心脏标志物分类与应用

一、概述（一）常见的心血管系统疾病1、冠心病 心绞痛：冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺血（氧）所致的临床综合征.心肌梗死（myocardial infarction，MI）：是某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死 急性冠状动脉综合症(acute coronary syndrome，ACS)：各种原因所致的冠状动脉狭窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死。2、心肌疾病 心肌炎：轻重差别大，无金标准，临床不易确诊 心肌病：心肌的扩张，纤维化等3、心力衰竭 急性左心衰：肺水肿 慢性充血性心力衰竭二、心脏标志物及临床应用（一）反应心肌组织损伤的标志物、传统心肌酶谱的评价AST（门冬氨酸转移酶）:特异性差：广泛存在于各种器官组织的胞浆和线粒体中，其中肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富，红细胞中也含量丰富。AST诊断AMI的特异性仅53%。出现时间迟：AST分子较大，AMI发生612 h后血清AST 水平才出现升高，24 h左右才达峰值。结论：现在建议不再使用AST作为心肌损伤标志。LD（乳酸脱氢酶）：按含量依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞等。LD及LD1作为心肌标志存在以下不足：血中升高出现时间较迟，LD1同工酶谱检测周期较长。不能满足AMI早期诊断需要。特异性低。LD广泛分布，即便其具有相对心肌特异性的同工酶LD1，在其他多种组织也有分布；任何原因所致溶血均可引起LD、LD1升高。血清LD活性升高诊断AMI的特异性仅53%，血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用作再灌注标志。结论：现已不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。*CK及CKMB（肌酸激酶及同工酶MB）CK:心肌含量丰富，心肌缺血或损伤时，可大量外漏至血中，心肌中CK-MB比例可有23倍增加。AMI后38h血清CK可高于参考范围上限，约1024h达峰值。CK半寿期约1012h，若无再梗死或其他损伤，23天恢复至正常水平。CK-MB具有与CK相似的动态变化过程，因在心肌中相对含量最高，AMI时其在总CK中比值显著升高。在诊断AMI上，CK及CK-MB广泛应用，诊断性能优于AST和LD及其同工酶测定。为避免漏诊现推荐入院时、3、6、9h各测定一次。AMI发生后612h，CK-MB的敏感性可达92%96%。在没有其他更好的标志物的情况下，传统心肌酶谱中的CK及CKMB仍被推荐使用。CK及CK-MB作为心肌损伤标志，仍有下列不足：不能满足早期诊断要求；AMI患者入院后6h内，总CK活性仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，以CK-MB活性或质量为指标，虽有所提高，仍不令人满意。特异性不高。AMI患者入院后1318h内(峰值期)，即便以CK-MB质量为指标，诊断AMI虽可达到97%的敏感性，但特异性仅90%。不能满意的反映微小心肌损伤，诊断心肌炎的敏感性和特异性均不高。对于进行性恶化的ACS患者，不能检测到CK及CK-MB水平升高，影响对AMI及发生心性骤死的预测和早期干预。、肌红蛋白 肌红蛋白(myoglobin,Mb)为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的2%，分子量仅17 kD。在AMI发生1h后，血中Mb水平即可高于参考范围上限；412 h达峰值，可达参考范围上限的8倍以上。因其分子量小，可迅速从肾小球滤过排泄，如无再梗死发生约2436 h内即降至正常。Mb作为心肌损伤标志的主要缺点是：特异性易受干扰。因其没有器官组织特异性，骨骼肌中同样存在Mb，任何原因所致的骨骼肌损伤，甚至剧烈运动、肌肉注射，均可致血清Mb升高。文献报告Mb诊断AMI的特异性为60%95%不等。诊断窗口期短。因其达峰值后迅速下降，AMI发生16h后测定Mb，易致假阴性。、肌钙蛋白T和I亚单位 CTn由3种亚单位蛋白组成，分别为：Ca2+结合亚单位C(cTnC)，抑制亚单位I(cTnI)，与细肌丝原肌球蛋白联结的亚单位T(cTnT)。cTnI、cTnT的优点：1、由于cTnI、cTnT的高度心肌特异性，二者为目前公认的AMI最佳确诊性标志。2、根据冲洗峰的有无，可判断溶栓疗法成功否。3、二者血中浓度与心肌梗死的范围及预后存在良好的相关性，可协助判断预后。4、二者的诊断窗口期长，cTnT约7天，cTnI长达10天以上，故有利于诊断未及时就诊的AMI。cTnI、cTnT的缺点：1、不宜于作早期诊断。但由于前述血中浓度动态变化的特点，在AMI发生后6h内其敏感性远低于Mb，也不及CK-MB，6h后其敏感性达80%以上，24h左右可达到99%。2、由于其血中升高持续时间长，不易发现间隔较短的再梗死。、研究中的新标志物 脂肪酸结合蛋白 (FABP，fatty acid binding protein)FABP是至少6种功能相同的小分子(1415 kD)蛋白家族。FABP为敏感的早期心肌损伤标志。在AMI发生后l3h，敏感性(91%)略优于Mb。ROC曲线进行的诊断性能评价表明，FABP优于Mb和CK-MB，但不及cTnI。为提髙诊断特异性，可同时测定Mb和FABP，计算Mb/FABP比值。由于心肌中FABP含量远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比值趋近于4.5(10)，而来源于骨骼肌则比值远远髙于10，趋近于47。糖原磷酸化酶同工酶BB(glycogen phosphorylase BB,GPBB)糖原磷酸化酶(GP)为糖原分解限速酶，催化糖原分解的第一步反应，生成1-磷酸-葡萄糖。人GP是相同亚基组成的二聚体，包括BB、LL和MM三种同工酶。GPBB主要存在于脑和心肌。GPBB因分子量大(188kD)，脑组织逸出的不能透过血脑屏障，血GPBB主要来自心肌。生理条件下，GPBB在心肌细胞内主要以GPBB-糖原复合物形式结合。心肌细胞缺血(氧)状况下糖原分解活跃，结合的GPBB变为游离型，扩散进入胞浆，一旦细胞膜因缺氧导致通透性增加即大量逸出。因此分子量较大的GPBB在心肌损伤早期即可升高。临床研究证实，AMI发作0.5h后，即可能检测到血浆有诊断价值的GPBB升高，约68h达峰值，2448h恢复正常。尤其是AMI发作后23h内，GPBB的敏感性略高于Mb。、研究中的其它新标志物 缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin,IMA）：是心肌缺血的较好标志物，检出急性冠状动脉综合症(ACS)的灵敏度高，但临床特异性还需要进一步证实。髓过氧化物酶、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面有一定价值，但特异性仍需证实。（二）了解心脏功能的标志物 主要是了解心力衰竭患者的心脏功能 近年发现，B型钠尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)又称脑钠肽检测可作为心功能评估客观指标，已获美国FDA批准和全球广泛认可，从而改变了长期以来仅靠临床表现、影像学检查以及经验来诊断心功能不全的局面。钠尿肽类是一类参与心血管系统和肾功能调节的活性多肽，现已确定至少包括BNP、A钠尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)又称心钠肽(素)、C钠尿肽和D钠尿肽 钠尿肽类在水盐平衡、血压和心功能调节上，发挥重要作用，亦是HF时体内主要代偿调节机制。在已知的钠尿肽类中，BNP活性最强。BNP前体(proBNP)含108个aa，释放至血中后，在血中肽酶作用下，proBNP进一步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽(N-terminal proBNP,NT-proBNP)。BNP和NT-proBNT在等摩尔生成，均可反映BNP分泌状况 但BNP半寿期约20min，血中浓度低，血浆中亦易降解失去抗原性，导致假性降低。因此提倡检测NT-proBNP。若检测BNP在采集血液后应尽快完成，也可以加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂，减少BNP降解，延长保存时间。临床研究和应用表明，BNP或NT-proBNP是较好的心衰（HF）时的心脏标志物。对有相应的临床症状、疑为HF的患者，检测BNP或NT-proBNP有助于确立HF的诊断。BNP和NT-proBNT在心功能不全中的临床意义：(1)辅助诊断CHF和心功能分级，以及疗效评估。(2)心衰的风险分级和预后评估：BNP和NT-proBNT升高对CHF、ACS、AMI以及非心脏疾患者的心功能风险分级价值，远高于其他任何临床体征，并对心力衰竭死亡有较高的预测价值。(3)呼吸困难的鉴别诊断：检测BNP和NT-proBNT有助于鉴别呼吸困难是否心衰所致。临床应用注意注意：目前还没有证据显示BNP或NT-proBNP可应用于普通人群筛查，以发现是否存在心功能不全。BNP或NT-proBNP都可以用于心脏疾病的临床诊治中，两者的临床价值相同。临床应用时不提倡同时检测BNP或NT-proBNP。（三）心血管炎症疾病的标志物 动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症的过程。CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。CRP在动脉粥样硬化中的可能作用包括：激活补体系统；增加分子间黏附作用；增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（LDL）的吞噬作用；刺激NO的生成；增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性等。CRP对心绞痛、急性冠脉综合征和经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用；个体的CRP基础水平和未来心血管病的关系密切；CRP水平与心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系；CRP是比低密度脂蛋白-胆固醇 LDL-c更有效的心血管疾病预测指标；血脂评价加CRP评价可增加预测价值。超敏CRP(hsCRP)：由于健康人体内的CRP水平通常3mg/L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（hs-CRP，能检测到0.3mg/L的CRP）。美国一些临床医师将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容。hs-CRP临床应用时，应注意人群、性别、年龄、生活习惯等的差异。超敏CRP(hsCRP)：目前一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP3.0mg/L为高度危险性。如果hs-CRP10mg/L，表明可能存在其他感染。小结 一、心肌损伤标志物 原心肌损伤酶谱中的AST、LD及其同工酶和-羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异性较差，不再应用或逐步停用。将心肌损伤标志物分为早期损伤标志(Mb、FABP、GPBB)和确诊性标志(cTnT或cTnI)，选择性应用。二、心脏功能的标志物 检测BNP和NT-proBNT。两者的临床价值相同。临床应用时不提倡同时检测BNP或NT-proBNP。三、心血管炎症疾病的标志物 超敏CRP(hsCRP)谢 谢