医学交流课件：慢阻肺全程管理策略

慢阻肺全程管理策略仅供医疗专业人士参考399,234.022有效期：2015.5.11-2016.5.10慢阻肺在全球范围内带来严重负担预计到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位慢阻肺患者每年约发生0.53.5次的急性加重，慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因研究表明，我国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院费用高达11 598元慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版).国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11.慢阻肺全程管理目标慢阻肺急性加重对患者的生活质量和社会经济负担产生严重的负面影响如何预防急性发作？稳定期：有效控制症状降低急性发作风险急性加重期如何治疗？急性加重期：减轻急性发作影响阻止疾病恶化Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2015.慢阻肺稳定期的治疗目标 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防并治疗急性发作 降低病死率减轻症状降低风险Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2015.:32.慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2015:15.2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.4321急性加重发作急性加重发作/年年气流受限程度气流受限程度10 2mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 10症状评分症状评分CDAB多症状高风险 慢阻肺稳定期药物治疗方案患者分组首选药物次选药物其他可用药物ASABA或SAMALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLABA或LAMALAMA和LABASABA和/或SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4-I或LABA+PDE4-ISABA和/或SAMA茶碱DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4-I或LAMA+LABA或LAMA+PDE4-I羧甲司坦N-乙酰半胱氨酸SABA和/或SAMA茶碱SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效M受体拮抗剂；ICS：吸入型糖皮质激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制剂Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2015:36.联合吸入糖皮质激素2激动剂 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 目前中国市场上有沙美特罗/氟替卡松、布地奈德/福莫特罗两种联合剂型2-受体激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用Barnes PJ.Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control.Eur Respir J.2007;29:58795.一项回顾1999-2009年瑞典慢阻肺患者治疗的真实世界研究An Investigation of the Past 10 Yrs Health Care for Primary Care Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease1.Janson C,et al.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS).BMJ 2013;346:f3306.2.Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.声明u信必可在中国被批准的适应症：1.哮喘：本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。2.慢性阻塞性肺病（COPD）：针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。uPATHOS的研究对象1-2：研究纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。1.Janson C,et al.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS).BMJ 2013;346:f3306.2.Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.研究目的比较两种常用ICS/LABA联合制剂，布地奈德/福莫特罗与氟替卡松/沙美特罗的疗效和安全性疗效：减少急性加重安全性：评估肺炎风险1.Janson C,et al.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS).BMJ 2013;346:f3306.2.Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.研究设计从初级卫生保健中心收集的医疗数据汇总到瑞典国家注册数据库-76个初级卫生保健中心，可覆盖约8%的瑞典人口-收集发病率、死亡率、住院患者、门诊患者、药物处方和死因等患者人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准以诊断COPD后首次处方ICS/LABA的日期作为索引日，1999-2009年间进行随访，直至2009年12月31日结束，或者以ICS/LABA联合治疗结束、移民或死亡的时间为研究截止日。基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究1.Janson C,et al.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS).BMJ 2013;346:f3306.2.Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.长期布地奈德长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，沙美特罗相比，与更少的所有慢阻肺与更少的所有慢阻肺急性急性加重相关加重相关1.090.800.20.40.60.811.2所有急性加重配对（1:1）治疗后的事件年发生率（/患者年）布地奈德/福莫特罗（n=2734)氟替卡松/沙美特罗（n=2734）P0.000126.6%Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.0.850.540.210.0340.630.380.150.02700.20.40.60.81口服糖皮质激素配对（1:1）治疗后的事件发生率（/患者年）布地奈德/福莫特罗（n=2734)氟替卡松/沙美特罗（n=2734）急诊P=0.0003使用抗生素住院治疗26.0%29.0%P0.0001P0.0001P0.000129.1%21.0%Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.长期布地奈德长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，沙美特罗相比，与更少的所有慢阻肺与更少的所有慢阻肺急性急性加重相关加重相关长期布地奈德长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，沙美特罗相比，与更少肺炎相关死亡率相关与更少肺炎相关死亡率相关肺炎相关死亡率年风险患者数沙美特罗/氟替卡松信必可27342734223421651795171114271329104194767155844234427018714865769沙美特罗/氟替卡松组（n=2734）布地奈德/福莫特罗组（n=2734）风险比=1.76P=0.003 95%CI：1.22-2.53PATHOS研究，基于人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究。76%Janson C,et al.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS).BMJ,2013,346:f3306.总结 降低风险是稳定期慢阻肺治疗的重要目标之一。在慢阻肺患者中进行的PATHOS研究显示，与氟替卡松/沙美特罗相比，布地奈德/福莫特罗治疗与以下相关：p更少所有急性加重p更少肺炎相关死亡风险1.Janson C,et al.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS).BMJ 2013;346:f3306.2.Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.慢阻肺急性加重概述因高碳酸血症恶化伴酸中毒住院的患者院内死亡率约为10%，而需要机械通气的患者出院后一年死亡率可达40%，住院后3年内全因死亡率高达49%。危害：减少当前急性加重的影响预防以后急性加重的发生治疗目标：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2015:40.定义：慢阻肺的急性加重是指以患者呼吸系统症状恶化为特征的急性事件，其症状恶化程度超出正常的日间变异，并导致治疗措施改变。2015GOLD：推荐全身激素用于慢阻肺急性加重的治疗全身激素用于治疗AECOPD可:缩短恢复时间改善肺功能(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)(证据级别A)降低早期复发和治疗失败风险，并缩短住院时间短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素常用治疗药物：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2015:42.慢阻肺急性加重治疗中,单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗雾化吸入布地奈德可作为口服激素的替代治疗1.921.82.100.511.522.5雾化吸入布地奈德组（n=10）口服泼尼松龙组（n=10）基线治疗5天后P0.05P0.05P0.05FEV1(L)一项随机的平行组研究比较了不同给药方式的糖皮质激素用于治疗COPD急性加重患者的疗效和安全性，将19例患者随机分入雾化吸入布地奈德治疗组（2mg，bid）与口服泼尼松龙治疗组（30mg/d），其中一例患者在研究期间的不同时间接受了两种治疗方案。结果表明，两组患者在接受治疗5天后，FEV1值均增加，但FEV1基线值和治疗5天后的值组间比较均无差异。研究还发现，治疗第一天时的血清骨钙素水平无差异，而治疗5天后雾化吸入布地奈德治疗组血清骨钙素水平显著高于口服泼尼松龙组（P0.05）。Morice AH,et al.A comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of exacerbations of obstructive pulmonary disease.Clin Pharmacol Ther,1996,60:675-678.雾化吸入布地奈德作为口服激素的替代治疗用于慢阻肺急性加重患者对骨代谢影响小2.30.600.511.522.5雾化吸入布地奈德组（n=10）口服泼尼松龙组（n=10）血清骨钙素*水平（ng/ml）P0.05*骨钙素是反映骨生成的一个敏感且特异的标志物，正常水平为3.1-12.7 ng/ml一项随机的平行组研究比较了不同给药方式的糖皮质激素用于治疗慢阻肺急性加重患者的疗效和安全性，将19例患者随机分入雾化吸入布地奈德治疗组（2mg，bid）与口服泼尼松龙治疗组（30mg/d），其中一例患者在研究期间的不同时间接受了两种治疗方案。结果表明，两组患者在接受治疗5天后，FEV1值均增加，但FEV1基线值和治疗5天后的值组间比较均无差异。研究还发现，治疗第一天时的血清骨钙素水平无差异，而治疗5天后雾化吸入布地奈德治疗组血清骨钙素水平显著高于口服泼尼松龙组（P0.05）。Morice AH,et al.A comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of exacerbations of obstructive pulmonary disease.Clin Pharmacol Ther,1996,60:675-678.慢阻肺全程管理策略慢阻肺全程管理策略Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2015.布地奈德用于慢阻肺治疗的管理策略1慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版).国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11.2 Janson C,et al.Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist:observational matched cohort study(PATHOS).BMJ 2013;346:f3306.3 Larsson K,et al.Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease:the PATHOS study J Intern Med 2013;273(6):584-94.普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，请参见相关产品处方信息（详细处方资料备索）总 结 慢阻肺应根据疾病分期进行全程管理 对于急性发作风险高的患者，ICS联合LABA是COPD稳定期的一线治疗选择1 慢阻肺急性加重治疗中单用雾化吸入布地奈德可作为口服糖皮质激素的替代治疗11 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2015.普米克令舒简明处方资料普米克令舒简明处方资料 API【适应症】治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。普米克令舒简明处方资料普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。普米克令舒简明处方资料普米克令舒简明处方资料 API【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。【注意事项】运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。(仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索)Pulmicort Res_V(3)2011-09-15信必可信必可简明处方资料简明处方资料 API 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。规格（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支 适应症 1.哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。2.慢性阻塞性肺病（COPD）针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。用法用量 1.哮喘 对于本品，有两种使用方法：A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。B维持、缓解治疗：成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过6吸。对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法。2.慢性阻塞性肺病（COPD）成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。信必可信必可简明处方资料简明处方资料 API不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是2-受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。禁忌对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。注意事项 运动员慎用。在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。应向病人建议随身携带缓解吸入药物。(仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索)Symbicort_V(3)2010-11-22信必可信必可简明处方资料简明处方资料 API信必可信必可简明处方资料简明处方资料 API【成分】本品为复方制剂，其组分为：布地奈德（320微克/吸）和富马酸福莫特罗（9微克/吸）。【规格】320微克/9微克/吸，60吸/支【适应症】哮喘本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2受体激动剂的哮喘患者的常规治疗。慢性阻塞性肺病（COPD）针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复加重的患者进行对症治疗。【用法用量】哮喘本品不用于哮喘的初始治疗。本品仅用于维持治疗，应个体化用药，并根据病情的严重程度调节剂量。成年人（18岁和18岁以上）：1吸/次，一日2次。有些患者可能需要使用量达到2吸/次，一日2次。青少年（12-17岁）：1吸/次，一日2次。儿童（6岁和6岁以上）：现已有一个更低的剂量规格供6-11岁的儿童使用。在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。慢性阻塞性肺病（COPD）成人：1吸/次，一日2次。信必可信必可简明处方资料简明处方资料 API【不良反应】因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加。最常见的不良反应是2受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸。这些反应通常是轻度的并在治疗后的几天内消失。【禁忌】对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的患者禁用。【注意事项】运动员慎用。在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。应向患者建议随身携带缓解症状的吸入药品。（仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索）信必可信必可简明处方资料简明处方资料 API 谢 谢！如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件：China.AZDrugS 或 免费热线：400 820 8116 或 直线电话：021-5838 5073 非工作时间紧急联系电话：021-58385073 阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 邮编：201203 电话：（86-21）60302288 传真：（86-21）58385159