常用抗菌药物的合理选用

常用抗菌药物得合理选用1、B-内酰胺类抗生素 就是化学结构中具有内酰胺环得一大类抗 生素,包括青霉素类，头抱菌素类。此类抗生素影响细菌细胞壁得合成, 为杀菌剂，具有抗菌活性强、毒性低、临床疗效好等优点。（1）青霉素类:青霉素虽为第一个发现得抗生素，但至今仍就是 治疗许多感染得首选药物，如致病菌对之敏感，则极大多数B内酰 胺类，包括新发现得品种在内，均难与其抗菌活性相匹敌，青霉素得主 要适应证为革兰阳性球菌（葡萄球菌除外）与奈瑟菌属感染、梅毒、雅 司、钩端螺旋体病、鼠咬热、气性环疽、炭疽等。苄星青霉素用于预 防风湿热复发、耐酶青霉素：甲氧西林就是第一个应用于临床得耐 酶青霉素,因其活性不强，疗效不满意，不良反应较多，现已不用。异噁 唑组青霉素耐酸、耐酶,有苯唑西林、氯唑西林等，其抗菌活性较甲氧 西林强10倍以上，对溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等革兰 阳性球菌有抗菌作用，但较青霉素为差,限用于治疗产酶金葡菌与凝 固酶阴性葡萄球菌感染，耐甲氧西林葡萄球菌对本组药物也耐药、 广谱青霉素:有氨基青霉素（常用者为氨苄西林）与抗假单胞菌青霉素 （羧苄西林、磺苄西林、咲苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林 等，以后者作用最强，目前应用亦最多）。氨苄西林对&内酰胺酶不 稳定，对A组溶血性链球菌、B组溶血性链球菌、肺炎链球菌与青霉 素敏感金葡菌有较强活性，但略逊于青霉素；对草绿色链球菌有良好 抗菌作用;对肠球菌与李斯特菌属得作用优于青霉素;医院内分离得大肠杆菌对氨苄西林常耐药，多数其她肠杆菌科细菌与铜绿假单胞菌 对本组药耐药。主要用于儿童脑膜炎，因常见致病菌如流感杆菌、脑 膜炎球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠杆菌、沙门菌属等，对氨苄西 林多敏感。阿莫西林为氨苄西林同类物,抗菌作用与氨苄西林基本相 似，对多数细菌得作用则较氨苄西林迅速而强。(2) 头抱菌素类:第一代头抱菌素:除耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 与耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRS E)外,对其她革兰阳性菌都有良好 抗菌作用，对革兰阴性菌作用差,仅对部分大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异 变形杆菌属等有一定作用。对革兰阴性杆菌产生得B内酰胺酶不 稳定;血药半衰期大多较短，不易进入脑脊液中;某些品种对肾有一定 毒性。品种有头抱噻吩、头抱唑林、头抱拉定、头抱氨苄(主要供口 服)等。主要用于治疗金葡菌等敏感细菌所致得呼吸道感染、尿路感 染、皮肤软组织感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系感染、眼耳 鼻喉科感染，亦广泛应用于预防外科手术后感染,以头抱唑林应用较 多。第二代头抱菌素:其特点为对革兰阳性菌得作用与第一代者相 似或略逊，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌活性;对各种B内酰胺 酶较稳定，头抱咲辛尤为突出;血药半衰期较短;头抱咲辛在脑脊液中 浓度较高;无显著肾毒性、品种主要有头抱咲辛、头抱孟多等，以前者 为优，应用亦较多。头抱咲辛酯为头抱咲辛得1醋酸乙酯，脂溶性强， 口服吸收良好，为治疗轻、中度感染得选用药物，尤宜用于儿童。头抱 克洛亦为口服头抱菌素，其抗菌活性较头抱氨苄为强。头抱咲辛主要 用于敏感革兰阳性与阴性细菌得各种感染，亦被广泛用于预防外科手 术后感染获得成功。第三代头抱菌素:其特点为对葡萄球菌得作用 较第一、二代者弱,肠球菌耐药;对革兰阴性菌，尤其就是肠杆菌科细 菌、奈瑟菌属、流感杆菌均有强大抗菌活性;对B内酰胺酶高度稳 定;某些品种，如头抱曲松血药半衰期可长达8小时，每日用药12次 即可;在胆汁与脑脊液中浓度较第一、二代为高;基本无肾毒性。品种 有头抱噻肟、头抱曲松、头抱哌酮（胆汁中浓度高、血浓度为头抱噻 肟得23倍，但对B -内酰胺酶不甚稳定），头抱她啶（对铜绿假单胞 菌得作用为目前临床应用得头抱菌素中最强者,对不动杆菌属作用亦 较好），头抱曲松单剂治疗淋病效果较好、第四代头抱菌素与第三代 头抱菌素相比抗菌谱更广,抗菌活性更强，对细菌产生B内酰胺酶 更稳定，已上市品种有头抱匹罗、头抱吡肟。其对革兰阳性球菌作用 较第三代头抱菌素明显增强、对革兰阴性菌得作用与第三代头抱菌素 相似，对阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌等可能强于后者。（3）其她B内酰胺类抗生素:头霉素类抗生素:有头抱西丁、头 抱美唑、头抱替坦等。其特点为对革兰阳性与阴性、需氧与厌氧菌均 有抗菌活性，对B内酰胺酶稳定、青霉烯类与碳青霉烯类抗生素； 具有超广谱、高效能抗菌活性。品种有硫霉素与亚胺培南（为硫霉素 得脒基衍生物）。亚胺培南抗菌活性甚强，抗菌谱极广，较硫霉素稳定。 临床上亚胺培南与等量西司她丁 （为肾去氢肽酶-1抑制剂，后者可使 亚胺培南在近端肾小管细胞中代谢失活）合用,主要用于治疗重度感 染病因未明者与多数菌感染、腹腔与盆腔感染等，偶可引起癫痫发作。 单环B内酰胺类抗生素:有氨曲南等、对革兰阴性菌（包括肠杆 菌科细菌与铜绿假单胞菌）抗菌作用强,对后者得活性与头抱哌酮与 哌拉西林相仿而逊于头抱她啶，对不动杆菌属、产碱杆菌属与各种厌 氧菌耐药。2。氨基糖苷类抗生素 属于本类抗生素者有:由链霉菌属得培 养滤液中获得得链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、 大观霉素等;由小单抱菌属得滤液中获得者，如庆大霉素、西索米 星、小诺米星等;半合成氨基糖苷类，如阿米卡星（为卡那霉素得半 合成衍生物）、奈替米星（为西索米星得半合成衍生物）、异帕米星、 地贝卡星等、氨基糖苷类抗生素得共有特点为:水溶性好，性质稳定, 在碱性环境中作用较强;抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌 均有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌及其她分支杆菌属有作用； 对细菌得作用机制主要为抑制蛋白质得合成，为杀菌剂;与人血 清蛋白结合率低，大多10%;胃肠道吸收差,肌注后大部分经肾以 原形排出，肾功能减退时血药半衰期显著延长，应调整给药方案;有不 同程度得肾毒性与耳毒性，并可有神经肌肉接头得阻滞作用;细菌 对不同品种间有部分或完全交*耐药、各种氨基糖苷类抗生素得选择: 链霉素主要用于结核病初治病例，常与异烟肼、利福平等联合应用； 此外亦与其她药物联合，如与青霉素合用治疗草绿色链球菌心内膜炎; 与四环素或氯霉素合用治疗布氏杆菌病、鼠疫等、新霉素由于毒性 大，仅口服用作肠道消毒剂，或供局部用。卡那霉素因近年来临床分 离得革兰阴性菌对其耐药率高（5 0%），故已趋淘汰。庆大霉素、 妥布霉素、奈替米星、阿米卡星抗菌谱与抗菌作用基本相似,妥布霉 素对铜绿假单胞菌活性较强。庆大霉素对沙雷菌属及其她肠杆菌科细 菌活性较妥布霉素稍强，奈替米星对金葡菌及其她革兰阳性球菌活性 较强,但对铜绿假单胞菌活性较差。阿米卡星对细菌产生得钝化酶稳 定，对庆大霉素耐药菌株多数仍具抗菌活性、大观霉素临床应用得 唯一适应证为无并发症得淋病。3、大环内酯类抗生素为快效抑菌剂，影响细菌蛋白合成。本类 抗生素得特点为:抗菌谱窄，主要作用于需氧革兰阳性菌，以及军团 菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体与某些厌氧菌、奴卡菌、分支杆菌； 细菌对不同菌种间有一定交*耐药性;大多不耐酸，在碱性环境中抗 菌作用较强;血药浓度一般较低，而痰、皮下组织与胆汁中药物浓度却 明显超过血药浓度，主要经胆汁排泄，进行肝肠循环;不易透过血脑屏 障;毒性低微，静脉给药易引起血栓性静脉炎。品种有红霉素、麦迪霉 素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、交沙霉素等。新近开发得新大环内 酯类,如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，其抗菌谱与抗菌作用与红 霉素相近，但具有良好得药动学特性，例如半衰期延长，趋组织性增强, 可减低用量，减少给药次数或减少不良反应等。本类抗生素得主要适 应证为革兰阳性菌感染、支原体肺炎、军团病、衣原体感染、L型 细菌感染、弯曲菌肠炎、白喉带菌者等。4、四环素类抗生素 为快效抑菌剂，主要抑制细菌蛋白质得合成; 亦可引起细菌胞质膜通透性得改变，使胞内核苷酸等重要成分外漏， 从而抑制DNA复制。本类抗生素得抗菌谱广，除常见致病菌外,对立克 次体、支原体属、衣原体属、非典型分支杆菌属与阿米巴原虫均有抑 制作用，但近年来细菌对四环素得耐药现象严重，大多数常见致病菌 所致感染得疗效较以往为差，半合成四环素类抗菌活性高于四环素， 耐药菌株较少，且用药次数少,不良反应轻，已取代四环素与土霉素、 品种有土霉素、四环素，以及多西环素、米诺环素等半合成四环素类、 为治疗布氏杆菌病、霍乱、回归热，衣原体感染与立克次体病得首选 药，其次用于支原体肺炎，以及敏感细菌所致得呼吸道、胆道、尿路感 染等。5、氯霉素类抗生素为快速抑菌剂，主要抑制细菌蛋白得合成， 性质极为稳定，脂溶性强，抗菌谱广。作用于各种需氧与厌氧菌，包括 革兰阳性与阴性菌,如各种链球菌、肺炎球菌、奈瑟菌属、流感杆菌、 沙门菌属、各种厌氧菌，对金葡菌与某些肠杆菌科细菌有一定抗菌活 性，但对铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌属等耐药、对螺旋体、军 团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、肺炎支原体与立克次体具良好作用，胃 肠道吸收好，易透过血脑屏障，易渗入细胞内。8 5%以上在肝内与葡 萄糖醛酸结合而失活。主要由肾小管分泌排出,其中活性型约10%1 5%，主要品种为氯霉素与甲砜霉素（人工合成）。两者抗菌作用基本相 似，主要适应证为伤寒、副伤寒、立克次体病、厌氧菌感染以及敏感 菌所致得脑膜炎、细菌性眼科感染。6. 林可霉素与克林霉素为快速抑菌剂，抑制细菌蛋白得合成，性 质稳定，易溶于水、抗菌作用与红霉素相似,但抗菌谱窄。对大多数革 兰阳性菌以及各种厌氧菌具良好活性,对肠球菌及需氧阴性菌均耐 药。在肝内代谢，经胆汁与粪便排泄，骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘, 易引起难辨梭菌假膜性肠炎，主要用于革兰阳性球菌感染、骨髓炎及 厌氧菌感染、7 .利福霉素类 通过抑制细菌RNA合成，最后导致DNA与蛋白质 得合成停止。品种有利福平、利福定、利福喷丁等。蛋白结合率高， 血药半衰期前二者为5h,后者长达183 1 h，主要用于治疗结核病与 金葡菌（包括MRSA）感染,也可用于其她革兰阳性菌与厌氧菌感染,由 于致病菌对之易产生耐药性，需与其她药合用。8。多肽类抗生素抗菌谱不广,但抗菌作用强，属杀菌剂,毒性多 较明显，肾损害尤为突出，适应证较严格。多粘菌素:多粘菌素B与 E抗菌谱相似,抗菌活性以前者为强。对绝大多数肠杆菌科细菌（除变 形杆菌与沙雷菌属外）及铜绿假单胞菌高度敏感,因其毒性大，已基本 被氨基糖苷类、半合成青霉素与第三代头抱菌素等取代。（2）万古霉 素与去甲万古霉素:仅用于严重革兰阳性菌感染，特别就是MRSA、MRS E及肠球菌感染。本品口服对难辨梭状芽胞杆菌所致得假膜性肠炎具 良好疗效、（3）替考拉宁:对革兰阳性需氧与厌氧菌具强大作用，不良 反应较万古霉素低，因此可作为万古霉素替代用药。9、抗真菌药最有效得控制深部真菌感染药为两性霉素B,属多烯 类抗生素，因其毒性大，应用受到限制。氟胞嘧啶毒性小，但其抗真菌 谱窄，且真菌易对之产生耐药性，故需与两性霉素B合用，合用时两性 霉素B得用量可减少，也减少了不良反应、吡咯类抗真菌药抗真菌谱 广,真菌对其产生耐药性较缓慢，毒性也小;品种有酮康唑、咪康唑与 益康唑等。酮康唑仅供口服,易吸收，体内分布广，但血脑屏障通透性 差。咪康唑或克霉唑口服后吸收甚少，仅用于消化道真菌感染,其霜剂 可局部用于皮肤粘膜真菌感染。益康唑口服吸收亦较少，主要供局部 应用。新三唑类药物氟康唑弥补了上述品种得缺点，口服后迅速吸收 而完全，血脑屏障穿透性高，脑脊液浓度可达血浓度得50%60%,脑膜 有炎症时更咼。其她还有伊曲康唑、伏立康唑等。制霉菌素亦属多烯 类抗生素，口服后不吸收，用于白念珠菌得肠道感染，亦可制成混悬 剂、软膏、阴道栓剂等局部应用、灰黄霉素为浅表真菌药，适用于头 癣、体癣、股癣、甲癣等。1 0 .抗结核药物异烟肼对细胞内外得结核菌均有杀菌作用，结核 杆菌对之易产生耐药性。口服后吸收迅速而完全,药物在体内分布广， 可透过血脑屏障，脑膜炎症时脑脊液浓度几乎与血浓度相等,亦可通 过胎盘进入胎儿体内。在肝内乙酰化代谢产生有毒性得乙酰肼，对肝 与周围神经有损害。此外尚有利福平、链霉素对氨水杨酸(PAS)、乙 胺丁醇等、PAS为抑菌剂，仅对细胞外结核菌有抑制作用，其抗菌活性 不如链霉素与异烟肼，单用易导致耐药株得产生，与异烟肼、链霉素有 协同作用、口服吸收好，体内分布广，但脑脊液中药物浓度低，乙胺丁 醇口服吸收迅速而完全，脑膜有炎症时,有少量药物进入脑脊液中;每 日剂量2 5mg/kg时较易发生球后神经炎，中毒剂量与治疗剂量接 近，应严格按体重计算给药量,12岁以下小儿不宜应用、其她二线抗结核药物尚有吡嗪酰胺、乙硫异菸胺与丙硫异菸胺等、但开展短展治 疗后，吡嗪酰胺已成为三联或四联方案组成之一、11、其她抗生素磷霉素抗菌谱广，对金葡菌等革兰阳性菌、革 兰阴性菌及铜绿假单胞菌均有抗菌活性。可通过炎症脑膜，脑脊液浓 度可达血浓度得50%,毒性低微,适用于敏感细菌所致得各种感染得 联合用药。链阳霉素类，如奎奴普丁-达福普丁联合具有杀菌作用，主 要用于耐药革兰阳性菌（如MRSA、VRE）得感染。还有晚霉素类，其对 革兰阳性菌抗菌活性优于万古霉素及奎奴普丁一达福普丁。12、磺胺药与TMP磺胺药阻止细菌得叶酸代谢，为抑菌剂，与TM P联合则使细菌得叶酸代谢遭到双重阻断，对某些细菌具杀菌作用。 具广谱抗菌作用，对溶血性链球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、伤寒杆 菌、志贺菌属等有良好抗菌作用。对卡氏肺抱菌病有特效。口服吸收 完全，血浓度高，组织分布广,SMZ脑膜通透性好，主要在肝内代谢灭 活、品种主要有SMZ与TMP得复合剂、磺胺多辛与乙胺嘧啶联合用 于耐药虫株所致疟疾得防治。13、喹诺酮类 作用于细菌细胞得DNA旋转酶，干扰DNA合成而 致细菌死亡，为杀菌剂，抗菌谱广。新品种对革兰阳性与阴性菌均具抗 菌作用，对革兰阴性菌尤有强大杀菌作用，某些品种对结核杆菌、支原 体、衣原体及厌氧菌亦有作用;与其她抗微生物药无交*耐药性;蛋白 结合率低（1 4%30%）; 口服吸收良好，部分品种可静脉给药;体内分布 广,细胞内浓度亦较高，对细胞内细菌如军团菌、沙门菌、分支杆菌等 作用良好;多数经肾排出，尿中浓度高;半衰期较长（大多在37h或 更长）；副作用大多轻微。目前应用于临床含氟得喹诺酮类品种有: 诺氟沙星：口服吸收约35%45%,空腹服药血浓度可高23倍，主 要用于尿路感染与肠道感染、氧氟沙星:抗菌活性强，对肺炎支原 体、奈瑟菌属、厌氧菌及结核杆菌等有一定作用，口服吸收快而完全, 血浓度高而持久，体内分布广，尤以痰中浓度较高,70%9 0%经肾 排出。环丙沙星:抗菌谱广，抗菌活性为目前临床应用得喹诺酮类中 最强者，对军团菌、弯曲菌亦有抗菌作用，对耐药铜绿假单胞菌、MR SA、产酶淋球菌、产酶流感杆菌等均有良好活性、口服后血浓度较 低，静脉给药可弥补此缺点，脑膜炎时脑脊液内药物浓度可达血浓度 得40%。培氟沙星:抗菌谱与诺氟沙星相似，对军团菌与MRSA有效, 对铜绿假单胞菌得作用逊于环丙沙星，口服吸收良好，半衰期可达10 小时以上，血药浓度高而持久，脑脊液中可达有效浓度。孕妇与小儿骨 骼发育不良者不宜应用、大剂量静注可引起抽搐。其她尚有加替沙星, 吉米沙星等。