快速性和缓慢性心律失常

快速性和缓慢性心律失常心律失常在ICU中的危害是ICU常见的并发症增加了住ICU的时间，导致死亡率升高的主要原因心律失常的常见病因电解质紊乱尤其是钾镁离子浓度相关酸中毒、低氧血症心肌缺血及结构缺陷儿茶酚胺异常增高（外源性和内源性）心律失常的治疗最重要的不仅依赖心脏的生理状况，而且与心室率的反应和心律失常持续的时间相关心律失常的分类两大类：快速性心律失常（HR100bpm）缓慢性心律失常（HR100bpm）无症状的缓慢性心律失常预后较好，一般不做特殊治无症状的缓慢性心律失常预后较好，一般不做特殊治疗疗伴或不伴有低血压的缓慢性心律失常应立刻考虑患者伴或不伴有低血压的缓慢性心律失常应立刻考虑患者是否存在代谢紊乱、低氧血症、药物作用、心肌缺血是否存在代谢紊乱、低氧血症、药物作用、心肌缺血窦性心动过缓窦性心动过缓 sinus bradycardiasinus bradycardia心电图特征心电图特征窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于60次次min。多见于颅内高压多见于颅内高压、甲状腺功能低下或、甲状腺功能低下或受体阻滞剂受体阻滞剂作用时。作用时。心输出量不足和脏器灌注不足的缓慢性心律失常心输出量不足和脏器灌注不足的缓慢性心律失常初始的治疗推荐初始的治疗推荐1mg1mg的阿托品的阿托品IVIV查找缓慢性心律失常的基础原因：查找缓慢性心律失常的基础原因：血气监测可以快速排除低氧血症和酸中毒血气监测可以快速排除低氧血症和酸中毒阿托品阿托品IVIV无反应，应尽快插管和机械通气无反应，应尽快插管和机械通气急性缺氧要首先排除气管内和气道内的痰栓阻塞急性缺氧要首先排除气管内和气道内的痰栓阻塞EKGEKG检查，寻找二、三度房室传导阻滞和心肌缺血性改变检查，寻找二、三度房室传导阻滞和心肌缺血性改变为预防病情突发性的进一步恶化，应安装临时起搏器为预防病情突发性的进一步恶化，应安装临时起搏器氨茶碱氨茶碱100mgIV100mgIV可以纠正缺血性心脏阻滞可以纠正缺血性心脏阻滞引起缓慢性心律失常的药物肾上腺素阻滞剂钙离子拮抗剂氯压定抗心律失常药物地高辛丙泊酚肾上腺素阻滞剂药物过量导致的严重毒性反应肾上腺素阻滞剂药物过量导致的严重毒性反应（缓慢性心律失常、低血压、休克）可以用胰升（缓慢性心律失常、低血压、休克）可以用胰升血糖素（血糖素（5-10mg IV 5-10mg IV 随后用随后用D5WD5W稀释后以稀释后以1-1-10mg/h10mg/h）中度药物诱导的缓慢性心律失常（中度药物诱导的缓慢性心律失常（HR40bpmHR40bpm），），只要外周循环灌注充足，可以观察至药物完全代只要外周循环灌注充足，可以观察至药物完全代谢谢肾上腺素激动剂，如多巴胺（肾上腺素激动剂，如多巴胺（3ug/kg/min3ug/kg/min根据根据所需剂量调整）。多巴酚丁胺、异丙肾上腺素所需剂量调整）。多巴酚丁胺、异丙肾上腺素（2ug/min2ug/min并滴定到并滴定到HRHR增快和灌注增加所需的剂增快和灌注增加所需的剂量），或肾上腺素可以用来作为缓慢性心律失常量），或肾上腺素可以用来作为缓慢性心律失常伴低血压的短暂支持伴低血压的短暂支持缓慢性心律失常如果事先存在休克和难治性酸中缓慢性心律失常如果事先存在休克和难治性酸中毒，则是预后不良的征兆，经皮和经静脉的起搏毒，则是预后不良的征兆，经皮和经静脉的起搏治疗一般也没有效果治疗一般也没有效果快速性心律失常的治疗首要步骤是评估血流动力学的稳定性首要步骤是评估血流动力学的稳定性低血压导致的心动过速：低血压导致的心动过速：低血容量性休克的正常代偿反应低血容量性休克的正常代偿反应 或房颤伴快室率与输注大剂量的肾上腺素能药物或房颤伴快室率与输注大剂量的肾上腺素能药物（如多巴胺）治疗脓毒性休克相关（如多巴胺）治疗脓毒性休克相关治疗需要增加血容量或降低治疗需要增加血容量或降低肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂的剂量的剂量心动过速导致的低血压心动过速导致的低血压 例如心梗后室速（例如心梗后室速（VTVT）药物治疗无效需要立即电复律药物治疗无效需要立即电复律窦性心动过速是是ICUICU最常见的心律失常最常见的心律失常通常是对全身性刺激的反应（例如缺氧、血管活通常是对全身性刺激的反应（例如缺氧、血管活性药、强心药、疼痛、脱水、甲状腺素机能亢进）性药、强心药、疼痛、脱水、甲状腺素机能亢进）首先检查病人的药单，排除药物所致医源性心动首先检查病人的药单，排除药物所致医源性心动过速过速治疗的重点在鉴别和纠正基础原因治疗的重点在鉴别和纠正基础原因创伤和术后的病人，心动过速可能是出血和低血创伤和术后的病人，心动过速可能是出血和低血容量的征兆，容量的征兆，适当的液体管理（适当的液体管理（500ml500ml晶体输注）晶体输注）化验化验HbHb浓度浓度窦性心动过速和高血压可能是阿片类药物的撤出，窦性心动过速和高血压可能是阿片类药物的撤出，撤机试验失败及镇静剂不足有关撤机试验失败及镇静剂不足有关大多数有冠心病的病人需要大多数有冠心病的病人需要肾上腺素阻滞剂预肾上腺素阻滞剂预防心率快所致心肌需氧量增加，尤其是有冠心病防心率快所致心肌需氧量增加，尤其是有冠心病的围术期病人除非有禁忌，一般用的围术期病人除非有禁忌，一般用肾上腺素阻肾上腺素阻滞剂维持滞剂维持HRHR在在8080次以下次以下窦性心动过速窦性心动过速 sinus tachycardiasinus tachycardia心电图特征心电图特征窦性心律的频率成人超过窦性心律的频率成人超过100次次min。窦性心动过速时，窦性心动过速时，PR间期、间期、QRS及及QT时限均相应时限均相应缩短，有时尚可继发缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和段轻度压低和T波低平。波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。血和拟交感类药物的作用时。折返性窄QRS波心动过速 心率持续心率持续160160次次/分窄分窄QRSQRS波的心动过速波的心动过速的发病机制与折返有关的发病机制与折返有关折返性窄折返性窄QRSQRS波的心动过速以女性为主，通波的心动过速以女性为主，通常与结构性心脏病无关常与结构性心脏病无关治疗的关键阻滞房室传导。治疗的关键阻滞房室传导。按摩颈动脉窦终止，如果失败或有禁忌按摩颈动脉窦终止，如果失败或有禁忌可以使用腺苷（可以使用腺苷（6mg IV6mg IV，如果无反应，如果无反应12mg 12mg IV IV）ICUICU的病人出现窄的病人出现窄QRSQRS波的室上性心动过速波的室上性心动过速常常有既往发作的病史，常常有既往发作的病史，肾上腺素阻滞剂和钙离子拮抗剂对于急肾上腺素阻滞剂和钙离子拮抗剂对于急性转复和维持都是合理的选择。性转复和维持都是合理的选择。肾上腺素阻滞剂美托洛尔（肾上腺素阻滞剂美托洛尔（5mg IV/5min5mg IV/5min直到达到治疗效果）直到达到治疗效果）爱司洛尔（负荷剂量爱司洛尔（负荷剂量500ug/kg/min500ug/kg/min然后然后50ug/kg/min50ug/kg/min输注），爱司洛尔可以反复推输注），爱司洛尔可以反复推注注地尔硫卓地尔硫卓5-10mg5-10mg静脉推注，如果没有低血静脉推注，如果没有低血压可以用更大剂量，压可以用更大剂量，心电图特征心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。2.心室率为心室率为150240次次/min，绝对匀齐。，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。心脏疾患，但常有反复发作趋势。发发作作中中 V1 V6 房颤房颤的发生率年龄由房颤的发生率年龄由4040岁的发生率岁的发生率0.9%0.9%到到6565岁以岁以上的发生率高达上的发生率高达5.9%5.9%，呈指数级增长，呈指数级增长大多数人房颤发生的最重要风险是心脏结构的改大多数人房颤发生的最重要风险是心脏结构的改变（占变（占70%70%，弗雷明汉研究，一项超过，弗雷明汉研究，一项超过2222年的跟踪年的跟踪研究），高血压（研究），高血压（50%50%），瓣膜性心脏病（），瓣膜性心脏病（34%34%），），和左室肥厚和左室肥厚房颤的处理应遵循以下途径：房颤的处理应遵循以下途径：找到病因，治疗病因找到病因，治疗病因如果基础疾病不能解决，考虑控制心室率如果基础疾病不能解决，考虑控制心室率和抗凝和抗凝房颤伴快室率引起血流动力学不稳定，立房颤伴快室率引起血流动力学不稳定，立刻电复律（双向波除颤仪），开始可以刻电复律（双向波除颤仪），开始可以50J50J同步电复律，如果不成功，可以逐步放大同步电复律，如果不成功，可以逐步放大能量水平（能量水平（100J,120J,150J100J,120J,150J，200J200J）快室率的房颤不伴血流动力学改变可以先使用药物治疗或快室率的房颤不伴血流动力学改变可以先使用药物治疗或其他的干预方式控制心室率其他的干预方式控制心室率目标是将心室率降低到目标是将心室率降低到120120次次/分以下分以下首先将肾上腺素刺激最小化：如果呼吸困难和呼衰是呼吸首先将肾上腺素刺激最小化：如果呼吸困难和呼衰是呼吸做功增加的主要因素，开始机械通气。做功增加的主要因素，开始机械通气。在条件允许情况下，尽可能降低儿茶酚胺（肾上腺素，多在条件允许情况下，尽可能降低儿茶酚胺（肾上腺素，多巴酚丁胺、多巴胺）的输注速度，巴酚丁胺、多巴胺）的输注速度，没有使用正性肌力药和血管活性药，可考虑没有使用正性肌力药和血管活性药，可考虑肾上腺素阻肾上腺素阻滞剂作为一线治疗：美托洛尔（滞剂作为一线治疗：美托洛尔（5mg IV/5min5mg IV/5min）或爱司洛）或爱司洛尔（尔（500ug/kg/min500ug/kg/min然后然后50ug/kg/min50ug/kg/min输注）输注）一项试验显示地尔硫卓（一项试验显示地尔硫卓（5-10mg5-10mg静脉推注，随后静脉推注，随后5-5-20mg/h20mg/h）也可以使用）也可以使用如果患者需要使用肾上腺素能药物作为正性肌力药支如果患者需要使用肾上腺素能药物作为正性肌力药支持心脏输出量，无论控制心室率还是复律，可达龙持心脏输出量，无论控制心室率还是复律，可达龙（150mg IV 150mg IV 随后随后1mg/min1mg/min维持维持6h6h，然后，然后0.5mg/min0.5mg/min输输注）是合理的选择注）是合理的选择可达龙有肺毒性，甚至短期使用也有可能发生可达龙有肺毒性，甚至短期使用也有可能发生当危重病人伴有肺部基础病理改变时，使用该药一定当危重病人伴有肺部基础病理改变时，使用该药一定要注意。要注意。地高辛疗效不好，无论是外源性还是内源性肾上腺素地高辛疗效不好，无论是外源性还是内源性肾上腺素升高引起心室率增快地高辛无效升高引起心室率增快地高辛无效初发的房颤复律是最佳选择初发的房颤复律是最佳选择恢复窦性心率对本身存在左室收缩功能不恢复窦性心率对本身存在左室收缩功能不良的患者很有益处良的患者很有益处 ，房室收缩的协调可以，房室收缩的协调可以增加心输出量。增加心输出量。其他的病人治疗的目标是控制心室率。使其他的病人治疗的目标是控制心室率。使用用肾上腺素阻滞剂（例如爱司洛尔）控肾上腺素阻滞剂（例如爱司洛尔）控制心室率较地尔硫卓更易复律，（实际上制心室率较地尔硫卓更易复律，（实际上这个观察是在使用地尔硫卓控制心室率时，这个观察是在使用地尔硫卓控制心室率时，发现自发性复律减少而得出的结论）发现自发性复律减少而得出的结论）左心功能受损的病人一般选择可达龙治疗左心功能受损的病人一般选择可达龙治疗过程中复律。房颤持续超过过程中复律。房颤持续超过4848小时，考虑小时，考虑肝素抗凝。不抗凝的患者脑卒中的发生率肝素抗凝。不抗凝的患者脑卒中的发生率每年接近每年接近2%2%（0.05%/0.05%/天）天）心房颤动心房颤动 atrial fibrillationatrial fibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征心电图特征1.各导联无正常各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异的的f波波(纤颤波纤颤波)，尤以，尤以V1导联为最明显，心房导联为最明显，心房f波的频率为波的频率为350600次次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；波一般不增宽；房扑规则的窄规则的窄QRSQRS波的心动过速伴心室率在波的心动过速伴心室率在145-145-155155次次/分，是典型的房扑分，是典型的房扑如果如果1212导联的导联的EKGEKG（见表（见表1 1）难以辨别，按）难以辨别，按摩颈动脉窦或腺苷治疗可以帮助诊断摩颈动脉窦或腺苷治疗可以帮助诊断房扑的心室率难以用药物控制，复律是治房扑的心室率难以用药物控制，复律是治疗目标疗目标同步电复律应该尝试从同步电复律应该尝试从50j50j开始，适当使用开始，适当使用镇静剂（患者清醒）镇静剂（患者清醒）转复后是房颤，再次电复律转复后是房颤，再次电复律100J100J，如果房，如果房颤持续存在，使用药物控制心室率和抗凝。颤持续存在，使用药物控制心室率和抗凝。如果是难治性或反复发作的房扑，使用如果是难治性或反复发作的房扑，使用肾上腺素阻滞剂和地尔硫卓治疗，按房颤肾上腺素阻滞剂和地尔硫卓治疗，按房颤对待对待UnstableSymptomatic/stableE l e c t r i c a l cardioversion per ACLS protocol12-lead ECG Correct Mg+/K+/Ca+Exculude ischemia Exculude proarrhythmic drugsDecision for rate controlVs conversion attemptVagal maneuvers AdenosineDiltiazemBeta-blockerDigoxinAmiodarone orSedation/cardioversionDiltiazemBeta-blockerC o n s i d e r amiodaroneNARROW COMPLEX TACHYCARDIAAtrial fib/flutterSVTRate controlCardioversionSVT persisteFigure 1心房扑动心房扑动 atrial flutteratrial flutter心电图特征心电图特征1.无正常无正常P波，代之连续的粗齿状波，代之连续的粗齿状F波。波。F波间波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。结果，大多呈短阵性。心房扑动心房扑动 atrial flutteratrial flutter心电图特征心电图特征2.F波频率为波频率为250350次次/min，大多以，大多以2:1或或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；不恒定，心室律也可不规则；心房扑动心房扑动 atrial flutteratrial flutter3.QRS波的时限一般不增宽。此图可见每波的时限一般不增宽。此图可见每6个个F波波后出现一个后出现一个QRS波；如波；如F波的大小和间距存有差波的大小和间距存有差异，且频率异，且频率300次次/min，称不纯性心房扑动。，称不纯性心房扑动。室速持续的心动过速伴血流动力学不稳定（动脉压低）持续的心动过速伴血流动力学不稳定（动脉压低）和和EKGEKG表现为宽表现为宽QRSQRS波，按室速处理（表波，按室速处理（表2 2）有脉搏的室速无论血流动力学如何，均应迅速使有脉搏的室速无论血流动力学如何，均应迅速使用双向波除颤仪用双向波除颤仪200J200J复律复律无脉的室速，非同步无脉的室速，非同步200J200J除颤除颤血流动力学稳定的持续性室速或非持续性室速常血流动力学稳定的持续性室速或非持续性室速常常发生在患有原发性心肌病和急性心梗的病人常发生在患有原发性心肌病和急性心梗的病人干预措施包括纠正低钾、低镁干预措施包括纠正低钾、低镁减少减少肾上腺素能激动剂去除物理刺激如肾上腺素能激动剂去除物理刺激如肺动脉导管肺动脉导管在这种情况下可达龙是最好的药物选择。在这种情况下可达龙是最好的药物选择。心肌缺血是发生单形性室速的主要原因，心肌缺血是发生单形性室速的主要原因，应实行适当的诊断性检查应实行适当的诊断性检查美国心脏病协会指南推荐：冠心病伴非持美国心脏病协会指南推荐：冠心病伴非持续性续性VTVT应植入应植入ICD,ICD,尤其是心梗、左室收缩尤其是心梗、左室收缩功能障碍、和非诱导性室颤，持续性功能障碍、和非诱导性室颤，持续性VTVT（一项电生理研究），且（一项电生理研究），且类抗心律失常类抗心律失常药无效药无效多形性多形性VTVT应迅速全面检查病人用药，搜寻应迅速全面检查病人用药，搜寻延长延长QTCQTC的药物（表的药物（表2 2）阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia,PVTparoxysmal ventricular tachycardia,PVT发作发作前前发作发作中中发作发作后后扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardiatorsive ventricular tachycardia 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现正负方向。每约连续出现310个同类的波之后个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。UnstableSymptomaticStableDefibrillation per ACLS protocol drugs 12-lead ECG Correct Mg+/K+/Ca+Exclude ischemia Exclude ischemia Exclude proarrhythmic drugsSedation/cardioversion vs AmiodaroneAdenosine or procainamide12-lead ECG Correct Mg+/K+/Ca+Exclude ischemia Exclude ischemia Exclude proarrhythmic drugsEcho to assess LV function Consider beta blockers Electrophysiology evaluationVTVTSVTWIDE COMPLEX TACHYCARDIAFigure 2 Algorithrn for diagnosis and testing of wide-complex tachycardiaCommon Medications That May Prolong the Common Medications That May Prolong the QTcQTcAntibiotic:Ciprofloxacin Clarithromycin Erythromycin Ketoconazole ItraconazoleAntiarrhythmics:Procainamide Amiodarone Sotalol Ibutilide Dofetilide Quinidine Flecainide Propafenone Psychiatric:Tricyclic antidepressants Tetracyclic antidepressants Ziprasidone Haloperidol Droperidol Phenothiazines Other:Methadone Bepridil