病历书写中注意问题

上传人：d****1 文档编号：177139573 上传时间：2022-12-25 格式：DOCX 页数：1 大小：8.16KB

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资源描述

病历书写中注意问题1. 主诉简洁，数字一致；如：2天，10 年。2. 现病史围绕主诉写，主诉中有记录的，现病史要体现。3. 既往史，疾病用“引号”,用药，剂量，频次。4.烟酒史5. 体格检查：H、W必须写，脉数HR多少次。6. 专科检查：要有针对性，不要引用模板。DM 患者：查足背动脉搏动、感觉。甲亢患者：甲状腺有无肿大、突眼、手抖、亢奋、淡漠肥胖患者：色素沉着、紫纹。痛风患者：局部关节变形。7. 诊断：主诉引出第一诊断颈前肿大瘿病，心慌心悸，乏力虚劳8. 西医诊断依据要充分：2型糖尿病-血糖是否达到DM诊断标准。9各种并发症诊断：DKDIII、W、V期，CKD分期。10.DM 诊断：并发症、治疗方法。

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