心脏康复发展之路

昨天，今天，明天心脏康复发展之路阜外医院 冯雪昨天“复健”“标本兼治”东方中医心脏康复思想起源古希腊的医师牧师医师 宗教哲学家 心理体育家 饮食+运动西方古代心脏康复思想起源 普通运动员为了强壮肌肉力量接受了严格的训练，但是我们如此做更主要的目的是为了激励人们本质中的精神因素。因此，已建立的两个学科的目的（哲学和运动）的目的，并不像某些人推想的那样是改善精神和身体，而是两者主要的可能都是改善soul。柏拉图柏拉图The PublicExercise is medicine 起源于“医学哲学”理念 压制于西医“板块学说”的兴起“文艺复兴”于运动医学的诞生 成熟：商业健康保险及保险控费体制下“溯源”心脏康复今天心脏康复获益运动为主的心脏康复方案对冠心病患者的影响（Cochrane 综述）2016主要结果指标RISK RATIO证据等级总死亡率 0.99中级心血管性死亡率0.74中级心肌梗死风险0.9低级CABG风险0.96中级PCI风险0.85中级住院率0.82低级回顾观察性研究；美国Acute Coronary Treatment Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines中年龄大于等于65岁的患者。一年随访。（1）36,376名转介的患者中，32.6%（11,862名）的患者参与了至少一次心脏康复课程。（2）患者完成课程次数的中位数：26次（3）参与次数大于26次课程患者的特征：男性、无其他合并症、STEMI,首次患病。心脏康复对老年急性心肌梗死患者的疗效2015心脏康复对老年急性心肌梗死患者的疗效2015患者参与次数越多，对于药物的依从性越高心脏康复对老年急性心肌梗死患者的疗效2015每多参与5次脏康复课程与低死亡风险、低心血管事件发生率、低再次入院风险相关。每多参与5次课程与降低13%的死亡风险相关。有氧间歇训练V.S中强度持续训练对心衰患者的影响：临床随机对照试验27名稳定心衰患者(age:75.5;EF:29%;VO2peak=13 mL kg-1 min-1)分组：对照组Control（每三周进行一次锻炼指导）持续组MCT（70%峰值心率,每周三次，12周）间歇组AIT（95%峰值心率，每周三次，12周）12周后，运动耐力指标峰值摄氧量VO2peak 间歇组增加46%，持续组增加14%。间歇组的内皮功能指标FMD的改善明显大于持续组。左心室重构改善：12周后，间歇组LVESV、LVEDV分别下降25%和18%。心肌收缩力指标（射血分数、每搏输出量、射血速度）间歇组明显改善。心脏康复降低死亡率的效益运动基础的心脏康复可以降低死亡率运动基础的心脏康复可以降低死亡率 2025%.全面二级预防的心脏康复降低死亡率优于只做运动疗法 Total mortality was reduced by 27%in patients participating in exercise only-based rehabilitation,in contrast to a 13%reduction in total mortality with comprehensive cardiac rehabilitation.There was no effect on recurrent nonfatal MI.The Cochrane Database on Exercise-Based Rehabilitation for Coronary Heart Disease,2001基本上基本上，单独做有无心脏康复的研究单独做有无心脏康复的研究几乎不可行几乎不可行。3周运动心脏康复可以提高急性心肌梗死患者PPCI术后的运动能力 运动能力HR指标3周运动心脏康复可以提高急性心肌梗死患者PPCI术后的运动能力 通气指标Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation在当前血运重建治疗高度发展的时代心脏康复单独的效益是否存在?Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+OMTOptimal Medical Therapy(OMT)Hazard ratio:1.0595%CI(0.87-1.27)P=0.627COURAGEDownloaded from http:/www.clinicaltrialresults.org.Boden W.,et al.,N Engl J Med 2007;356:e-publication March 27,2007.12yrs心脏康复不合并他汀药物也心脏康复不合并他汀药物也可以减缓心脏病的病程进展可以减缓心脏病的病程进展。心脏康复合并包括他汀药物等多面心脏康复合并包括他汀药物等多面向向二级预防介入可以更有效减缓心脏病二级预防介入可以更有效减缓心脏病的病程进展的病程进展。心脏康复可以减缓心脏病的病程进展心脏康复可有效调控危险因子对冠心病患者合并抑郁干预治疗的三个重要临床试验分别是 SADHART、ENRICHD(Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease)、CREATE(Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy)心理治疗69 个研究显示，在 5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)中，舍曲林和西肽普兰对于冠心病患者安全有效，可用于治疗中重度抑郁症。2010 AACVPR/AHA Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary prevention programs心脏康复-三大指南的1A类推荐明天大数据？循证医学大数据？循证医学数字数字 信信息息 概率概率经验经验循证医循证医学学现行的现行的医学模医学模式式哨点计划FDA发起并支持的高效、可持续的监测系统利用多种来源的电子医疗数据库进行药物和医疗器械产品的主动安全监测多方面合作：大学、研究机构、保险公司等20个工作单位30亿各处方记录、24亿个就医记录、4000万个急性住院记录、1.3亿化验数据等主动监测Smoking Cessation Drugs&Cardiac Outcomes质疑FDA indicates intent to queryFDA provides final specsPrograms distributed to 17 data partners Report delivered7/4/20112/5/20117/6/20117/7/20117/8/2011抽样与全体抽样与全体精确与混杂精确与混杂因果与相关因果与相关大数据带来的思维改变 呼吸熵，基础代谢率 摄入总能量 胃肠道活菌生态群 骨骼肌力量评估 核心肌群的运动能力 主观疼痛、心理评分 客观疼痛、心理评分 谵妄评分血药浓度睡眠监测数据 生命体征、尿量、电解质、胸片基因组学监测背景性格运动耐力信入程度数据流心血管医生心血管医生营养师营养师运动师运动师心理医心理医生生呼吸治呼吸治疗师疗师护师护师自然理自然理疗师疗师药剂师药剂师大数据时代愿景药物处方药物处方营养处方营养处方心理处方心理处方运动处方运动处方疼痛处方疼痛处方睡眠处方睡眠处方未来心脏单元的处方模式 The instinct of patient is just his doctor The best doctor of patient is himself 公元公元400年，古希腊圣医，年，古希腊圣医，Hippocratic免疫系统免疫系统神经系统神经系统内分泌系统内分泌系统回归人本spontaneous healing任何一种治疗方法的最终目的，都是机任何一种治疗方法的最终目的，都是机体的自愈力重新复苏体的自愈力重新复苏。安德鲁韦尔 哈佛大学医学博士 时代Nature医疗的至高层次心脏康复的推动及变革心脏康复的推动及变革BIG DATA基因基因组组个人个人生活生活方式方式生物生物传感传感器器1500年前年前500年前年前东方西方现代医学整体论板块学说自我修复强大动力干预治疗“我”“他”“人本”“科技”大数据时代心脏康复模式大数据时代心脏康复模式溯源前行