肝脏超声教学课件

肝脏超声诊断肝脏超声诊断蒙自武警医院特诊科蒙自武警医院特诊科韦曙东韦曙东第一讲：正常肝脏解剖生理及声像图第一讲：正常肝脏解剖生理及声像图肝脏的正常解剖肝脏的正常解剖肝脏的解剖和生理特点肝脏的解剖和生理特点肝脏是人体内最大的实质性脏器、其大小因人而异。肝脏是人体内最大的实质性脏器、其大小因人而异。正常情况下，位于右上腹，成人肝脏上界在右锁骨正常情况下，位于右上腹，成人肝脏上界在右锁骨中线第五肋骨上缘。下界与右季肋缘平齐，一般不中线第五肋骨上缘。下界与右季肋缘平齐，一般不超出右侧肋弓，瘦长体型或腹壁松驰的人肝下缘可超出右侧肋弓，瘦长体型或腹壁松驰的人肝下缘可在肋弓下方在肋弓下方1 1.5CM，在前正中线，肝左叶下缘通，在前正中线，肝左叶下缘通常位于剑突下方与脐连线上常位于剑突下方与脐连线上1/3与中与中1/3交界以内，交界以内，肝脏重量肝脏重量1200 1500g，约占成年人体重的，约占成年人体重的1/36。肝脏有代谢、贮存糖元、分泌胆汁及吞噬防御等重肝脏有代谢、贮存糖元、分泌胆汁及吞噬防御等重要功能，在胚胎时期还有造血功能。肝脏血液供应要功能，在胚胎时期还有造血功能。肝脏血液供应丰富，呈红褐色，质地柔软而脆弱，遭受暴力容易丰富，呈红褐色，质地柔软而脆弱，遭受暴力容易破裂，引起大出血（图破裂，引起大出血（图7-1）。国外）。国外1947年开始采用年开始采用实时显象仪，六十年代初，我国引进了这种检查方实时显象仪，六十年代初，我国引进了这种检查方法。目前，超声显像检查肝脏疾病已广泛应用于临法。目前，超声显像检查肝脏疾病已广泛应用于临床。床。与肝脏毗邻的脏器、组织与肝脏毗邻的脏器、组织肝脏呈楔形，右侧较厚，而左侧较薄，外观可肝脏呈楔形，右侧较厚，而左侧较薄，外观可分为左、右、前、后四个缘和两个面（膈面和分为左、右、前、后四个缘和两个面（膈面和脏面），膈面特别隆起与机横膈相贴附。肝的脏面），膈面特别隆起与机横膈相贴附。肝的脏面（下面）与结肠肝曲、右肾上部、十二指脏面（下面）与结肠肝曲、右肾上部、十二指肠球浊和胃毗邻。肝的前面与膈肌、前腹壁相肠球浊和胃毗邻。肝的前面与膈肌、前腹壁相邻。肝的后面贴附于第十一胸椎膈肌脚、食腹邻。肝的后面贴附于第十一胸椎膈肌脚、食腹段、腹主动脉腹段和右肾腺。因肝右叶的上面段、腹主动脉腹段和右肾腺。因肝右叶的上面凸出部分是在右下肺叶及胸膜的掩覆之下凸出部分是在右下肺叶及胸膜的掩覆之下，当当肝右叶膈顶部发生病变时，如囊肿、脓肿和肿肝右叶膈顶部发生病变时，如囊肿、脓肿和肿瘤等，因受胸腔气体的干扰超声控测容易遗漏瘤等，因受胸腔气体的干扰超声控测容易遗漏。正常肝脏的表面结构特点正常肝脏的表面结构特点肝脏膈面的前上方有镰状韧带与膈肌相连，前肝脏膈面的前上方有镰状韧带与膈肌相连，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与前腹壁相连，镰下缘于脐切迹处有肝圆韧带与前腹壁相连，镰状韧带向上方延伸并向左右贴附横行而成冠状状韧带向上方延伸并向左右贴附横行而成冠状韧带，均有腹膜包裹，肝脏的脏面有两条纵沟韧带，均有腹膜包裹，肝脏的脏面有两条纵沟和一条横沟，构成和一条横沟，构成“H”形，右纵沟由胆囊窝和形，右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第二肝门所在。左纵沟则由脐静脉窝脉处，即第二肝门所在。左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成，横沟连接于两纵沟之间和静脉韧带组成，横沟连接于两纵沟之间,为为第一肝门所在。门静脉、肝动脉和肝管由此出第一肝门所在。门静脉、肝动脉和肝管由此出入于肝实质内。门静脉、肝动脉、肝管三者被入于肝实质内。门静脉、肝动脉、肝管三者被包裹在一结缔组织鞘内（包裹在一结缔组织鞘内（Glisson），此者不），此者不论在肝内或肝门附近，都在一起行走，称之为论在肝内或肝门附近，都在一起行走，称之为Glisson系统。系统。正常肝脏声像图正常肝脏声像图 大小、形态、包膜、边界大小、形态、包膜、边界 size shape capsule boundary 肝实质回声肝实质回声 liver parenchymaecho pattern:isoechoic homogeneous 肝內管道系统肝內管道系统hepatic artery portal vein hepatic veinsintrahepatic biliary 肝质地肝质地肝脏超声测量正常值肝脏超声测量正常值纵切或横切左肝，显示正常肝左叶厚度为纵切或横切左肝，显示正常肝左叶厚度为57cm，纵切左肝显示正常左肝长度为纵切左肝显示正常左肝长度为79cm。肝胆或肝肾切面显示正常右肝厚度为肝胆或肝肾切面显示正常右肝厚度为1012cm，右肋缘下斜切右肝显示其最大斜径为右肋缘下斜切右肝显示其最大斜径为1014cm。正常肝脏多普勒血流速度测值：肝动脉脉冲多普勒正常肝脏多普勒血流速度测值：肝动脉脉冲多普勒血流频谱呈收缩期正向单峰，峰值流速于收缩中期血流频谱呈收缩期正向单峰，峰值流速于收缩中期上升较快，陡直，下降缓慢至舒张末期速度最低，上升较快，陡直，下降缓慢至舒张末期速度最低，其峰值平均速度为其峰值平均速度为41.020.11cm/s，舒张期平均，舒张期平均流速为流速为13.250.09cm/s，阻力指数为，阻力指数为0.650.13。肝动脉血流量肝动脉血流量=门静脉血流量门静脉血流量25%75。肝脏超声测量正常值肝脏超声测量正常值门静脉脉冲多普勒频谱呈收缩期、舒张期连续性低门静脉脉冲多普勒频谱呈收缩期、舒张期连续性低速波浪形带状频谱，平均流速速波浪形带状频谱，平均流速13.953.58cm/s，血流量为血流量为812.1193.30ml/min，血流量计算公式血流量计算公式为为Q=1/4DV60（Q为每分钟血流量：为每分钟血流量：ml/min，D为门脉内径：为门脉内径：cm，V为平均流速：为平均流速：cm/s）。）。于第二肝门处分别测算左、中、右三支肝静脉血流于第二肝门处分别测算左、中、右三支肝静脉血流量，三者之和为肝血流出量，各支肝静脉血流量计量，三者之和为肝血流出量，各支肝静脉血流量计算公式为算公式为Q=SV60（Q为每分钟血流量：为每分钟血流量：ml/min，S为肝静脉横截面积：为肝静脉横截面积：cm，V为平均流速：为平均流速：cm/s）腹主动脉前左叶上下径即长径：腹主动脉前左叶上下径即长径：7-9cm7-9cm腹主动脉前左叶前后径即厚径：腹主动脉前左叶前后径即厚径：5-7cm 5-7cm 肝左叶上下径及前肝左叶上下径及前后径标准测量方法后径标准测量方法 将探头扫描长轴置于剑突下略偏左，声束指向腹后壁。当声像图显示肝上方的膈肌以及下方左肝下角和后方的腹主动脉长轴，则为标准肝左叶上下径及前后径测量断面。实时显象测得右肋下肝最大斜径（实时显象测得右肋下肝最大斜径（cmcm）男男12.3+1.29 12.3+1.29 范围范围:10.4-14.7:10.4-14.7女女12.26+1.08 12.26+1.08 范围范围正常右肝厚度为正常右肝厚度为1012cm 左右叶最大横径：男：左右叶最大横径：男：18.72 cm18.72 cm，女：，女：17.21 cm 17.21 cm 最大前后径最大前后径：男：男：14.1 cm 14.1 cm，女，女 12.1 cm12.1 cm 肝脏的分叶分段肝脏的分叶分段5叶叶4段法段法左外叶左外叶：上段、下段上段、下段左内叶左内叶右前叶右前叶右后叶：右后叶：上段、下段上段、下段尾状叶尾状叶 肝左、右叶：上方由肝中静脉所分，下方肝左、右叶：上方由肝中静脉所分，下方-由胆囊窝中由胆囊窝中部与下腔静脉左缘的连线。部与下腔静脉左缘的连线。肝脏超声分叶及分段的界标肝脏超声分叶及分段的界标右前叶、右后叶：头端为肝右静脉起始段右前叶、右后叶：头端为肝右静脉起始段1/4，中部及足端为肝右静脉长枝。中部及足端为肝右静脉长枝。右后叶上段与右后右后叶上段与右后叶下段：在右肋缘叶下段：在右肋缘下肝肾纵切面中，下肝肾纵切面中，经肾下极作一矢状经肾下极作一矢状线，其前方为右前线，其前方为右前叶，后方为右后叶，叶，后方为右后叶，在肝右后叶经肾上在肝右后叶经肾上端作一冠状线，其端作一冠状线，其上方为右后叶上段，上方为右后叶上段，下方为右后叶下段。下方为右后叶下段。左内叶、左外叶：头端为静脉韧带裂；中段为门脉左枝左内叶、左外叶：头端为静脉韧带裂；中段为门脉左枝矢状段；足端为圆韧带。矢状段；足端为圆韧带。尾叶与方叶：门静左枝横段。尾叶与方叶：门静左枝横段。肝脏常用超声切面肝脏常用超声切面（1）经腹主动脉左肝纵切面：此处显示肝左）经腹主动脉左肝纵切面：此处显示肝左外叶纵切面略呈三角形，左肝膈面平坦光滑，外叶纵切面略呈三角形，左肝膈面平坦光滑，下缘角锐利，左肝后方为腹主动脉，二者之下缘角锐利，左肝后方为腹主动脉，二者之间有胃窦部横断面呈间有胃窦部横断面呈“靶环征靶环征”，腹腔动脉、，腹腔动脉、肠系膜上动脉，起自腹主动脉，在腹主动脉肠系膜上动脉，起自腹主动脉，在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角内有左肾静脉和十二指与肠系膜上动脉夹角内有左肾静脉和十二指肠下段。左肝后方头侧近膈肌处可见贲门横肠下段。左肝后方头侧近膈肌处可见贲门横断面图像。断面图像。（2）经下腔静脉肝纵切面：）经下腔静脉肝纵切面：此切面可显示肝左内叶（方叶）。尾状此切面可显示肝左内叶（方叶）。尾状叶纵切图像。肝后方以尾叶与下腔静脉叶纵切图像。肝后方以尾叶与下腔静脉相连。相连。（3）经门静脉左支肝斜横切面：）经门静脉左支肝斜横切面：探头半横位，声探头半横位，声束指向头右侧，束指向头右侧，可显示门脉横部、可显示门脉横部、矢状部及左外上、矢状部及左外上、下段支和左内支下段支和左内支形成形成“工工”字结字结构，并有同名肝构，并有同名肝内胆管伴行，其内胆管伴行，其右侧可见肝镰状右侧可见肝镰状韧带横段面呈强韧带横段面呈强回声。回声。（4）右肋间肝胆纵切、斜切面：）右肋间肝胆纵切、斜切面：探头于右第探头于右第69肋间纵、斜扫查，肋间纵、斜扫查，可显示右肝纵切可显示右肝纵切面前方为右前叶，面前方为右前叶，后方为右后叶，后方为右后叶，肝下方为胆囊长肝下方为胆囊长轴图像，其颈部轴图像，其颈部紧邻门静脉主干紧邻门静脉主干或右支长轴图像。或右支长轴图像。（5）右肋缘下肝肾纵切面：）右肋缘下肝肾纵切面：探头于右肋缘下锁骨中线与腋前探头于右肋缘下锁骨中线与腋前线之间纵切可显示右肝和右肾纵线之间纵切可显示右肝和右肾纵切面，经肾下端作一水平线，其切面，经肾下端作一水平线，其前方为右前叶，后方为右后叶，前方为右前叶，后方为右后叶，在肝右后叶经肾上端作一垂直线，在肝右后叶经肾上端作一垂直线，其上方为右后叶上段，下方为右其上方为右后叶上段，下方为右后叶下段。后叶下段。（6）右肋下经胆囊肝斜切面：）右肋下经胆囊肝斜切面：探头置于右助下，声束指向第一肝探头置于右助下，声束指向第一肝门区斜切肝脏，可见胆囊长轴切面门区斜切肝脏，可见胆囊长轴切面位于右前方，也可见门脉右支与左位于右前方，也可见门脉右支与左支横断面，或分叉断面，声束向后支横断面，或分叉断面，声束向后上可显示右肝静脉全长和中肝静脉，上可显示右肝静脉全长和中肝静脉，右肝静脉上方为右前叶，下方为右右肝静脉上方为右前叶，下方为右后叶。后叶。（7）剑突下肝横斜切面：）剑突下肝横斜切面：探头置于剑下横切或左高右低斜切肝脏，使探头置于剑下横切或左高右低斜切肝脏，使声束指向第二肝门区，显示肝最大横斜切面，声束指向第二肝门区，显示肝最大横斜切面，可见三支肝静脉长轴图像呈放射状向下腔静可见三支肝静脉长轴图像呈放射状向下腔静脉汇合，中间为中肝静脉，其左右分别为左脉汇合，中间为中肝静脉，其左右分别为左右肝静脉，右肝静脉与中肝静脉之间为右前右肝静脉，右肝静脉与中肝静脉之间为右前叶，右肝静脉之后为右后叶，中肝静脉与左叶，右肝静脉之后为右后叶，中肝静脉与左肝静脉间为左内叶，左肝静脉之左为左外叶。肝静脉间为左内叶，左肝静脉之左为左外叶。