大隐静脉曲张

大隐静脉曲张首次病程记录 患者于6年前无明显诱因下出现双下肢血管迂曲，无疼痛，无胸闷气促、无畏寒发热、无皮 肤瘀点、瘀斑、无色素沉着，6年来未经重视未治疗。近4月患者突感双下肢疼痛，呈持续性 酸胀痛，较剧烈难忍，无放射痛、无胸闷气促、无畏寒发热、无皮肤瘀点、瘀斑、无色素沉 着，行走时疼痛加剧，休息后症状有所好转，4月来上述类似症状反复发作，遂于当地医院 对症治疗（具体不详），症状好转。于我院检查，B超示：右侧股、腘动脉轻度硬化。今为求 进一步诊治，遂入我院。拟诊“双下肢大隐静脉曲张”收住入院。 患者自起病来，神志清，精神可，睡眠一般，胃纳一般，大小便无殊，体重无明显下降。 鉴别诊断： 1.原发性下肢静脉关闭不全：表现为下肢静脉曲张，伴小腿水肿，明显酸胀、疼 痛，下肢静脉压力测定、下肢静脉造影、光电容积描记等有助鉴别。2. 深静脉血栓形成及后遗症：多有长期卧床病史，有肢体突然肿胀、疼痛病史，肿胀程度重， 范围大，下肢多普勒B超、下肢静脉造影等有助诊断。3. 先天性动静脉畸形：双下肢动静脉同时受累，常伴动静脉瘘，可扪及曲张静脉搏动，患肢 闻及杂音，下肢CT、MRI、下肢静脉造影等可予鉴别。大隐静脉手术记录麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，以右腿为例：于右侧股动脉体表搏动点下方2cm处 做一斜行切口长约4-5cm，切开皮肤及皮下脂肪，先找到大隐静脉主干，沿主干寻找并游离 出其五大分支：股内侧静脉，股外侧静脉，旋髂浅静脉，腹壁浅静脉，阴部外静脉。分别予 离断后用1号线结扎，于主干最高位保留0.5cm处离断，残端用4号线双道结扎。使用剥离匙 将大隐静脉主干分段剥离到达足踝部。在术前标记好的部位做多个小切口将浅表静脉全部切 除。充分压迫止血。缝合各个手术切口。同样方法手术左下肢。用弹力绷带加压包扎双下肢。 手术经过顺利，出现少，安返病房。大隐静脉术后病程记录 患者今天在连续硬膜外+腰麻麻醉下行双下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术。手术经过顺利， 术后安返病房。神志清，血压110/70mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，术后予加强监护， 化验血常规. 生化等，选用头孢替安针消炎预防术后感染，予低分子佑旋糖苷等活血抗凝治 疗，抬高双下肢及对症治疗。术后有可能发生的并发症再次向患方告知： 1.术后出血，感染。 2下肢静脉血栓形成，导致 重要器官栓塞而危及生命或功能障碍。 3下肢水肿. 疼痛. 感觉异常等不适。 4下肢静脉曲张复 发。 5切口难以愈合或不愈合需要手术植皮。 6术后心脑血管意外，重要器官功能不全。 预防措施：术后加强监护，对病情变化予及时处理，术后予消炎活血抗凝等治疗预防各并发 症。嘱咐患者抬高双下肢，做下肢肌肉舒缩运动。注意事项：要有陪护，嘱咐患者抬高双下肢，做下肢肌肉舒缩运动。避免下床活动行走。 以上情况告知患方，如患方理解以上内容则签字为证：大病例发现左下肢蚓状团块20年余，胀痛40天 现病史：患者于20余年前无意间发现左下肢蚓状团块，主要位于小腿内侧，当时无酸胀疼痛， 无肢体破溃，无间歇性跛行，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无胸痛，无发热，无腹痛、腹 胀，当时未予重视，未治疗， 20年来蚓状团块逐渐增多，左下肢散在。 40天前，无明显诱因 下出现左下肢胀痛，程度不剧，休息后可缓解。左小腿内侧有一处蚓状团块明显突起，无肢 体破溃，无间歇性跛行，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无胸痛。今为求进一步治疗，门诊 拟“左下肢大隐静脉曲张”收住入院。患者病来神志清楚，精神尚可，胃纳睡眠好，大小便正常，体重无明显减轻。 补充及专科情况一般情况良好，意识清晰，脉搏： 70次/分，呼吸：19次/分，血压： 127/89mmHg,体温：36.0C,自主体位，正常面容。皮肤、粘膜色泽红润，无水肿，无皮疹， 无出血。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张,双锁骨上淋巴结未及肿大。胸 廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，乳房无红肿压痛，无包块。肺部呼吸运动对称，双胸触觉 语颤对称，叩诊音呈清音，呼吸音清晰，无干啰音及湿啰音。心率： 70次/分，心律齐，心 音有力，无杂音。周围血管征阴性。腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳 痛，无包块，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肾区叩痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音： 4次/分。左下肢散在紫蓝色团块，无压痛，无破溃，潘氏试验阴性。 首次病程患者，男， 58岁，因“发现左下肢蚓状团块20年余，胀痛40天”，于2010-6-22收住我科。患 者于20余年无意间发现左下肢蚓状团块，主要位于小腿内侧，当时无酸胀疼痛，无肢体破溃， 无间歇性跛行，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无胸痛，无发热，无腹痛、腹胀，当时未予 重视，未治疗， 10年来蚓状团块逐渐增多，左下肢散在。 40天前，无明显诱因下出现，左下 肢胀痛，程度不剧，休息后可缓解。左小腿内侧有一处蚓状团块明显突起，无肢体破溃，无 间歇性跛行无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无胸痛。今为求进一步治疗，门诊拟 “左下肢大 隐静脉曲张”收住入院。查体：一般情况良好，意识清晰，脉搏： 70次/分，呼吸： 19次/分， 血压：127/89mmHg，体温：36.0C，自主体位，正常面容。皮肤、粘膜色泽红润，无水肿， 无皮疹，无出血。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张,双锁骨上淋巴结未及 肿大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，乳房无红肿压痛，无包块。肺部呼吸运动对称， 叩诊音呈清音，呼吸音清晰，无干啰音及湿啰音。心率： 70次/分，心律齐，心音有力，无 杂音。周围血管征阴性。腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无包块， 肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣 音： 4次/分。左下肢散在紫蓝色团块，无压痛，无破溃，潘氏试验阴性。辅助检查：暂缺。 诊断依据： 1、患者，男， 58岁。2、因“发现左下肢蚓状团块20年余，胀痛40天”收住入院。3、查体：左下肢散在紫蓝色团块，无压痛，无破溃，潘氏试验阴性。4、辅助检查：暂缺鉴别诊断： 1、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，超声多普勒检查观察到深 静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。2、动静脉瘘：环资皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上 升，静脉血的含氧量增高，入院诊断：左下肢大隐静脉曲张诊疗计划：1、予完善各项检查，如血、尿、便常规，肝肾功能，胸片，心电图，B超等。2、拟行大隐静脉高位结扎加抽剥术。术前需应用抗生素等。72小时谈话记录1、患者，男， 58岁，因“发现左下肢蚓状团块20年余，胀痛40天”收住我科。查体： 一般情 况良好，意识清晰，脉搏：70次/分，呼吸：19次/分，血压：127/89mmHg，体温：36.0C， 左下肢散在紫蓝色团块，无压痛，无破溃，潘氏试验阴性。辅助检查：暂缺2、初步诊断：左下肢大隐静脉曲张3、予完善各项检查，如血、尿、便常规，肝肾功能，胸片，心电图，B超等。4、拟行大隐静脉高位结扎加抽剥术。术前需应用抗生素等。5、患者住院期间可能发生： (1)输液反应，药物不良反应，毒副反应；(2)发现合并其他疾 病；(3)心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；(4)其他不可预料意外情况。6、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化及不适，及时通知医 护人员。7、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定， 待完善各项检查后进一步明确。8、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字： 术前病程记录向陈志军副主任医师兼科副主任汇报病史：患者，男，58岁，因“发现左下肢蚓状团块 20年余，胀痛40天”收住我科。查体： 一般情况良好，意识清晰，脉搏： 70次/分，呼吸： 19次/分，血压：127/89mmHg，体温：36.0C，左下肢散在紫蓝色团块，无压痛，无破溃， 潘氏试验阴性。患者要求手术治疗。2010-06-22血常规+血型血小板计数：229X109/L， 中性粒细胞：0.71，红细胞计数：4.68X1012/L，血红蛋白：160g/L,白细胞计数：10.1 X109/L。PT三项+D-D凝血酶原时间(PT) : 12.2秒，活化部分凝血活酶时间(APTT) : 32.7 秒，凝血酶时间(TT)： 16.5秒，纤维蛋白原测定(FIB)： 2.60g/L，国际标准化比值(INR): 1.04, D-二聚体(D-D): 0.1mg/L，PT正常对照血浆:11.6秒。血生化 白蛋白(ALB): 44.4g/L, 谷草转氨酶(AST)： 18U/L，葡萄糖(GLU)： 5.30mmol/L，谷丙转氨酶(ALT)： 17U/L，钾(K)： 3.89mmol/L。B超示：左侧下肢浅静脉曲张。陈志军副主任医师兼科副主任查房：患者诊断明确，一般情况可，完善相关检查，如无手术 禁忌，明日行手术治疗。三日诊断：左下肢大隐静脉曲张。患者一般情况可，无发热，无胸闷气促，无胸痛咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，气管居中， 两肺呼吸音清晰，啰音未闻及，左下肢散在紫蓝色团块，无压痛，无破溃，潘氏试验阴性。 2010-06-22 PT三项+D-D凝血酶原时间(PT) ： 12.2秒，活化部分凝血活酶时间(APTT): 32.7 秒，凝血酶时间(TT)： 16.5秒，纤维蛋白原测定(FIB): 2.60g/L，国际标准化比值(INR): 1.04, D-二聚体(D-D)： 0.1mg/L，PT正常对照血浆：11.6秒。胸片示：两肺未见明显实质灶。 张医师查房后认为患者左下肢大隐静脉曲张，症状渐加重，有手术指征，患者一般情况可， 各项检查未见明显的脏器功能失代偿现象，未见明显的手术禁忌，予完善术前准备，拟明行 左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术。术后首次病程患者今天在连续硬膜外+腰麻麻醉下行左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术。手术经过顺 利，术后安返病房。神志清，血压110/80mmHg,心率65次/分，呼吸18次/分，切口敷料干燥。 术后有可能发生的并发症再次向患方告知： 1.术后出血，感染。 2下肢静脉血栓形成，导致 重要器官栓塞而危及生命或功能障碍。 3下肢水肿. 疼痛. 感觉异常等不适。 4下肢静脉曲张复 发。 5切口难以愈合或不愈合需要手术植皮。 6术后心脑血管意外，重要器官功能不全。 预防措施：术后加强监护，对病情变化予及时处理，术后予青霉素G 800万UQD消炎等治疗 预防各并发症。但不能保证绝对不发生。 注意事项：要有陪护，嘱咐患者抬高双下肢，做下肢肌肉舒缩运动。避免下床活动行走。有 情况及时汇报 术后诊断：左下肢大隐静脉曲张