妇科全子宫+双附件切除术

手术人员的准备】手术人员的准备工作包括常规准备，手、手臂皮肤的准备，以及 穿无菌手术衣和戴无菌手套等。()手术人员常规准备手术人员进手术室前，在更衣室里更换清洁洗手衣、裤和拖鞋， 取下手上的饰物，剪短指甲，去除甲沟污垢。戴好口罩、帽子。戴眼 睛者可用肥皂液涂擦镜片后，再擦干，以防止呼出热气上升使镜片模 糊。双袖卷至肘上 12cm。(二)洗手1肥皂洗刷并酒精浸泡法(1) 先清水冲洗手、前臂、肘部和上臂，然后用肥皂将手、前臂、 肘部和上臂清洗遍图 51。(2) 取第一把无菌洗手刷蘸灭菌肥皂液刷洗手和手臂，从指尖到 肘上 10cm 处，共分三段，双手交替对称刷洗。刷洗顺序为：第一段 从指尖一拇指桡侧一背侧一尺侧一掌侧一指间(虎口)到食指二中指、 无名指、小指每个手指和指间均按拇指同样顺序刷洗、手掌、手 背、腕部掌、桡、背、尺侧面。第二段：从前臂掌面、桡侧面到背、 尺侧面。第三段：从肘部至肘上 l0cm。(3) 用清水冲净手和手臂上的肥皂。冲洗时手朝上，肘部朝下， 注意肘部的水不能流向手部。(4) 再取第二把无菌刷刷洗，方法同上。如此连续刷洗三遍共约 10 分钟。(5) 取一条无菌小毛巾，擦干双手后，将小毛巾对折成三角形， 放于腕部，三角尖端指向手部。另一手抓住下垂两角，拉紧毛巾旋转， 逐渐向上移动至肘上。再将小毛巾翻面对折，用同样的方法擦干另一 手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移动，握巾的手不能接触小毛巾已 使用过的部分图52。(6) 将手和手臂浸泡在盛有70%酒精的桶内5分钟，注意浸泡范 围应达肘上6cm。浸泡时各手指分开，用桶内小毛巾轻擦双手及前臂。 浸泡完毕，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶内。双手保持拱手姿势， 手臂不应下垂，手也不可触及桶边和未消毒的物品，否则，应重新洗 手。2. 连续手术洗手法：如手术者要参加多台手术，在第一台手术后由 助手解开手术衣腰带，将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随衣 袖口翻转于手上，再将右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以 左手指插入右手手套内面将右手手套推下。然后在70%酒精或1%。 新洁尔灭内浸泡5分钟，稍凉干再穿手术衣、戴无菌手套再次上台手 术。注意在脱手套过程中手部不能接触手套外面以免污染。如双手已 被污染或前一次手术为污染手术，则在连台手术前必须按洗手法重新 洗手，消毒手和手臂。3急诊手术洗手法：当病人生命危急，需紧急手术时，不容许按常 规程序洗手，此时只需用肥皂进行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一双 无菌手套，然后穿无菌手术衣使手套在手术衣袖口里面，最后再戴一 双无菌手套。也可用3碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脱碘后，即戴 手套和穿手术衣。(三)穿无菌衣和戴无菌手套的方法手和手臂消毒仅能清除皮肤外表的细菌，而在皮肤皱纹内和皮肤 深层如毛囊、皮脂腺等存在的细菌不易完全消灭。手术中这些细菌会 逐渐转移到皮肤表层，所以在手和手臂消毒后还必须穿无菌衣和戴无 菌手套，以防细菌污染手术野造成感染。穿无菌手术衣：双手消毒后，呈拱手姿势，用背部开门入手术 间，开始穿手术衣。1穿手术衣方法如下：(1) 取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。(2) 认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手术衣的衣襟(开口) 对前方，袖筒口对自己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。(3) 将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。(4) 请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。(5) 稍弯腰使腰带悬空(防止手接触手术衣正面)，两手交叉提起腰带 中段向后传递(腰带不交叉，手不能超过腋中线)，请巡回护士将腰带 系好图53。2穿包背式无菌手术衣：在手术中，手术人员的背部，往往会触及 手术器械台以及手术人员相互接触而造成无菌区的污染。包背式手术 衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾，穿妥后可将术者背部包 裹，减少了手术中污染的时机（图54）。、（2）、（3）、（4）同上法。（5）戴好无菌手套（图55）。（6）解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人 员或已穿戴好手术衣和手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰 带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并：于胸前系好。 注意事项：取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无 菌区。穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范 围，容易碰触未消毒物品。未戴手套的手不能触及手术衣的正面，更 不能将手插入胸前衣袋里。传递腰带时，不能与协助穿衣人员手相接 触。旳刁一；.a，述卜-札农-：ky .1It! S - -:Y L 前.卡 dt ：i 因5-1 穿邑晋犬尢序彳艮在s r,-d 穿飢背玄无萤-F長隹3. 戴干无菌手套（图55）穿好无菌衣后，取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地涂擦双手，使之干燥光滑。假设为一次性手套则无需预先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部从手套袋内取出，分清手套左右，将右手插入右手手 套内，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，帮助左手指飞， 掌插入 手套内。双手分别折叠腕部衣袖，将手套翻折部拉上盖住手 术衣袖口。用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉，减少对组织的刺 激。注意事项：戴干手套时，先穿手术衣，后戴于套；来戴手套的手只可 接触手套的内面，而不应接触手套的外面，相反：已戴上手套的手， 只可接触手套的外面，而不应接触手套内面；等待手术时，双手应拱 手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。切不可下垂或双手交叉置于腋 下。 S - 5 戢邑躬手参ffi o-7铺手术中砖吉法（何江云邹声泉）【手术步骤】1. 取仰卧位，手术野皮肤以碘伏消毒，范围上自剑突下至阴阜及 两大腿上 1/3，两侧至腹侧边缘，由内向外，自上向下；最后阴道消 毒。用无菌纱布擦干碘伏。2. 根据切口大小，铺以消毒巾，用四块无菌巾，沿切口每侧铺盖 一块，盖住手术切口周围，用巾钳固定，再铺中单，最后铺大单大 单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm。3. 取腹中线或中线旁下腹部纵切口，长度视病灶大小而定，一般 在脐耻之间，如病情需要可向脐上延长。4. 切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳 钳夹止血或电刀止血。5. 切开皮肤和脂肪后，即见到白色较韧的筋膜，先在中段筋膜上 切一小口，以有齿镊将切缘提起，用钝头弯剪刀将筋膜与其下方的肌 束别离，边分边剪开筋膜，到达皮肤切口的全长。用血管钳提起两侧 筋膜切缘，以刀柄试别离，找出腹直肌内侧游离缘，并由此分开。分 出腹直肌内缘后，以双手食指伸入此间隙，向上下扩张分开腹直肌束， 露出腹膜外脂肪。6. 分开腹直肌及腹膜外脂肪后，即可见到光滑的腹膜。于切口上 1/3处，术者以小弯血管钳提起腹膜，助手以另一小弯提起对侧相距 1cm的腹膜，使该段腹膜拉紧，切开小口即进入腹腔，以小弯提起腹 膜边缘，伸进食中指，以掌面向上分开二指将腹膜撑开，在两指之间 切开腹膜。切口两侧垫上棉垫。7. 探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否 粘连，别离粘连后，放置腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲。8. 用两把长弯钳夹于子宫角两侧沿宫角直达卵巢韧带下方， 提起子宫及双附件作为牵引。9. 处理圆韧带：用两把长弯钳夹于一侧圆韧带 ，在距离子宫附 着点3cm处，于两钳间剪断圆韧带，以7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿 缝扎，结扎两侧残端。对侧同法处理。10. 切除附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部 及卵巢固有韧带，于两把弯钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端。 自圆韧带切断处剪开部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由 外向内靠近卵巢依次钳夹骨盆漏斗韧带，在第二、三把钳间切断，用 7号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理。11. 剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至 对侧。12. 推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝 性别离膀胱筋膜与子宫筋膜间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水 平，侧面达宫颈旁2cm处。别离完毕，将膀胱腹膜游离缘固定在切口 下端，以更好的暴露手术视野。13. 处理阔韧带和子宫动静脉：别离并剪开阔韧带后叶腹膜达子 宫骶韧带附近，别离阔韧带间的疏松组织。将子宫拉向一侧，在子宫 峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉钳夹达子宫峡 部侧壁，在第二、三把钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理。14处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈， 根据颈管的长短，分23次钳夹主韧带包括子宫动脉下行支及 宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿钳的内侧缘切 断主韧带及宫骶韧带，以7号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧。15. 切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流 入腹腔。子宫颈外口水平处阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边 缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫阴道内塞消毒干 纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出，阴道切缘 用数把鼠齿钳夹持牵拉，用75%酒精纱布涂擦阴道残端及边缘两次。16. 缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血， 阴道顶两侧端分别用I号肠线行荷包缝合将主韧带残端一并穿过 或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中间行连续扣锁 缝合或间断缝合。在缝合部位打入防粘连胶。17. 缝合盆腔浆膜：用生理盐水冲洗，检查各残端无出血后，用 4号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外，使盆腔腹 膜化，形成光滑的盆腔面。在缝合部位打入防粘连胶。18. 取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭 腹壁各层：腹膜缝合：以小弯血管钳夹持腹膜边缘，将肠管及大网 膜复于正常位置，伤口下面放盐水纱垫，压肠板隔开以保护肠管。用 4-0丝线或1-0肠线，从上段开始分2-3段连续缝合或间断缝合。连 续缝合时，助手应拉紧缝线的长段，两手交替放松及拉线，以保持缝 线拉紧，不留漏洞。压肠板及盐水纱垫随着缝合逐渐外撤，直到缝合 近结束时取出。筋膜：腹膜关闭后，用组织钳将伤口周缘提起，已 等渗液生理盐水冲洗伤口后，用7-0丝线或4-0丝线，或1-0肠 线，间断或8字缝合筋膜。皮下组织：筋膜缝合完毕，用纱布盖住 伤口，以酒精消毒伤口周围皮肤。以1-0或2-0丝线间断缝合皮下组 织。缝合时注意两侧组织要对称，勿留死腔，且缝合不宜过密，以免 影响组织愈合。消瘦病人亦可不缝合皮下组织，而肥胖病人有时需 缝两层。皮肤：用1-0或2-0丝线沿皮缘下间断缝合或连续缝合。 皮肤缝合完毕，用两把有齿镊子翻转皮肤切缘，使组织切面对合整齐， 盖上敷料。19. 术毕，下手术台，帮助解手术衣后面系结，脱手术衣与手套。 由麻醉人员负责叫醒患者；由护理人员给患者穿衣。推车送入病房。20. 标本处理及填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所 见、切除范围、手术过程等。2 1 .术后保留导尿管48小时，腹部伤口术后7天拆线。【手术人员分工】 手术者：位于手术患者右侧下位。1术前应检查需用的特殊器械是否备齐，并决定操作的原则及方法， 指挥、组织全部手术过程和完成主要手术步骤，尽最大努力求得预期 手术效果和患者的安全。2在紧急情况下，与麻醉医师共同商定处理方法。处理有困难时， 应及时向上级医师报告。3术毕检查患者全身情况，向有关医护人员交代术后的处理事项。4在不影响手术及患者的情况下，可对下级及参观人员扼要说明手 术情况。第一助手：位于手术者对侧，位于左侧上位。1手术开始前核对患者与手术部位，指导并协助摆放患者体位，检查所需物品及 X 线片等是否齐全。2先手术者提前 20min 刷手，进行手术区的消毒准备。3术中协助手术者进行手术区的显露、止血、结扎、缝合等，或在 手术者的指导下进行手术。手术中及时提供意见和提醒手术者遗忘的 事项，术后负责创口敷料的包扎等。4手术完毕，检查患者全身情况，书写术后医嘱及病理检查申请单 第二、三助手：第二助手位于手术者对侧，位于左侧上位；第三助手 位于手术者同侧，位于右侧上位。1协助器械护士进行手术开始前准备工作，协助清点器械、纱布、 纱垫、缝针及线卷等数目。2手术进行中，应熟悉手术步骤，配合手术者，负责手术区的显露 具体做好拉钩、吸引、蘸血、剪线、维持肢体位置等工作。 3术后协助手术者或第一助手包扎创口。4护送患者回病房，交代病情及术后注意事项。器械护士1提前 20min 刷手，检查整理器械台上用品，供应第一助手准备手术区的用品。2胸腹腔或深部手术在手术开始前及手术完毕前，要准确细致地清 点器械、纱布、纱垫、棉片、缝针及线卷等数目，并与第二助手、巡 回护士共同查对是否和手术前的数目相符，严防异物遗留在体腔或组 织内。3手术中应密切注意手术的程序及需要，主动灵活地传递所需要的 器械、敷料及针线等。新开展或重大手术，应参加术前讨论会，以熟 悉手术步骤及特殊准备。4严格无菌操作，保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。 5妥善保管切下之标本，防止遗失。6手术完毕，负责清洗与整理刀、剪、精细器械及缝线等手术用品。巡回护士1了解患者病情及手术步骤，做到主动配合。 2负责检查、准备手术间内各种设备并协助打开无菌包。3术前核对患者、床号、住院号、手术名称及部位等。检查术前医 嘱执行情况与手术区的皮肤准备情况，清点病室带来物品。抚慰鼓励 患者，解除思想顾虑。负责摆放手术体位。根据医嘱进行输液，协助 麻醉医师工作。4帮助手术人员穿好手术衣，安排各类人员就位。要坚守岗位，手 术开始后及时供应术中所需的一切物品。5随时调整灯光，接好电器插座。在使用电灼器时，应正确使用电 极板并保证接地良好，防止灼伤。6准确地执行手术中医嘱，在治疗及用药前须重复医师口头处方一遍并做到三对（对药名、剂量及用法）。执行医嘱完毕，应记录于病历 临时医嘱内，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。7注意患者术中病情变化，观察体位是否正确，肢体是否受压，输 液是否通畅，并及时纠正。8监督手术区无菌技术执行情况。9手术开始前催促清点器械、纱布、纱垫、棉片、缝针及线卷等数 目并准确记录。在关闭体腔或深部手术将结束前，协助器械护士清点 及核对上述物品，以防遗留于体腔或组织内。切口缝合完毕，再清点 1 次。10手术完毕协助医师包扎创口，必要时护送患者回病室，并向病室 值班人员作好交接事项。11术毕清洁、整理、补充手术间一切物品，定位归原。12假设遇手术中途需调换巡回护士时，须做到现场详细交班，内容 包括病情、医嘱执行情况、输液情况、纱布类数目、药品及病区随带 物品等。