粪菌移植的临床应用.ppt

粪菌移植 能治大病的 -“民间偏方” 内容提要 肠道菌群分布特点及功能 粪菌移植定义及发展史 粪菌移植适应症 粪菌移植的方法 粪菌移植的安全性及效果评估 粪菌移植展望 肠道菌群分布特点 胃 10 4 C F U / g 白色念珠 菌 幽门螺旋杆菌 乳酸杆菌 链球菌 食管 没有自身微生物群 微生物来自食物和 口腔 十二指肠 10 3 - 10 4 C F U / g 拟杆菌 白色念珠菌 乳酸杆菌 链球菌 空肠 10 5 - 10 7 C F U / g 拟杆菌 白色念珠菌 乳酸杆菌 链球菌 回肠 10 7 - 10 8 C F U / g 拟杆菌 梭状芽孢杆菌 肠杆菌 肠球菌 乳酸杆菌 韦荣球菌 结肠 10 10 - 10 11 C F U / g 拟杆菌 杆菌 双歧杆菌 梭状芽孢杆菌 肠球菌 真杆菌 梭形杆菌 消化链球菌 瘤胃球菌 链球菌 . 黏膜深层：类杆菌、消 化链球菌、韦荣球菌和 优杆菌 黏膜表层：大肠 杆菌和肠球菌 黏膜中层： 双歧杆 菌和厌 氧乳杆菌 肠道菌群分布特点 肠道菌群功能 肠道菌群在调节代谢、调控炎症、调控肠道 上皮发育、诱导先天性免疫、参与物质代谢 等方面发挥重要作用 肠道菌群紊乱与感染性疾病、免疫性疾病和 代谢性疾病的发生和发展具有密切的关系 重建肠道菌群主要有三种途径：抗生素、益 生菌和 FMT 内容提要 肠道菌群分布特点及功能 粪菌移植定义及发展史 粪菌移植适应症 粪菌移植的方法 粪菌移植的安全性及效果评估 粪菌移植展望 粪菌移植定义 粪菌移植（ Fecal Microbiota Transplantation， FMT）：是从健康人粪便中分离功能菌群， 然后移植到患者消化道，通过重建患者肠道 菌群而实现对疾病的治疗 2012年， Borody and Khoruts将粪菌移 植定义为一种特殊的器官移植 Borody TJ， et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96 粪菌移植发展史 起源在中医 东晋（ 317420年）时期，葛洪著 肘后备急方 记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治病：“饮粪汁 一升，即活。” 明代李时珍所著的 本草纲目 记载了多达二十 多种用人粪治病的疗方用来治疗严重腹泻、发热、 腹痛、呕吐等 粪菌移植发展史 发展在西医 1958年美国外科医生 Ben Eiseman等首次报导 FMT治疗严重伪膜性肠炎 1983年 FMT治疗难辨梭状芽孢杆菌感染（ Clostridium Difficile Infection， CDI) 1989年， Borody用以治疗 慢性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病 目前，全球范围内共治疗 500例 CDI病例，成功率高达 90%以上 由于全球 CDI的挑战，胃肠道微生物复杂性在健康中和和预防疾病的作用凸 现，粪菌移植引起了极大的关注 2012年 7月 美国胃肠病学杂志 重点推荐了 Brandt等最新应用粪菌移植治 疗难辨梭状芽孢杆菌感染多中心研究结果，成功率高达 98%，其中 91%的患 者通过一次移植即可治愈 2013年 新英格兰医学杂志 报道了粪菌移植成功治疗难辨梭状芽孢杆菌相 关性疾病，其效果显著优于万古霉素 2014年，粪菌移植技术被美国 时代 周刊评为 2013年十大医学突破之一 内容提要 肠道菌群分布特点及功能 粪菌移植定义及发展史 粪菌移植适应症 粪菌移植的方法 粪菌移植的安全性及效果评估 粪菌移植展望 粪菌移植适应症 胃肠道疾病适应症 难辨梭状芽孢杆菌感染肠炎 (伪膜性肠炎 )（ CDI） 炎症性肠病（ IBD、 UC） 抗生素相关性腹泻 肠易激综合征（ IBS） 复发性 CDI 坏死性小肠结肠炎 顽固性便秘 食物肠道过敏 自身免疫相关性肠病 粪菌移植适应症 非胃肠疾病适应症 帕金森病 慢性疲劳综合征 多发性硬化 肥胖症 代谢综合症 肌痉挛 -肌紧张障碍综合 重度抑郁症 严重失眠 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 类风湿关节炎 口臭 痤疮 粪菌移植作用机制 大量补充肠道的有益菌 抑制肠道的致病菌 补充抗菌物质 补充免疫抗体 (SIgA) 调节肠道内环境，改善肠道的舒适度 修复病变的肠黏膜 下调或上调细胞因子 补充各种消化酶 促进肠道的营养物质吸收 调节肠道菌群与脑的信号通路 内容提要 肠道菌群分布特点及功能 粪菌移植定义及发展史 粪菌移植适应症 粪菌移植的方法 粪菌移植的安全性及效果评估 粪菌移植展望 供体选择 绝对排除标准 未能提供知情同意书 当地微生物感染 (如致病性细菌、病毒、卵子和 寄生虫 ) 正在患传染病者 恶性肿瘤化疗者 慢性胃肠道疾病 消化性溃疡病 胃食管返流病 胃肠道息肉 炎症性肠病 肠易激综合征 慢性便秘 旅行者腹泻 当前有胃肠道症状 抗生素治疗者 免疫抑制药物和生物制剂的治疗者 对肠道微生物群的药物影响（如质子泵抑制剂 , 促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等 ) 高风险的生活方式 (如静脉吸毒、性风险行为等 ) 相对排除标准 胃肠道外科手术史 代谢综合征 糖尿病 异常的身体质量指数 (要在 18-25岁之间， kg/m2) 系统性自身免疫性疾病 过敏性疾病 (如哮喘和湿疹 ) 慢性疼痛综合征 (如慢性疲劳综合症和纤维肌痛 ) 神经疾病 粪菌移植成人供体的筛查 类 别 项 目 血 清 学 检 查 1.血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、血脂全套 2.乙肝两对半 +丙型肝炎病毒（ HCV-Ab） +HIV-Ab、梅毒 3.结核： T-spot 4.病毒学检测： CMV、 EBV 5.寄生虫：寄生虫全套 6.食物过敏原（ SIgE） 7.炎症指标： CRP、 ESR 粪 检 1.粪便常规 +OB 2.粪便找真菌 +找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵） 3.粪便普通细菌培养 +药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、难辨梭菌 toxin A/B 4.病毒学： 轮状病毒抗原 其 他 检 查 1.胸片（结核） 2.心电图 3.C13呼气检查 4.腹部 B超 5.血压测定 粪菌 移植 受者 的 筛查 类 别 项 目 血 清 学 检 查 1.血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血脂全套 2.乙肝两对半 +丙型肝炎病毒（ HCV-Ab） +HIV-Ab、梅毒 3.结核： T-spot 4.病毒学检测： CMV-DNA、 EBV-DNA 5.风湿、免疫全套 +ANCA 6.炎症指标： CRP、 ESR 7.肿瘤标志物： CEA 8.食物过敏原（ SIgE） 粪 检 1.粪便常规 +OB 2.粪便找真菌 +找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵） 3.粪便普通细菌培养 +药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、艰难梭菌 toxin A/B检测 4.病毒学：轮状病毒抗原 其 他 检 查 1.胸片（结核） 2.心电图 3.C13呼气检查（ Hp） 4.腹部 B超 5.CTE 6.肠镜 +活检 +肠黏膜 CMV-DNA检测 +肠黏膜 TB-DNA检测 粪菌液的制备 器械准备 粪菌分离手术间 无菌手套、手术衣 灭菌器械（烧杯、烧瓶、 漏斗、玻棒、压舌板、 换药碗、纱布） 治疗盘 50ml注射器 6支 生理盐水 500ml 1袋 粪菌液的制备流程 方法一 供菌者于术晨排新鲜粪便于灭菌容器中，称取其 中成形软便部分约 100g置于灭菌烧杯中 加入约 37 生理盐水 25ml搅拌成匀浆状 用双层无菌纱布过滤后得到棕黄色混浊液体，将 其注入灭菌玻璃瓶中留存备用 方法二 取 50g新鲜粪便样本放入容器中加生理盐水 250ml 进行搅拌 将搅拌混匀后的粪菌液置于氮气生物工程厨内分 别用直径 2.0、 1.0、 0.5、 0.25mm钢丝滤网从粗到 细逐级过滤以除去大颗粒物质得到少渣菌液 将少渣菌液冰上转运至实验室，离心半径 6cm， 6000r/min，离心 15min，得到悬浮于溶液上 1/2菌 液 所得菌液一般于室温条件下直接用于 FMT移植，也 可加入无菌甘油后置于 -80 液氮中保存，最长可 保存周 粪菌移植的途径 经鼻胃（肠）管或胃镜活检通道将粪菌液注 至十二指肠， 30min后可正常饮食 经结肠镜活检通道将菌液自回盲瓣开始，边 缓慢退镜边喷洒，直至粪菌液遍布全结直肠 以 100ml上清液隔日次行保留灌肠 经皮内镜下盲肠造口置管术建立菌液移植通 道，此通道可留置使用，疗效确切 口服粪菌胶囊 粪菌液的移植量 成人结肠移植量 300ml，保留 4h 上消化道移植量为 65-75ml 500ml 治愈率 97.3%，复发率 4.7% 粪菌移植方式的比较 经上消化道给予的问题 黄金汤不可口 臭味（异物）呕吐等 低位结肠微生物不适合肠道生理学 可能破坏局部的肠道正常菌群平衡 粪菌移植方式的比较 结肠镜优势 直观评估结肠粘膜的病变程度并排除合并疾病 “冲洗”异常宿主微生物群，促进供者的微生物 群植入 减少肠道病变中的细胞因子 实用性，安全，操作简单等 内容提要 肠道菌群分布特点及功能 粪菌移植定义及发展史 粪菌移植适应症 粪菌移植的方法 粪菌移植的安全性及效果评估 粪菌移植展望 粪菌移植的禁忌症 发热 肠梗阻、 肠穿孔 、 肠出血 胃及十二指肠溃疡 严重免疫缺陷者 多器官功能衰竭 粪菌移植的注意事项 严格遵守粪菌移植的适应症、禁忌症 一定要签署知情同意书 粪便要新鲜，最好在 1-2小时内完成移植 操作过程严格无菌 粪菌移植术中术后密切观察病情变化，操作 动作轻柔，防止肠穿孔等并发症 粪菌移植的安全性 全世界已经治疗超过 5 000例，尚未报道严重的不良 事件 缺乏有效对照资料、无高质量临床实验证据 FMT适用于治疗常规手段治疗失败的肠道细菌相关性 疾病，是选择性治疗，而不是治疗普通疾病或者严 重疾病的初级治疗 粪菌移植常见并发症及处理 粪菌移植后可能出现腹胀、腹泻、呕吐、发热等， 应对症及补充电解质液体，并寻找发生的原因 操作过程中可能出现上下消化道黏膜损伤、出血、 穿孔、感染，应立即请外科会诊 防止正常粪便污染。供菌者留粪时间过长而造成粪 菌被污染，应及时进行粪菌移植术 其他可能发生的无法预料的或不能防范的并发症 对出现上述并发症者即刻转入重症病房观察和治疗 粪菌移植术后随访 移植日期 /方式 /量 大便 性状 大便 次数 便 血 脉 搏 体 温 Hb ESR CRP 内镜 发现 总体 评价 T-W 评分 Mayo 评分 移植术前 术后当天 术后第 1天 术后第 2天 术后第 3天 术后第 7天 术后 2周 术后 3周 术后 4周 术后 2月 粪菌移植的成功标准（ UC） 粪菌移植有效标准（在粪菌移植 2w时进行评 估） 粪常规中红细胞、白细胞及粘液明显减少或正常 2w时复查肠镜示肠道黏膜病变显著好转 结合患者症状及肠镜结果，行 Mayo评分，以 Mayo评分比基线值（移植前一天）下降 30%及 3分，且便血的评分降幅 1或该项为 0分或 1分， 作为粪菌移植治疗有效的标准 内容提要 肠道菌群分布特点及功能 粪菌移植定义及发展史 粪菌移植适应症 粪菌移植的方法 粪菌移植的安全性及效果评估 粪菌移植展望 粪菌移植的未来 通过 DNA测序检测明确具体的功能菌群 , 进行特异性 的菌群移植 , 可能会提高移植的安全性 FMT所构造的菌群间相互作用的微环境 , 是否是治疗 有效的关键 FMT能否会导致细菌的变异 FMT能否会引起继发性炎症性疾病 , 甚至是肿瘤 FMT途径多样化，适应性提高 总结 利用 FMT治疗疾病的历史虽然久远，但是人类对肠 道菌群认识还很少， FMT的适应证、有效性、安全 性和机制尚待深入研究，推进标准化 FMT尚待更大 努力 FMT的重要疗效是吸引医生和微生物学家为之探索 的不竭引力 随着微生态时代的逐步靠近， FMT不再只是老故事， 而是具有重要疗效的新技术、新方案和新概念，并 终将进入医学主流 谢谢