内科学：呼吸系统疾病总论

呼吸系统疾病分类呼吸系统疾病分类慢性气道炎症与慢性气道炎症与变态反应性疾病变态反应性疾病:哮喘、慢性阻塞性肺疾病哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺部感染性疾病：肺部感染性疾病：肺炎肺炎(细菌性、真菌性、病毒性）细菌性、真菌性、病毒性）弥漫性肺间质疾病：弥漫性肺间质疾病：特发性肺纤维化、特发性肺纤维化、肺肉芽肿性疾病：肺肉芽肿性疾病：结节病、嗜酸性肉芽肿结节病、嗜酸性肉芽肿胸膜疾病：胸膜疾病：结核性胸膜炎、转移性肿瘤性胸腔积液结核性胸膜炎、转移性肿瘤性胸腔积液呼吸衰竭：呼吸衰竭：急性与慢性、急性与慢性、型与型与型、中枢与外周型、中枢与外周邓丽君邓丽君1995/5/8哮喘发病率：哮喘发病率：4-5%4-5%目前中国的哮喘患者已近目前中国的哮喘患者已近20002000万，而其中万，而其中获得正规获得正规治疗治疗的仅占的仅占1 1。据对北京、广州、上。据对北京、广州、上海等城市的调查显示，在一年海等城市的调查显示，在一年内内有有3333的的哮喘哮喘病病人看过人看过急诊急诊，1616曾住院，曾住院，4242从未做过肺从未做过肺功能功能监测，哮喘死亡率高达监测，哮喘死亡率高达1010万分之万分之36.736.7，位，位居全球第一居全球第一紫臃肿型紫臃肿型肥胖、唇发绀肥胖、唇发绀反复肺部感染反复肺部感染反复右心衰竭反复右心衰竭无绀喘息型无绀喘息型消瘦、气促消瘦、气促呼吸困难重呼吸困难重较少右心衰竭较少右心衰竭COPD(Chronic obstructive pulmonary disease)红喘型红喘型 pink puffer紫肿型紫肿型blue bloater Breathing work呼吸功呼吸功Breathing Efficiency呼吸效能呼吸效能Energy Consumption能耗能耗V QDead space通气死腔效应增加通气死腔效应增加v QShunt分流效应增加分流效应增加V/Q mismatch通气通气/血流比例失调血流比例失调Hypoxemia低氧血症低氧血症RespiratoryRate呼吸频率呼吸频率Increased demand（需求增加的表现）（需求增加的表现）:recruitment of inspiratory reserved volume 增加补充吸气量增加补充吸气量 recruitment of upper lobe for increased ventilation 增加上叶容积增加上叶容积 accessory muscle use 使用辅助呼吸肌使用辅助呼吸肌辅助吸气肌肉：斜方肌胸锁乳突肌COPD极重度时呼吸状态极重度时呼吸状态 在美国，在美国，COPDCOPD是第四位的死亡原是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。血管疾病）。20002000年，年，WHOWHO估计全世界有估计全世界有274274万万人死于人死于COPDCOPD。19901990年，年，COPDCOPD在疾病造成的负担在疾病造成的负担中位居第中位居第1212位，预计到位，预计到20202020年将年将达到第五位。达到第五位。1985-19951985-1995年间，美国因年间，美国因COPDCOPD就就医的人数从医的人数从930930万上升到万上升到16001600万。万。19951995年因年因COPDCOPD住院的人数估计为住院的人数估计为5050万，医疗费用估计达到万，医疗费用估计达到147147亿亿美元美元1965年相对比例年相对比例 00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-1998 1965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他脑血其他脑血管病管病COPD所有其所有其他死因他死因美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年年1952年，英国，伦敦，年，英国，伦敦，严寒严寒“浓雾浓雾”2周内周内 慢性心肺疾病、老年人、儿童急性死亡猛增慢性心肺疾病、老年人、儿童急性死亡猛增4000人人 原因：雾粒吸附原因：雾粒吸附 SO2 增加呼吸道毒性增加呼吸道毒性我国关注我国关注PM 2.5大气污染和吸烟的危害大气污染和吸烟的危害吸烟指数：吸烟指数：吸烟年数吸烟年数平均每天吸烟支数平均每天吸烟支数轻度吸烟：轻度吸烟：200中度吸烟：中度吸烟：200400重度吸烟：重度吸烟：400呼吸系统疾病是我国的常见病统计数据：我国死亡率病因调查统计数据：我国死亡率病因调查呼吸系统疾病（不包括肺癌）呼吸系统疾病（不包括肺癌）城市城市 农村农村 1992年年 第第3位位 首位首位 1998年年 第第4位位 首位首位 (14.08%)(24.26%)1 恶性肿瘤 22.17%，2 脑血管病 22.63%3 心脏病 16.77%4 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 14.09%5 损伤、中毒 6.18%6 消化系统疾病 3.10%7 内分泌,营养代谢系统 2.66%8 泌尿、生殖系病 1.49%9 精神病 1.16%10 神经病 0.97%特别是近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加或有增高的趋势，特别是近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加或有增高的趋势，2000年年肺癌肺癌（Pulmonary neoplasms，Bronchogenic carcinoma 哮喘哮喘(Asthma)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)肺结核肺结核（Pulmonary tuberculosis）肺弥漫性间质性肺疾病肺弥漫性间质性肺疾病（Interstitial lung disease,ILD 特发性肺纤维化特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）肺部感染（免疫低下性患者）（肺部感染（免疫低下性患者）（Pneumonia）均有增高的趋势。均有增高的趋势。呼吸系统疾病是我国的常见病呼吸系统疾病是我国的常见病(一一)、病史、病史(history)：吸烟史：吸烟史：与慢支、与慢支、COPDCOPD相关相关 职业职业：煤矿工：尘肺、：煤矿工：尘肺、甘蔗厂、养鸽工人：甘蔗厂、养鸽工人：外源性变应性肺泡炎（过敏性肺炎）外源性变应性肺泡炎（过敏性肺炎）油漆厂、家具厂工人油漆厂、家具厂工人：哮喘：哮喘 接触特殊气体、花粉或进食虾、蟹出现呼吸困难：接触特殊气体、花粉或进食虾、蟹出现呼吸困难：哮喘哮喘 幼儿期幼儿期曾患麻疹肺炎曾患麻疹肺炎、百日咳、百日咳 现反复咳嗽、大量脓痰，间断咯血：现反复咳嗽、大量脓痰，间断咯血：支气管扩张支气管扩张一一名卵巢恶性肿瘤患者手术后应用博来霉素化疗，名卵巢恶性肿瘤患者手术后应用博来霉素化疗，出现呼吸困难出现呼吸困难急性肺纤维化急性肺纤维化环境环境人、肺人、肺详实的病史详实的病史是鉴别诊断的基础是鉴别诊断的基础职业相关性职业相关性无机粉尘无机粉尘矽肺：采矿、凿岩、掘沙矽肺：采矿、凿岩、掘沙石棉肺、煤工尘肺石棉肺、煤工尘肺金属性尘肺：电焊工金属性尘肺：电焊工铸工（矽铁尘肺）铸工（矽铁尘肺）徐徐*,男，男，68岁，诊断：双下肢行走无力、胸闷入院岁，诊断：双下肢行走无力、胸闷入院疑似肺血行播散性结核疑似肺血行播散性结核确诊：梅毒尘肺确诊：梅毒尘肺职业相关性职业相关性 有机粉尘有机粉尘农民肺：发霉干草、谷物农民肺：发霉干草、谷物蔗尘肺：发霉的甘蔗蔗尘肺：发霉的甘蔗蘑菇工人肺：蘑菇肥料蘑菇工人肺：蘑菇肥料饲鸽者肺：鸟、禽类粪便饲鸽者肺：鸟、禽类粪便06.9.6弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血06.8.22外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）特发性含铁血黄特发性含铁血黄素沉积症素沉积症药物相关性药物相关性 DILD抗肿瘤药物：博莱霉素抗肿瘤药物：博莱霉素 、丝裂霉素、马利兰、丝裂霉素、马利兰心血管药物：胺碘酮、肼苯达嗪心血管药物：胺碘酮、肼苯达嗪非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药神经系统药物：苯妥英钠神经系统药物：苯妥英钠抗菌药物：呋喃坦啶抗菌药物：呋喃坦啶环境和爱好相关性环境和爱好相关性空调、湿化器空调、湿化器桑拿浴桑拿浴鸟类饲养鸟类饲养度假或脱离工作环境症状减轻度假或脱离工作环境症状减轻陈*男 49岁 咳嗽、胸闷一周ILD/DPLD遗传因素：遗传因素：家族性家族性IPF结节性硬化症结节性硬化症Hermansky-Pudlak综合征综合征神经纤维瘤病神经纤维瘤病代谢储存病代谢储存病低尿钙性高血钙低尿钙性高血钙某些特异疾病：某些特异疾病：BO伴伴/a不伴不伴OPEP医源性医源性(药物药物/放射放射)LAM淋巴管肌瘤病/IPH特发性肺含铁血黄素沉积肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症静脉阻塞性疾病静脉阻塞性疾病癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎IIP/IPF特发性肺纤维化特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎普通型间质性肺炎 (IPF/UIP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)特发性非特异性间质性肺炎特发性非特异性间质性肺炎(NSIP)特发性脱屑型间质性肺炎特发性脱屑型间质性肺炎/呼吸性细呼吸性细 支气管炎间质性肺炎支气管炎间质性肺炎(DIP/RBILD)闭塞性支气管炎并机化性肺炎闭塞性支气管炎并机化性肺炎/隐源性机化隐源性机化 性肺炎性肺炎(BOOP/COP)淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)吸入因素：吸入因素：职业职业(有机有机/无机无机)环境环境(包括家居包括家居)气体气体/蒸气蒸气/气溶胶气溶胶爱好爱好/鸟鸟/宠物宠物胶原血管病胶原血管病/肺肾综合征肺肾综合征类风湿关节炎类风湿关节炎RASLE多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎肉芽肿病：肉芽肿病：不明病因：结节病，不明病因：结节病，LCH(组织郎格罕细胞增生症)已知病因：已知病因：EAA，药物药物 吸入吸入(二二)、症状、症状(sympton)咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰(cough、expectorationg)咯血咯血(hemoptysis)呼吸困难呼吸困难(dyspnea)胸痛胸痛(chest pain)起病时的诱因、特点起病时的诱因、特点 病程中的特征、演变病程中的特征、演变 对治疗和处置的反应对治疗和处置的反应 伴随症状伴随症状 (三三)、体征、体征(Physical sign)胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征病例：病例：年轻人在搬重物时突然出现呼吸困难伴干咳，年轻人在搬重物时突然出现呼吸困难伴干咳，查体：查体：颈部：气管右移、颈部：气管右移、胸部：胸部：视：视：左侧胸廓饱满、左侧胸廓饱满、触：触：左侧呼吸动度减弱、左侧语颤减弱左侧呼吸动度减弱、左侧语颤减弱 叩：叩：左胸叩呈鼓音、左胸叩呈鼓音、听：听：左侧呼吸音减弱、未闻及干湿性罗音左侧呼吸音减弱、未闻及干湿性罗音 右侧胸肺部视触叩听正常。右侧胸肺部视触叩听正常。诊断？诊断？左侧自发性气胸左侧自发性气胸Spontaneous pneumothorax病例：病例：老年男性，老年男性，6262岁，抽烟岁，抽烟3030余年余年 2 2天前受凉感冒、咳嗽、咳痰天前受凉感冒、咳嗽、咳痰 上八楼时出现呼吸困难，咳嗽加重上八楼时出现呼吸困难，咳嗽加重 视：视：端坐呼吸，大汉淋漓，嘴唇和甲床重度紫绀，端坐呼吸，大汉淋漓，嘴唇和甲床重度紫绀，触：触：气管无移位，桶状胸，双侧呼吸动度基本对称，气管无移位，桶状胸，双侧呼吸动度基本对称，叩：叩：双肺叩诊呈过清音，双肺叩诊呈过清音，听：听：双肺呼吸音明显减弱，右肺更明显，双肺满布哮鸣音双肺呼吸音明显减弱，右肺更明显，双肺满布哮鸣音(三三)、体征、体征(Physical sign)胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征诊断？诊断？COPDAECOPD急性加重complication并发症气气胸胸线线(三三)、体征、体征(Physical sign)胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征诊断学的胸部体征的临床意义。诊断学的胸部体征的临床意义。如：病理性支气管呼吸音？如：病理性支气管呼吸音？病理性支气管肺泡呼吸音？病理性支气管肺泡呼吸音？语颤增强提示什么？语颤增强提示什么？肺气肿的体征是什么？肺气肿的体征是什么？肺实变的体征是什么？肺实变的体征是什么？复复习习 呼吸系统的结构、功能与疾病的关系呼吸系统的结构、功能与疾病的关系open system)2、肺循环肺循环(pulmonary circulation,lesser circulation)特点。特点。Case 1：男性男性17岁，反复出现闻异味干咳，曾行气道激发试验，阳岁，反复出现闻异味干咳，曾行气道激发试验，阳性，诊断为咳嗽变异型哮喘，吸入氟替卡松性，诊断为咳嗽变异型哮喘，吸入氟替卡松/沙美特罗沙美特罗1月，自月，自行停药。行停药。1周前受凉感冒，在当地诊所静滴周前受凉感冒，在当地诊所静滴“抗生素抗生素”时出现时出现严重呼吸困难、紫紺，继之呼吸停止，经气管插管，机械通气严重呼吸困难、紫紺，继之呼吸停止，经气管插管，机械通气等抢救，成功救治后，转院。等抢救，成功救治后，转院。X线胸片：线胸片：No abnormality seen (心肺未见异常心肺未见异常)Diagnosis诊断？诊断？Examination for differential diagnosis？诊断：支气管哮喘急性发作注意监测：ACT评分、FeNO水平、哮喘控制水平33 year old worker:progressive dyspnea 渐进渐进 mild cyanosis type respiratory failure thoracic imaging:diffuse reticular shadow diffuse lesser tubercle shadowCase 2外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎Extrinsic allergic alveolitis,EAAHypersensitivity pneumonitis青年男性，呼吸困难，亚急性病程，双肺弥漫性病变青年男性，呼吸困难，亚急性病程，双肺弥漫性病变32 year old womanwith fevers to 39.0 发热发热3天天A non-productive cough,干咳干咳Dyspnea 呼吸困难呼吸困难Case 3 Mycoplasma pneumonia 支原体肺炎支原体肺炎青年女性，急性起病，感染性征象，双下肺炎性病变青年女性，急性起病，感染性征象，双下肺炎性病变thoracic imaging:The lung volumes are diminished.There are bilateral interstitial opacities with air-space disease in the lower lobes.呼吸系统疾病的诊断依赖于：病史，胸或呼吸系统疾病的诊断依赖于：病史，胸或CT?是否有病原体吸入一定致病是否有病原体吸入一定致病?Why?呼吸系统的结构、功能与疾病的关系呼吸系统的结构、功能与疾病的关系1、呼吸道、肺、呼吸道、肺 对外开发的器官对外开发的器官总呼吸面积：总呼吸面积：100 m2（37.5亿个肺泡）亿个肺泡）肺泡直径：肺泡直径：0.25mm人每分钟吞吐的气体是人每分钟吞吐的气体是10升，一天进出的气体是升，一天进出的气体是14400升升呼吸性细支气管呼吸性细支气管二级呼吸性细支气管二级呼吸性细支气管三级呼吸性细支气管三级呼吸性细支气管肺泡管肺泡管肺泡囊肺泡囊肺泡肺泡physical chemical characteristic nasal warming nasal ciliary filtration neezingcough bronchoconstrictionmucociliary escalator 粘液纤毛运载系统粘液纤毛运载系统粘液层厚度粘液层厚度16m,纤毛摆动纤毛摆动20次次/秒，秒，粘液层移动粘液层移动19mm/分）分）biological characteristic alveolar macrophage巨噬细胞巨噬细胞 phagocytosis diameter of particles 15%:支气管哮喘缓解试验阳性支气管哮喘缓解试验阳性呼吸系统疾病防治展望呼吸系统疾病防治展望1、呼吸细胞分子生物学研究、呼吸细胞分子生物学研究1、呼吸细胞分子生物学研究、呼吸细胞分子生物学研究哮喘、间质性肺病、哮喘、间质性肺病、ARDS、炎症机制及其介质等方面的研究加炎症机制及其介质等方面的研究加 深病的认识，为探索新的药物治疗深病的认识，为探索新的药物治疗 的研究方面极大的启示。的研究方面极大的启示。F 基因水平对基因水平对IPF、1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 肺囊性纤维化、肺癌肺囊性纤维化、肺癌深入研究取已取得重要进展深入研究取已取得重要进展2、New Modes require New Technology3、4、预防为主，防治结合、预防为主，防治结合复习题复习题肺实变、胸腔积液、气胸、肺不张的胸部视触叩听的改变。肺实变、胸腔积液、气胸、肺不张的胸部视触叩听的改变。H 语颤增强和减弱的临床意义是什么？语颤增强和减弱的临床意义是什么？H 呼吸系统常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛的呼吸系统常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛的 问病和描述特点是什么？它们的临床意义是什么？问病和描述特点是什么？它们的临床意义是什么？H 限制型性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍诊断和鉴别诊限制型性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍诊断和鉴别诊 断，它们分别常见的临床意义是什么？断，它们分别常见的临床意义是什么？H 请复习动脉血气分析。请复习动脉血气分析。参考文献参考文献实用内科学实用内科学诊断学诊断学 Fishmans Pulmonary diseases and disorders肺功能原理与测定肺功能原理与测定现代呼吸病学现代呼吸病学呼吸系统疾病总论虽无重点内容，但呼吸系统疾病总论虽无重点内容，但每一点在各疾病的学习中均非常重要，学每一点在各疾病的学习中均非常重要，学会问好病史、详细查体、必要的辅助检查会问好病史、详细查体、必要的辅助检查的分析，是呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的分析，是呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的关键。的关键。