内进行。防止尿道感染和减少瘢痕形成关键是如病情允许，早期行尿道修补吻合术；如有困难则行会师牵引术，比单纯作膀胱造瘘为好。为预防感染，除全身应用抗菌素以外，常规采用持续膀胱冲洗72小时，以减少尿液刺激周围组织引起瘢痕形成。关于术后导尿管的留置时间,一般为48 周,以无尿外渗为准,如尿道造影无尿外渗,说明尿道上皮已覆盖创面,可以拔除导尿管。应选择刺激性小的硅胶尿管，可减轻尿道刺激和感染，成人以1820F口径为好，儿童应根据尿道发育情况适当选择，过粗过细都不适宜。为防止留置尿管引起炎症和发生尿道狭窄，采用留置尿管周围附加细的冲洗导管，间断注入抗菌素生理盐水冲洗尿道预防感染。术后4周拔除尿管前，可通过此管经尿管周围向尿道内注入造影剂进行尿道造影，从而观察尿道愈合情况。如愈合良好，可拔除尿管；如有造影剂外溢未愈合者，可适当延长留置尿管时间12周。认为此法有利于了解尿道愈合情况和确定尿管留置时间，5、开放性前尿道损伤急诊手术清创和探查6、女性尿道损伤：早期一期修补吻合术7、儿童尿道损伤：择期处理效果更佳。尿道较细不宜行尿道会师术。19