心脏瓣膜病患者管理指南2020

13.妊娠和心脏瓣膜病心脏结构正常的女性通常可以很好地耐受与妊娠相关的生理血流动力学变化。然而，血流动力学的变化对于伴有心脏瓣膜病的女性可能在妊娠和分娩中构成重大威胁。13.1 妊娠前和妊娠期间对伴有心脏瓣膜病女性的初步管理概要为了确保伴有心脏瓣膜病女性及其婴儿能得到的最佳结果，在妊娠 前应进行综合评估。妊娠期间，瓣膜病变的类型和严重程度以及患者的症 状决定了随访和治疗的频率和重视程度。具体推荐建议1. 瓣膜疾病的类型和严重程度决定了妊娠期间孕妇和胎儿的风险程度。临 床上对妊娠期女性的评估需进行完整的经胸心脏彩超检查，包括对瓣膜进 行完整的解剖和血流动力学评估（ 1-5）。先天性主动脉瓣二叶畸形或单 瓣畸形常与主动脉窦部、升主动脉或两者都扩张有关。对先天性主动脉瓣异常女性的孕前应行主动脉的评估，因为妊娠期间有主动脉进一步增大和 夹层的风险（1-5）。2. 孕前向具有管理心脏瓣膜病女性患者经验的心脏病专家进行咨询可了解 妊娠对孕妇和胎儿的风险。完整评估瓣膜功能、瓣膜病变的严重程度、左 右心室状态和肺动脉压力是确定妊娠和分娩风险的必要条件。评估药物使 用情况以避免可能对胎儿有潜在的危害的因素。孕前评估还包括孕前干预 方法的选择，如瓣膜置换，瓣膜修复，或经皮主动脉瓣或二尖瓣球囊扩张， 特别是对于严重风湿性MS或AS患者（1-5）。3. 妊娠合并有严重瓣膜疾病的女性具有发病率和死亡率升高的风险。这些 孕妇所生下的婴儿也有严重并发症的风险。拥有擅长管理妊娠期间高风险 心脏病患者的医疗团队的三级医院的护理，可使得并发症的识别和处理得 到提升（1-12）。4. 严重瓣膜疾病的患者可能无症状，这给在考虑妊娠的女性造成诊断和治 疗的困境。运动测试可以帮助评估在未进行瓣膜修复或置换手术的情况下 是否能忍受妊娠（3 - 5，11，13 - 15）。运动测试引起的症状等同于自 发性症状。在运动测试中出现症状的患者应被视为有症状性瓣膜疾病（ D 期），并应向具有管理妊娠期心脏瓣膜病的专家进行孕前咨询。13.1.1. 妊娠前和妊娠期间心脏瓣膜病患者的药物治疗摘要患有严重瓣膜疾病的女性在妊娠期间有心力衰竭、心律失常和其他心 脏疾病的风险。虽然药物治疗对孕妇的健康是必要的，但也可能会对胎儿 的产生负面影响。因此，必须了解心脏药物对胎儿的影响，以便权衡适当 的风险和获益（ 1-6）。由欧洲心脏病学会支持的大型多中心注册机构ROPAC（妊娠和心脏疾病注册中心）的数据显示，妊娠期间使用心脏药物 与胎儿不良结局之间存在关联。一部分原因在于孕妇心脏病所需要的药物 治疗（ 6 ） 。妊娠合并心房颤动患者的抗凝应符合非妊娠患者的指南要求12，13）。妊娠期间抗凝治疗的建议见 13.2.2节。具体推荐建议1. p受体阻滞剂用于控制心率或治疗心律失常。然而，吏用B受体阻滞剂的 孕妇所生出的新生化体重比未服用B受体阻滞剂的低约100克（6）。使用 B-1选择性的p-受体阻滞剂可避免p-2对子宫松弛的影响。妊娠期孕妇口 服美托洛尔治疗的胎儿生长迟缓发生率低于阿替洛尔（ 1-6 ） 。2. 利尿剂可缓解伴有心脏瓣膜病孕妇的容量负荷和心力衰竭症状（D期）。 然而，容量负荷的减少必须与利尿剂相关的胎盘血流减少相权衡（7，8）。 此外，来自ROPAC的数据表明，孕妇使用利尿剂与低体重出生率和胎儿 死亡率相关，且高于未服用任何药物的孕妇。在某种程度上，这种关联可 归因于潜在需要治疗的心力衰竭的严重程度（ 7 ，8 ） 。3. 妊娠期女性使用ACEI 和 ARB与胎儿畸形密切相关（9-11）。13.1.2. 对原发心脏瓣膜病女性在孕前及妊娠期间的干预13.1.2.1. 孕前干预摘要在考虑妊娠的严重心脏瓣膜病女性中，干预的适应症包括：存在症状、 无症状严重AS、无症状严重MR有修复可能，以及可行PMBC的无症状 严重风湿性MS。如果需要人工瓣膜，关于人工瓣膜类型选择应考虑瓣膜 血栓形成的风险、权衡在年轻女性中机械瓣抗凝的副作用和生物瓣使用寿 命短之间的利弊。具体推荐建议1. 对有症状的严重瓣膜疾病的患者进行干预的指征也适用于考虑妊娠的 女性（1-11）。2. 需要瓣膜干预的育龄女性对人工瓣膜类型的选择需考虑其风险和获益。 须权衡在妊娠期间使用机械瓣膜对孕妇和胎儿的血栓形成、抗凝风险与年 轻女性使用生物瓣膜的耐久性降低之间的关系。对于考虑使用机械瓣的女 性，需要在术前进行华法林抗凝试验，以评估达到目标INR所需的剂量。 在一项小样本量研究中，每日口服少于 5mg 华法林，然后行主动脉瓣机 械瓣置换的女性在妊娠期间母亲及胎儿没有相关并发症（15）。然而，在 这成为实践标准前，还需要进行更大规模的试验。育龄女性即使在近期内 没有怀孕计划，也可在瓣膜手术前可以通过与具有管理妊娠期严重瓣膜疾 病方面的心脏病专家共同商量决策来讨论这些问题， （1 ， 14 ， 16）。3. 严重风湿性MS孕妇有明显不良结局的风险。对于严重风湿性MS （二 尖瓣瓣口面积1.5 cm2,C期）、瓣膜形态良好且考虑妊娠的无症状女性， PMBC可增加二尖瓣瓣口面积，降低跨瓣压差，使患者对妊娠血流动力学 负荷更能快速适应（ 1 - 5，12，13）。4. 在瓣膜血栓形成、大出血以及胎儿和孕产妇死亡率方面（ 14），使用 生物瓣的孕妇比使用机械瓣并抗凝的孕妇风险更低。Ross手术对解剖良好 的孕妇也是一种选择，但需在有丰富经验的中心的进行相关手术。5. 多数轻-中度 AS 患者可耐受妊娠期间血流动力学变化，且无心血管事 件发生。严重 AS 患者，即使他们在妊娠前没有症状，发生并发症的风险 也较高，10% - 44%的患者会出现心力衰竭，多达 25%的患者会出现心 律失常，严重AS患者在妊娠和分娩期间可能发生进行性和突发性恶化。 胎儿的并发症也很常见。年轻女性主动脉瓣狭窄的缓解方案包括对非钙化 先天性AS患者行经导管主动脉瓣球囊扩张治疗，Ross手术，生物瓣或机 械瓣手术植入。TAVI尚未在年轻女性中进行硏究，而且在妊娠期间这种瓣 膜类型的预后数据也很少（1、3、6-10）。6. 一些严重无症状AS、左心室收缩功能正常、生物标志物正常的女性可 选择在怀孕前不进行瓣膜干预。妊娠期间的加重风险必须与机械瓣合并症 的风险，与年轻患者在怀孕期间中使用生物瓣膜的长期风险相权衡。在有 经验的中心，这些女性通常可以通过活动限制、容量管理和优化负荷状态 来治疗（1，3，6 -10）。7. 对于有可能怀孕的无症状患者因瓣膜反流行瓣膜手术的适应症应比没 有怀孕的患者要宽，因为瓣膜修复可能失败而需要人工瓣膜植入。大部分 无症状严重MR患者可耐受妊娠期血流动力学改变，且无妊娠期左心室功能不全恶化的证据。mr患者妊娠期间发生心力衰竭的高危特征包括左心 室收缩功能降低和肺动脉高压（肺动脉收缩压 50mmHg ）。对于高风 险的无症状严重MR女性，应转到综合瓣膜中心，结合二尖瓣的形态，考 虑瓣膜修复成功的可能性，并在决策过程中估计手术风险（1，11，16）。.BlT匡I否I五皮二尖囲厦流口細 瞄适合修复术严血骑胆病丫欢用湿性一尖博我 申适合球靈护雀术？图17女性自体瓣膜病的孕前管理車度匸动脉猿年財T管理孕期高凤暁心胱按病的多学科协 作心莊團用Lfl戏严衡监i5U （I）*孕前砥膜戸点（J）孕前可考店讦爭前进讦运 功割试3所冇怀疑瓣腫疇的妇女羊前应进 fj临味评怙和rrm査共同视策：生物船码. 机械姐u1r字前得询占孕期商膜繭管 理筑豔的心刖砺医师E.临床症状辛厂r止常引起症狀-小前行球电扩与病人充分沟生物瓣侃十机奴肃逋后.进行港(2a)暉修負（2b）见目卫韋节颜色对应于表2。TTE，经胸超声心动图；VHD,瓣膜性心脏病。13.1.2.2. 妊娠期间干预摘要在妊娠期间疾病进展或以最大限度的药物治疗后仍症状顽固的严重心脏瓣膜病孕妇，可尝试手术或介入干预。購腕桂心脏病孕扫妊娠期干理建直订朗术半res2a乩丰龍机对照硏理:.严垂AM的7珂址左U則J，巾录疽卫淙二1刁宁害-b或NYH九皿丈 或IV扱心力衰福症:状,妊娠糊瞧膜干预是合理的u2aE-丰临机对昭硏克=尹聿母尽件MS F1早广T 一护迅匚帝齐Wljm八D期、彳冃即但H态诂说FMBCb 如果接更药物治疗但如有KZIH或IV朝右力慕竭症也在煤合性鄭廉中心妊媒期建 耳 PMBU 吕二存芦 81?）-2aC嫌垢有限匚产垂述雄叵烷壬年对出观WHAIV羽心力袞焉庄试則,约初治址朮 期行期S5外科手朮是合EI的（lS-lfi）aC-輸堀有覘4邮B性心脏倫孕妇，在心力哀逼药物治疗有数而爱肓严垂；、,豆淀抉的恃况E不应行 m朴科手术i5）o具体推荐建议1. 在妊娠应激期间严重AS患者可能发生进展性心力衰竭或突发的血流动 力学恶化。对于孕妇和胎儿而言，开放心脏手术和经皮主动脉瓣球囊扩张 术都是妊娠期高风险的手术，只有在存在血流动力学障碍或有严重心力衰 竭症状（NYHA III级或IV级）时才应实施。干预的类型将取决于瓣膜的 形态和中心的专业经验。干预应在具有由心脏病学专家、介入学专家、心 脏麻醉专家和专攻高风险产科的产科医生组成的多学科小组的中心进行（1 - 7，9 - 12）。2. 在妊娠应激期间严重风湿性 MS 患者可能发生进展性心力衰竭或突发 的血流动力学恶化。对于孕妇和胎儿而言，PMBC都是妊娠期高风险的手 术，只有在存在血流动力学障碍或有严重心力衰竭症状（NYHA III级或IV 级）时才应实施（17-19）。干预的结果将取决于瓣膜的可塑形态。同样，干预也应在具有由心脏病学专家、介入学专家、心脏麻醉专家和专攻高风 险产科的产科医生组成的多学科小组的中心进行（1 - 7，9 - 12，20）。3. 妊娠期间，反流性瓣膜病变比狭窄性瓣膜病变更易耐受。瓣膜手术仅适 用于罕见的严重瓣膜反流伴难治性心力衰竭症状（NYHA IV级）的孕妇（13-16）。4. 妊娠期瓣膜手术风险很高，据报告胎儿死亡率为 30%至40%，孕产妇 死亡率高达 9%。仅适用于严重、卧床休息不缓解和最大限度耐受药物治 疗后症状顽固的患者（ 13-16 ） 。13.2. 人工瓣膜在孕妇中的应用13.2.1. 初级管理摘要有机械瓣的妇女怀孕的风险非常高，世界卫生组织已将其归类为第三 类风险（即孕产妇死亡或严重发病率的风险显著增加）。当前研究和前瞻 性研究证实带有机械瓣的孕产妇风险仍然很高，孕产妇死亡率约为 1%， 发生瓣膜血栓的风险约为 5% （ 2，5，9 ） 。鉴于孕妇和胎儿面临不良事 件的巨大风险，需要有专业人员为带有人工心脏瓣膜的孕妇或即将妊娠的女性提供咨询和护理。推荐级别证据水平推荐1C-专家建议1有人工心脏瓣膜的女性应接受妊娠前评估，内容包 括超声心动图，并由精于管理妊娠期女性瓣膜性心脏 病的心脏专科医生评估。1C-专家建议2有机械瓣的孕妇在孕期需在拥有专门的精于妊娠 期高危心脏疾病管理的心脏专科、外科、麻醉和母胎 医学产科医生的多学科团队的三级医疗保健中心接 受监测（1-3 ）。1B-非随机对照硏究3有机械瓣的女性考虑妊娠时，需被告知妊娠风险高 且没有对孕妇和胎儿均安全的抗凝方案（3-6 ）。1B-非随机对照硏究4有过人工瓣膜梗阻或栓塞事件的机械瓣孕妇应接 受经TEE检查（7-9 ）。具体推荐建议1. 孕前 TTE 可用于评估瓣膜功能、心室功能和肺动脉收缩压。孕前 TTE 可以识别瓣膜功能不全的女性，帮助其在孕前得到干预并获益。以便患者 咨询妊娠的具体风险。2. 妊娠期间的人工心脏瓣膜管理不同于非妊娠患者。由于妊娠期间高凝状 态，使得发生机械瓣膜血栓的风险更高。选择合适的抗凝策略来权衡孕妇 和胎儿的风险，需要一个熟悉管理妊娠期人工瓣膜的团队来提供综合的咨 询。抗凝管理也需要详细的专业知识，并且需要经常调整 VKA 或肝素剂 量（2，10）。妊娠期间由于心率、血浆容量和每搏量增加导致跨瓣压差 增加（1）。如果在妊娠期间需要对瓣膜病干预，则需要心脏瓣膜病综合 团队和擅长母婴医学的团队来改善母婴结局。3. 每种抗凝策略在母婴安全方面都有各自的优势和劣势，但没有一种抗凝 策略是始终对母亲和胎儿安全。尽管使用最新的机械瓣膜和仔细的管理， 孕产妇死亡率依旧大于1%，严重的孕产妇和胎儿并发症也很常见（4-6 ）。 经过咨询，一些使用机械瓣的女性可能选择不怀孕，而仍有人可能希望继 续怀孕，所以全面和公正的咨询关于使用机械瓣对妊娠的风险是重要的。4. 妊娠期机械瓣膜血栓形成风险会增加，因此，妊娠期间出现栓塞事件、 临床恶化、心力衰竭症状或明显瓣膜跨瓣压差增加或瓣膜反流的女性应高 度怀疑瓣膜血栓形成。 TEE 有助于观察瓣膜运动和血栓负荷。透视和心脏 CT对评估疑似瓣膜血栓患者也很有用（7,11,12）。13.2.2. 使用机械心脏瓣膜的孕妇的抗凝策略摘要使用机械心脏瓣膜的孕妇发生严重孕产妇并发症的风险增加，包括瓣 膜血栓形成、血栓栓塞、出血甚至死亡。胎儿不良结局的风险也很高，与 VKAs 相关的自然流产、胎儿死亡、胎儿出血和致畸率增加。对于使用机 械心脏瓣膜的产妇死亡率仍大于 1%。超过三分之一的使用机械心脏瓣膜 的女性在怀孕期间有严重的产妇或胎儿并发症（1-4，9，24，33，34） 在整个妊娠期间所有使用机械心脏瓣膜的孕妇都需要连续抗凝治疗。抗凝 策略的选择具有挑战性，因为需权衡母体和胎儿的安全。华法林是预防血 栓并发症最有效的抗凝剂，但华法林穿过胎盘，可导致流产、自然流产、 胎儿华法林综合征或胎儿颅内出血。虽然LMWH不致畸，但使用LMWH 导致使用机械瓣的孕妇发生血栓事件的风险增加，特别是当 LMWH 的剂 量、监测或给药不当时。目前还没有适合所有女性的最佳抗凝策略。有 3种潜在的策略：1）妊娠期间继续使用华法林；2）妊娠期间使用肝素；3） 序贯治疗，妊娠前3个月使用肝素，妊娠中、晚期使用华法林（图 18）。1机算is植Am扫益逛沽荐I1稚详B-fM机对娱*究LRUKWU人的甲SBffiSK.S-.trrt年在赶菽JU闫主胆岂剧仃-Hh1若不槛ift讨左HfiltW辛址抖抗3f tj疗出因 不弹世悴单 新LC-3a3 RH1#11ttio.rjnWE共冃夬弟U退將吐輪贰輩方弟H吿知赶農期闫庄用驼主黑K韬板刖马忡艮生幵宾总口牢丘略 但器声就廣亡先天閒趁几罕离 尤甘是在卓早整用芮相华址枯哲理辛沁JehT冊情左T （3-6 lb 14. 6h14 口収科谓1C-ibiEWB7DS ft、昭 曲疗的左性己聂砸扫民如辞負讨蜒丿在抗暹站后古行吕官产珀 22.1 23b11凰华咅tt日咤4审剖B盘捋活朋主Et杓 与电亢廿 洵叵瞄i农且I6J6在任握卑主崔羞鮮曲非是宫迴的i：乩Ei- 34- m 22- 24-耳xta机刃fuk9对于旬nu辭a人的羊痒 谢華却r”鸣d时性维背泊疗社iNR :蚕车!早朋予 蛮跆督的LMWH lSd到輛冏E目标肮禺.因子水年辻（U到LN ni） E少 毎无两宜，申中搐明E1樓检用備辻#呈2理的4（,葩】女】I 25sInLO 5J于利肌愉酣苛人的申妇么华法*Sm5d的衲星迢并右疔也口卫岩如浸有 LMRH在早网节以谓蚤？:悝的耳牌ura棘驻着注斗号瞬血石“时冃庚刖巫正當 2S.立卑中 LIj 161-Ik4*超机对呼环為l】珀于左刚机MIMSSttJtanaM早阳，ti址議力苧租圭音丿采用壤删ft曲d喘宜 追牧胡昙甘ifl的前加第E壬赳机刃瞬朋K对于肓爪离希苟氏的早耳 以輩主非打啊白时刖里進甘的性D4R*-可* 呷鱼ii蚯用丹整刊址的LMWT-：堵巧后别* 1刪目圻航典匡1子M；平达0.E呂L 2U nil. 至少毎天两:攵lmgqd C：Sfc厲对于有.归闪非冶立请蜀到t小朋岛益剧菽證戸子贞平斗1R踊 彳琳甲i於剂否阴不坛ft冊LMWH （Mfii 15, 171*E嵯礼对电F玄L6：!t A-.kr.，H- TA -Ki. 4 追比 l：h| ；：. It -寺亲笛辿L - In易园孑書帖口山技Qflti乩杠殆相挺圭害的傩用由未捱祁甘因就玮Ifrtt30-32）-具体推荐建议1. 使用机械心脏瓣膜的孕妇在妊娠期间使用抗凝药物若不调整剂量和不 经常监测，发生灾难性瓣膜衰竭或中风的风险非常高（1-10）。2. 妊娠期间产妇的发病率和死亡率大多发生在由于给药不当、监测不当或 不遵医嘱服药而未接受适当剂量抗凝治疗的产妇。不能接受抗凝治疗或不 能频繁监测和剂量调整的女性怀孕的风险令人却步（13-15）。3. 没有一种抗凝策略对母亲和胎儿都是安全的。华法林对母亲是最安全 的，但会穿过胎盘，导致胎儿颅内出血、流产和致畸，特别是剂量5 mg/d 和在妊娠早期给药时，需谨记维持治疗性INR所需的华法林剂量可能在妊 娠期间发生变化。UFH和LMWH都不能穿过胎盘，但与华法林相比，它 们具有更高的产妇并发症发生率（3，4，6，16，18，20，23，25，35， 36）。根据女性的价值观和优先选择，她可能会选择一种抗凝策略：最小 化产妇风险，最小化胎儿风险，或试图实现产妇和胎儿风险之间的平衡。 医生不应该假定女性的价值观或偏好，也不应该将自己的偏好强加于病人 的价值观或偏好之上。咨询和共同决策允许女性和她的医生选择最好的抗 凝策略来达到目标。4. 华法林通过胎盘屏障和导致胎儿和孕妇一起抗凝。如果孕妇是完全华法 林抗凝，则在阴道分娩时胎儿颅内出血的风险较高。在计划分娩前，服用 华法林的产妇可以通过改用肝素来降低风险（5 ， 8， 13， 17-20）。5. 虽然LMWH不会导致胎儿抗凝，但如果产妇在服用LMWH的情况下 分娩时，产妇出血的风险较高。因此建议母亲在计划分娩前住院治疗，并 停止长效抗凝和开始静脉持续滴注UFH以保持aPTT 2倍正常水平（19，20）。6. 静脉注射肝素应在分娩前足够长的时间内停止，以减少产妇出血的风 险，并能够安全进行硬膜外麻醉（通常至少6小时）。准确的时间应与产 科和麻醉团队协调（19，20）。7. 因为华法林会导致胎儿抗凝，如果使用华法林抗凝的产妇经阴道分娩， 胎儿颅内出血的风险高。如果孕妇分娩时正在服用华法林，适当逆转抗凝 治疗后进行剖宫产手术可以降低胎儿颅内出血的风险（3，22，23）。8. 华法林的致畸作用是剂量依赖性的。如果每日华法林剂量为 5 mg/d， 胎儿华法林综合征的发生率会降低（小于 3%）但不能消除（3，6，16， 18，23，25，36，37）。在大多数女性中，华法林的有效剂量在怀孕期 间没有显著差异（38）。对于需要剂量5 mg/d的孕妇，在整个孕期继续 使用低剂量华法林对母亲和胎儿的综合风险最低（3，6，16）。使用低剂 量华法林的妊娠研究数量相对较少，且并不是所有的研究都发现使用低剂 量华法林改善了胎儿预后（11），因此在获得更多数据之前，应保持谨慎。9. 如果在妊娠的前三个月以5 mg/d 的剂量服用华法林，流产或发生胎 儿华法林综合征的风险大于30%。对于需要5 mg/d来维持治疗性INR 的女性，在妊娠早期用调整剂量的 LWMH 替代华法林可以降低胎儿流产 的风险。（3,6,10,15,16,23,39,40）当患者使用 LMWH 时， 应至少每周监测抗-Xa水平，并相应地调整剂量。固定剂量从来都不合适， 因为它与孕产妇高发病率和高死亡率相关（41）。妊娠中、晚期，华法林 的胎儿毒性明显较低，因此在妊娠的第二和第三个三个月换回华法林可使 得孕妇和胎儿安全得到合理权衡。10. 在LMWH 不可用或成分禁忌，或抗-Xa水平不能监测时，对于需要 华法林剂量5 mg/d 的孕妇，妊娠前三个月可持续输注 UFH 来替代 LMWH （37）。如果在妊娠早期使用UFH，应调整剂量以维持aPTT大 于两倍正常水平。与LMWH 相比，UFH有以下缺点：更易发生导管相关 感染、骨质疏松和肝素诱导的血小板减少。因此LMWH 不可用的情况下 才可使用调整剂量的UFH （10）。间歇性皮下注射UFH是一种不可接受 的替代方法，因为它与瓣膜血栓发生率相关（42）。在妊娠中期、晚期有 机械心脏瓣膜的孕妇中，UFH与非常高的瓣膜血栓、中风和死亡发生率相 关（3，4，43）。11. 在精心挑选的妊娠期间机械心脏瓣膜血栓形成的产妇中，低剂量、缓 慢输注组织型纤溶酶原激活剂（tPA）可以替代手术瓣膜置换。理想的适 应症是：血流动力学稳定且有梗阻性人工瓣膜血栓、伴有栓塞并发症的瓣 膜血栓形成或血栓 10 mm 的非阻塞性瓣膜血栓（44） 。鉴于妊娠期间 心脏手术导致流产的高发生率，溶栓对于经过选择的，血流动力学稳定 且有机械瓣膜血栓形成的患者来说是一个相对优化的替代方案。12. 虽然在妊娠早期华法林的致畸性是最高的，但在妊娠中期、晚期服用华法林仍有流产或胎儿出血的风险。因此，经过适当的咨询，一些女性可 能会选择妊娠期间完全避免服用华法林。对于这些女性，妊娠期间调整剂 量LMWH 是最安全的选择。妊娠期血栓并发症发生率方面LMWH 高于 华法林。然而，许多血栓事件发生在LMWH使用不当或监测不规律或患者依从差时（8， 14， 15， 39）。当进行细致的管理和监测时， LMWH 是安全的（12）。有效剂量监测包括每周测量抗-Xa因子水平，并在剂量 调整后进行额外的监测（13）。在LMWH治疗时，测定谷水平并维持Xa 谷水平0.6 IU/mL有助于孕妇达到治疗性抗凝的目的（12,13）。13. 当华法林以剂量S 5mg/d月服用时，发生胎儿华法林综合征的风险降 低，但不是完全消除。一些女性在与医生讨论后，可能在妊娠早期选择用LMWH 替代低剂量华法林，以消除发生胎儿华法林综合征的风险。这种 选择可改善胎儿的预后，但其代价是增加母体血栓并发症的风险（ 1-3，12）。14. 在怀孕期间，低剂量阿司匹林被认为是安全的，如果有机械心脏瓣膜 的孕妇因其他适应症，可以继续使用。孕妇服用阿司匹林可能有非心脏适 应症，如预防子痫前期（ 28 ） 。15. 研究发现使用机械瓣膜的孕妇在使用皮下固定剂量 LMWH 而不监测 抗-Xa水平的，存在瓣膜血栓形成和孕产妇死亡的高风险。在接受调整剂 量的 LMWH 治疗的孕妇中，在整个妊娠期药物剂量的增加都应该满足在 接受注射4-6小时候达到足够的抗-Xa水平（9, 15, 39, 41）。16. 一项随机临床试验显示达比加群用于非妊娠期机械心脏瓣膜患者的，血栓栓塞和出血并发症发生率与华法林相比增加（45）。直接口服抗-Xa 抗凝药物在心脏机械瓣膜患者中的安全性和有效性尚未确定。此外,直接 口服抗-Xa抗凝药物在妊娠期的安全性尚不清楚（30-32 ）。17. 直接口服抗-Xa抗凝药物在机械心脏瓣膜患者中尚未被证明是安全的， 因此不应在妊娠期使用。和或可U通ii监测Xa调018 娠期女性人匚机械心脏瓣膜的龙凝策略竽1孕輒诗千 刊量调整的普 遅尸議*:鹹 q孕朝谜孕铁干 缩去林抗擬羊怎斗5m2d生n巧至少周计送呂产常4-&小时序普遥耳鳶门；丐莖注冲，龙为寺區页弔普违.二素豆鬥量調整旳假泊子 肝奪弟、2. 3? 朗期1孕期，豆W 剂量塢整的低 壬二阡素： 第人3壬期樂 来便戸半亡林3在3个孕鬆 国.建承宇3改齿翳抵住冃苦IE.阡秦(1生F至/3时时亡注厅阳扰徐豹孕茫中，肯吴分 娩开帕竝需妾拯急兰产.壬卫芒住传抗猱岸三汙E.宜产宁丸1)第1占竝.奇用 剂量调整的低 牙=阡家 第h ?孕期錐 运更冋华迄林 沆麋在亍人孕匪内 直芹苹鱼谴荃 凶飪云工君素 抗長接芟机械瓣膜置换的妇女孕軀应 进行丟凝治疗且密切堆测(1)无对孕妇和主，安仝的祈凝方 案。共同抉策(1)接受机械薦艶挾的妇女反对怀孕颜色对应于表 2。*剂量调整的LMWH应每天至少给药2次，并密切监测抗Xa水平。给药 后4至6小时，目标Xa水平为0.8至1.2U/mL。低谷水平可能有助于将 患者维持在治疗范围内。连续UFH治疗，应使aPTT延长到正常值2倍。05、vl【nun、nun -is2 HM乏二掃也常、二 j-