胰岛素临床合理应用课件

|胰岛素临床合理应用胰岛素临床合理应用|内容提纲一、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益三、临床病历分析|中国糖尿病患者数据惊人Ningguang,J AMA.2013,310:948中国成年人中国成年人50%以上是糖尿病后备军以上是糖尿病后备军|大量临床研究证实尽早血糖达标尽早血糖达标减少并发症发生率减少并发症发生率长期获益长期获益早期强化治疗早期强化治疗细胞功能保护细胞功能保护|胰岛素早期强化治疗有助于细胞功能恢复和维持不同治疗方式治疗前后及不同治疗方式治疗前后及1 1年后胰岛素急性反应的对照年后胰岛素急性反应的对照Jianping Weng&Yanbing Li,et al.Lancet 2008,371:1753-1760|新诊断患者采用胰岛素强化治疗更持久改善急性胰岛素应答Weng JP,et al.Lancet 2008;371:175360.CSII：胰岛素泵 MDI：多次皮下胰岛素注射 OHA：口服降糖药物*急性胰岛素应答：反映早相胰岛素分泌功能，用来评估细胞功能的常用指标#完全缓解定义为降糖达标(FPG6.1mmol/L且PPG8mmol/L)后，采用非药物治疗FPG7.0mmol/L且PPG10.0mmol/L完全缓解组使用CSII治疗完全缓解组使用MDI治疗完全缓解组使用OHA治疗P7%HbA1c7%胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素)预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素)胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或或或中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿），2013年版遵循胰岛素治疗路径（一）|新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或 FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射或或或或中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿），2013年版遵循胰岛素治疗路径（二）|小小 结结胰岛素早期强化治疗有助于细胞功能恢复及维持;血糖尽早达标有利于显著降低各种并发症的发生率；合理把握胰岛素起始时机，有利于患者血糖尽早达标、惠及长远。|内容提纲一、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益三、临床病历分析|基础胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013年版剂量调整：剂量调整：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3 5天调整1次每次调整1 4个单位，直至空腹血糖达标起始调整：起始调整：0.2单位/公斤体重/天，睡前注射不必停用胰岛素促分泌剂255075胰岛素水平胰岛素水平（U/ml)OHAOHAOHA早餐午餐晚餐睡前甘舒霖N|基础胰岛素剂量调整空腹血糖（mmol/l)中长效胰岛素剂量调整2.8-4.4-2-4U4.5-6.1不调整6.2-8.0+2U8.0+4U疗效评估：三个月检测HbA1c。|预混胰岛素治疗方案剂量调整：剂量调整：据早餐前、晚餐前血糖水平分别调整晚餐前、早餐前用量每3 5天调整1次每次调整1 4个单位，直至血糖达标起始调整：起始调整：0.4 0.6单位/公斤体重/天，早晚各半 停用胰岛素促泌剂255075胰岛素水平胰岛素水平（U/ml)中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013年版早餐午餐晚餐睡前|预混胰岛素剂量调整疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。早餐前血糖/晚餐前血糖（mmol/l)晚餐前/早餐前胰岛素剂量调整(IU)2.8-4.4-2-44.5-6.1不调整6.2-8.0+28.0+4|餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1 4 U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标胰岛素泵治疗1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者胰岛素强化治疗持续皮下胰岛素输注(CSII)多次皮下注射胰岛素中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013版|强化胰岛素治疗方案剂量调整：剂量调整：据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量每3 5天调整1次每次调整1 4个单位，直至血糖达标起始调整：起始调整：未应用过胰岛素的患者：0.5单位/公斤体重/天短效胰岛素 早餐前=午餐前=晚餐前20%全天总量中效胰岛素剂量40%全天总量252550507575胰岛素水平胰岛素水平（U/ml)中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013年版早餐午餐晚餐睡前甘舒霖N甘舒霖R甘舒霖R甘舒霖R|强化胰岛素方案中剂量调整疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。根据空腹血糖调整睡前中效胰岛素剂量 根据三餐前的胰岛素用量m通常先对最高餐前血糖值相关的 胰岛素剂量进行调整，先根据餐 前血糖调整胰岛素剂量。m若餐前血糖均达标、再根据餐后血 糖调整餐前调整胰岛素剂量。|各种胰岛素治疗方案的特点治疗方案患者愿意患者能力生活方式血糖表现基础不愿意接受1日2次或3次注射；对胰岛素治疗存在心理抗拒；畏惧注射需要他人给予协助完成注射（每日1次即可）每日饮食不规律碳水化合物摄入量中等；极少吃零食主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服液基础+餐时期望更严格的血糖控制愿意接受多次胰岛素注射及检测餐后血糖准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量生活不规律；进餐时间灵活运动量变化大经常出差；倒班工作空腹血糖高和（或）餐后血糖高预混不愿意接受1日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但是不愿意注射胰岛素糖尿病自我管理能力有限；患者视力受限；认知功能受限；需要他人给予协助完成注射；能够完成1日2日注射进餐时间规律碳水化合物规律；早餐和晚餐间隔时间少于1012h；很少吃零食餐后血弹升高（而且）全天血糖均升高成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识|成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识，2013年版如何制定个体化胰岛素治疗方案（一）|高血糖治疗路径Standards of Medical Care in Diabetes，ADA2014如何制定个体化胰岛素治疗方案（二）|预混人胰岛素与预混胰岛素类似物疗效相当在2型糖尿病患者中预混人胰岛素与预混门冬胰岛素的疗效比较 CADTH,Volume 2,Issue 2 January 2008有利于胰岛素类似物有利于人胰岛素|预混人胰岛素与预混胰岛素类似物 总体低血糖风险相当在2型糖尿病患者中预混人胰岛素与预混门冬胰岛素低血糖安全性比较 CADTH,Volume 2,Issue 2 January 2008有利于胰岛素类似物有利于人胰岛素|人胰岛素使用基本没有限制（国家基本医疗保险和工伤保险药品目录2009年版）|胰岛素：动物源胰岛素注射液（短效、中效、长效和预混）：400单位；胰岛素：重组人胰岛素注射液（短效、中效和预混30R）：300单位、400单位。国家基本药物目录2012年版人胰岛素进入基本药物目录|甘舒霖的发展史即中国的人胰岛素发展史|甘舒霖中国人群的药代药动学研究m研究方法：血糖胰岛素钳夹方法研究方法：血糖胰岛素钳夹方法m研究药物：甘舒霖研究药物：甘舒霖R、甘舒霖、甘舒霖N、甘舒霖、甘舒霖R、40/60混合重组混合重组人胰岛素注射液人胰岛素注射液m观察指标：血糖、胰岛素和观察指标：血糖、胰岛素和C肽肽m研究单位：中国医学科学院北京协和医院临床药理研究中心研究单位：中国医学科学院北京协和医院临床药理研究中心Data:Unpublished|甘舒霖在中国人群的药代动力学参数平均血药浓度时间曲线|甘舒霖能有效降低中国人群的血糖平均葡萄糖输注率（GIR）-时间曲线平均葡萄糖输注率（GIR）-时间曲线显示对胰岛素的降糖作用|甘舒霖原料药车间通过欧盟GMP认证T标志着“重组人胰岛素”甘舒霖原料药的生产工艺和质量体系 完全达到欧盟标准。T标志着中国人自主研发的“重组人胰岛素”甘舒霖已经完全具备 国际领先的竞争实力。|甘舒霖-品质获国际认证，出口海外T甘舒霖已经出口到欧洲、美洲、亚洲等地区的20多个国家，品质得到国际认证。甘舒霖海外注册证书|小结作为发展中国家，医疗资源仍相对匮乏，为患者制定胰岛素治疗方案时需要综合考虑经济、有效、安全诸多因素；人胰岛素在医保使用中不受限制、并且进入基本药物目录，有助于减轻患者医疗负担；人胰岛素和类似物比较有效性、安全性相当，经济性方面更有优势，选用人胰岛素将更有利于患者在“经济、有效、安全”方面全面获益。|内容提纲内容提纲一、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益三、临床病历分析|m患者，男，34岁，因口渴、乏力2月余门诊就诊。m既往:体健，不控制饮食，不运动。不吸烟m家族史：母亲患2型糖尿病。m体格检查：身高173CM，体重80KG，BMI 26.7 腹围91cmmBP130/70mmHg，HR72次/分，心肺无异常。临床病例(1)|mHbA1C11.1%，OGTT实验结果见下表1;m肝肾功能正常，血脂Chol6.28mmol/L,TG2.78mmol/L,HDL-c 0.76mmol/L,LDL-c3.41mmol/L；m尿常规Glu(3+),KET(-)蛋白-m糖尿病GAD抗体阴性；m心电图、眼底、颈动脉彩超、双下肢动脉彩超检查正常。实验室检查0分钟30分钟60分钟120分钟血糖(mmol/l)11.122.418.816.3胰岛素(IU/L)4.612.725.128.5|诊断：l 2型糖尿病l 血脂异常|胰岛素治疗经过（餐前为甘舒霖R,睡前为甘舒霖N）时间空腹（mmol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1C(%)药物起始11.116.711甘舒霖R 4-4-4(IU)甘舒霖N 12(IU)1W7.210.412.311.6甘舒霖R 5-6-6(IU)甘舒霖N 14(IU)2W6.48.28.18.9未调整5W5.47.86.47.9甘舒霖R 4-4-4(IU)甘舒霖N 12(IU)9W5.78.49.18.8未调整13W5.07.67.16.87.0甘舒霖N 10(IU)阿卡波糖100mg,tid|治疗体会该患者为初诊DM,空腹11.1mmol/l,HbA1c 11%,并且有口渴、乏力症状，因此采用强化治疗控制高血糖。要求患者进行饮食及运动治疗，保证每日运动30分钟，开始时快走，2月后慢跑；未出现低血糖及非低血糖不良事件；治疗第13周，患者空腹及三餐后2H血糖均达标,HbA1C7.0%。改为甘舒霖N加口服的治疗方案。|m患者，男性，58岁，血糖增高15年，视力减退1年余。m15年前体检发现空腹血糖高到医院复查确诊2型糖尿病控制饮食及口服降糖药治疗，近一年服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”m半年前复查发现糖尿病眼底病变，糖尿病肾病。m既往患高血压病8年，服用安博维300mg,qd，氨氯地平10mg,qd。m体格检查：身高170CM，体重60KG，腹围80CM BP140/75mmHg,心肺无异常。临床病例(2)|实验室检查m尿常规Glu(2+),KET(-)蛋白+微量白蛋白256mg/24h m生化：肝功能正常、血脂Cho l6.4mol/L,TG2.78mmol/L,HDL-c 0.77mmol/L,LDL-c3.21mmol/L；mBUN9.9mmol/L；肌酐100umol/lm糖化HbA1c：9.2%；下肢动脉彩超示动脉粥样硬化；m眼底检查：视网膜微血管瘤，点状出血斑，动脉变细，棉絮状白斑。m心电图正常。|诊断：m1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病 糖尿病肾病 血脂异常m2、高血压病|胰岛素治疗经过（注射预混人胰岛素甘舒霖30R）时间时间空腹空腹（mmol/L）早餐后早餐后2h（mmol/L）午餐后午餐后2h（mmol/L）晚餐后晚餐后2h（mmol/L）HbA1C(%)药物药物起始起始9.611.314.512.89.2甘舒霖甘舒霖30R 10-10(IU)，停瑞格列奈停瑞格列奈1W10.112.514.211.7甘舒霖甘舒霖30R 12-12(IU)2W8.99.011.310.5甘舒霖甘舒霖30R 14-12(IU)3W8.07.89.29.1甘舒霖甘舒霖30R 16-12(IU)8W7.18.89.49.0甘舒霖甘舒霖30R 16-12IU)，阿卡波，阿卡波糖中午糖中午100mg24W6.69.48.09.26.9未调整未调整|治疗体会患者环卫工人，为2型糖尿病合并并发症的中老年人，服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”近半年血糖控制不佳，因此给予“胰岛素预混方案”治疗；经过24周治疗空腹及三餐后2H血糖情况尚可，糖化6.9%，未出现低血糖；综合评价，本病例“糖化达标、无低血糖发生、延缓病程进展、节约医疗费用”；患者对本治疗方案满意。|谢谢 谢谢|甘舒霖甘舒霖-更多剂型，更好选择更多剂型，更好选择