心肌梗死心电图诊课件

山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 朱清朱清除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波 形，背离除极方向时产生向下的波形复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背离除极方向时产生向上的波形正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，心外膜处心肌复极发生较早心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外膜心肌推进s QRSs QRS向量代表右室及大部分左室除极产生的向量影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向所构成的角度 病理性病理性Q波及其形成机制波及其形成机制病理性Q波：除AVR导联外，如果Q波宽度0.04s及Q/R比 1/4，则称为异常的Q波大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在梗死区的导联上出现坏死性Q波或QS波，对应的导联则出现增高R波出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也可出现一过性的病理性Q波，当心肌供血恢复正常，病理性Q波消失急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁，ECG上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变v 产生异常产生异常Q波的常见原因波的常见原因Q波性心肌梗死：波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致的异常Q波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史Q波的正常变异：波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区右移、位置性Q波出现异常出现异常Q波的其他疾病：波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一过性Q波、急性心肌损伤 病理性病理性Q波的形成条件波的形成条件梗死的直径一般大于20-25mm梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达50%在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗死 不典型心梗心电图不典型心梗心电图等位性等位性Q波波v小小Q波：主要由于梗死面积过小，常见的表现有：波：主要由于梗死面积过小，常见的表现有：Q波深度R1/4，但宽度0.04s，且Q波内出现顿挫和切迹V1、V2导rS型之前出现q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚（V3R、V4R导出现qR型，且电轴右偏）和左前分支阻滞（第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更明显，而于第五肋相应部位q波消失）V3-V6导的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波深度和宽度超过下一导的Q波，如 Qv3 Qv4，Qv4 Qv5，Qv5Qv6陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。一般III导的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF的Q波宽度0.02s，II导能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断；另外，若aVR导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊断价值v心房梗死的临床特点：心房梗死的临床特点：右心房梗死明显多于左心房：右心房梗死明显多于左心房：这是由于右心房主要由窦房结动脉供血，而左心房除左冠回旋支分支外还可从心房腔直接吸取氧分心房梗死常为穿透性：心房梗死常为穿透性：这是因为一般心房的梗死部位常位于房室沟，而此处房壁很薄心房梗死多与心室梗死同时存在，故心房梗死的症状往心房梗死多与心室梗死同时存在，故心房梗死的症状往往容易被忽略往容易被忽略心房梗死常有很多并发症：心房梗死常有很多并发症：如房性心律失常、心房附壁如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流动力学改变等血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流动力学改变等 非非Q波性心肌梗死的波性心肌梗死的ECG改变：改变：ECG上无病理性Q波，但可有以下变化除aVR导外，任何一个或几个导联上J点后0.08s的ST段压低0.1mV，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无ST段抬高对称性T波倒置，深度至少达0.1mV，伴或不伴有ST段轻度抬高，至少持续72h在两个以上的前胸或下壁导联上，或I、aVL导J点后0.02s的ST段抬高至少0.1mV，伴有对应导联的ST段压低，未形成病理性Q波急性心肌梗死后病理性急性心肌梗死后病理性Q波消失的机制：波消失的机制：Q波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过性电静止，当血流恢复后，电功能恢复在梗死灶内有较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能，使病理性Q波消失坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使Q波消失新发生的传导阻滞，掩盖了病理性Q波由于对侧部位发生再梗死，使Q波消失梗死区内或周围心肌细胞肥大而使Q波消失ST段抬高在V3-V4导联最明显，可达3-4mm，在V6导联，肢体导联很少超过2mm，无对应的ST段压低ST段抬高时凹面向上ST段起始部位常可见到J波ST段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变胸导联T波多高大、对称，偶可出现T波深倒(过度通气后)运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至基线。v早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别鉴别：急性心包炎v急性后壁心肌梗死的心电图改变急性后壁心肌梗死的心电图改变左室后壁主要指左室后基部或背部，多与下壁、侧壁或右室梗死并存急性正后壁心肌梗死的诊断标准为：V7-V9导联ST段抬高0.1mV V9导联的Q波0.04s V1导联的R波宽度 0.04s，且R波振幅 S波 V2导联的R波振幅 S波 Tv2至Tv6 0.38mV 急性右室心肌梗死的基本心电图改变急性右室心肌梗死的基本心电图改变v右胸导联右胸导联ST段抬高：段抬高：V3R-V6R导联ST段抬高0.1mV或更多，其中V4R的敏感性和特异性最高在V3R-V6R导联中，ST段抬高的导联越 多，诊断右室心肌梗死的敏感性和特异性越高右室心肌梗死引起的ST段抬高一般持续时间短，仅在几小时至3天内消失其他疾病（如肺动脉狭窄、左室肥厚、心包炎、左束支传导阻滞、陈旧性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸导联ST段抬高，要注意鉴别v右胸导联右胸导联QRS波形改变：波形改变：仅根据V3R-V6R导联出现Q波很难作出右室心梗的诊断，但右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的Q波，应高度怀疑。左束支传导阻滞、肺气肿等也可在右前胸导联出现QS波，应注意鉴别right ventricular MI 急性右室心肌梗死的伴随心电图改变急性右室心肌梗死的伴随心电图改变V1-V5导联ST段递减性抬高III导ST段抬高II导ST段抬高V2导ST段下移/aVF导ST段抬高 50%I、Avl、V5和V6导联间隔q波消失单纯的右室梗死较少见，临床上往往根据急性下壁或下后壁心梗时出现急性右心衰竭（低血压、高中心静脉压、两肺野清晰等）而做出急性右室梗死的诊断