肺结核的规范化治疗

肺结核的规范化治疗肺结核的规范化治疗中南大学湘雅医院呼吸科中南大学湘雅医院呼吸科 胡成平胡成平肺结核的规范化治疗肺结核的规范化治疗肺结核治疗肺结核治疗-规范化治疗规范化治疗v哪些肺结核需要治疗？哪些肺结核需要治疗？v什么是规范化治疗？什么是规范化治疗？需要治疗的肺结核需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核各种类型的活动性肺结核v痰菌阴性痰菌阴性v结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性v结核抗体阴性结核抗体阴性不是排除活动性不是排除活动性肺结核的依据肺结核的依据结核分类结核分类v原发性肺结核原发性肺结核v血行播散性肺结核血行播散性肺结核v继发性肺结核继发性肺结核 v结核性胸膜炎结核性胸膜炎 v菌阴肺结核菌阴肺结核v气管气管-支气管结核支气管结核继发性肺结核继发性肺结核 v主要类型，占全部肺结核的主要类型，占全部肺结核的80v包括浸润性肺结核包括浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪性肺炎干酪性肺炎 结核球结核球 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核原发性肺结核原发性肺结核急急性性血血行行播播散散性性肺肺结结核核急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核浸浸润润性性肺肺结结核核空洞性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎结核球结核球结结核核球球结核球结核球慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核气管气管-支气管结核特点支气管结核特点v典型症状：阵发性剧咳、少痰典型症状：阵发性剧咳、少痰v肺内无明显病变，但痰结核菌肺内无明显病变，但痰结核菌阳性阳性 气管气管-支气管结核特点支气管结核特点v影像学检查：影像学检查：变化较快的肺不张或局限性肺气肿变化较快的肺不张或局限性肺气肿 肺门附近浸润或块影、张力性空洞肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平空洞内液平 一侧或两侧肺反复出现不规则的支一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶气管播散灶 典型的典型的CT影像改变影像改变气管气管-支气管结核特点支气管结核特点v不能确诊者，须作支气管镜检查，所得不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、标本应作结核菌培养、PCR检测及病理检测及病理v镜下可见：镜下可见：1.炎症浸润型炎症浸润型 2.溃疡坏死型溃疡坏死型 3.肉芽增殖型肉芽增殖型 4.疤痕狭窄型疤痕狭窄型结核结核气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核结结核核性性胸胸膜膜炎炎需要治疗的肺结核需要治疗的肺结核v各种类型的活动性肺结核各种类型的活动性肺结核v有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者v与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者诊断性抗痨治疗者肺结核规范化治疗肺结核规范化治疗v抗结核治疗原则抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法v初治与复治化疗初治与复治化疗抗结核治疗原则抗结核治疗原则v选用药物合理有效，确保化疗方案安选用药物合理有效，确保化疗方案安全全v结核病治疗五项原则：结核病治疗五项原则：早期、规律、全程、联合、适量早期、规律、全程、联合、适量抗结核治疗原则抗结核治疗原则v早期早期结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期患者抵抗力强吞噬细胞活跃患者抵抗力强吞噬细胞活跃肺部病灶可逆性大，避免组织破坏肺部病灶可逆性大，避免组织破坏抗结核治疗原则抗结核治疗原则v规律规律 每日一次服药；隔日一次服药每日一次服药；隔日一次服药 每周每周12次服药次服药 切勿随意停药或断断续续用药切勿随意停药或断断续续用药抗结核治疗原则抗结核治疗原则v全程全程 “治必彻底治必彻底”抗结核治疗抗结核治疗23周后结核菌明显减周后结核菌明显减 少，痰菌开始阴转少，痰菌开始阴转 6-9月短程疗法月短程疗法 12月标准疗法月标准疗法抗结核治疗原则抗结核治疗原则v联合联合 增加药物的协同作用，减少继发耐药增加药物的协同作用，减少继发耐药 短程化疗三药或四药联合短程化疗三药或四药联合 复治患者避免采用假联合复治患者避免采用假联合 两药联合用于病情较轻、菌阴患者两药联合用于病情较轻、菌阴患者 巩固期治疗巩固期治疗抗结核治疗原则抗结核治疗原则v适量适量 药物种类药物种类 给药方式给药方式 患者年龄患者年龄 有无并发症有无并发症抗结核药物的合理使用抗结核药物的合理使用v抗结核治疗原则抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法v初治与复治化疗初治与复治化疗抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法v每日疗法：每日一次顿服每日疗法：每日一次顿服 强化期强化期 巩固期巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关杀菌效果与药物峰浓度有关v间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一 部分被杀死，另一部分受到抑部分被杀死，另一部分受到抑 制而进入延缓生长期制而进入延缓生长期抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法 抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间 药物药物 接触时间接触时间(h)延缓生长天数延缓生长天数 异烟肼异烟肼 24 5-10 利福平利福平 6 2-3 链霉素链霉素 9 8-10 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 24 1-7 乙胺丁醇乙胺丁醇 24 5-10抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法间歇疗法注意事项：间歇疗法注意事项：v1一般用于巩固期一般用于巩固期v间歇时间以每周间歇时间以每周2次为宜次为宜v按每日给药的常规剂量作间歇治疗按每日给药的常规剂量作间歇治疗抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法v顿服与分服顿服与分服 浓度依赖型药物其疗效取决于浓度依赖型药物其疗效取决于 峰浓度，浓度越高接触结核菌峰浓度，浓度越高接触结核菌 的时间越长，杀菌或抑菌效果的时间越长，杀菌或抑菌效果 越好越好抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法 异烟肼顿服法与分服法效果比较异烟肼顿服法与分服法效果比较 痰菌阴转痰菌阴转 复发复发 恶化恶化 死亡死亡 例数例数%例数例数%例数例数%例数例数%顿服组顿服组 47 73 2 3 5 8 0 0分服组分服组 38 58 5 8 14 21 1 2抗结核药物的合理使用抗结核药物的合理使用v抗结核治疗原则抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法v初治与复治化疗初治与复治化疗初治与复治化疗初治与复治化疗1、初治病例、初治病例v尚未开始抗结核治疗病人尚未开始抗结核治疗病人v规则抗结核治疗但未满疗程的病人规则抗结核治疗但未满疗程的病人v不规则抗结核治疗未满不规则抗结核治疗未满1个月得病人个月得病人初治与复治化疗初治与复治化疗1、初治病例治疗、初治病例治疗v一般选用三药一般选用三药v标准方案强化期不少于标准方案强化期不少于8周，全疗程不少周，全疗程不少于于1年年v巩固期可间歇用药，每周巩固期可间歇用药，每周23次次v治疗治疗2月痰菌为阴转，延长强化期至月痰菌为阴转，延长强化期至3个个月，月，v3个月仍为阴转，做药敏试验个月仍为阴转，做药敏试验 卫生部推荐方案卫生部推荐方案 初治菌阳肺结核初治菌阳肺结核 每日用药：每日用药：2HRZE/4HR2HRZE/4HR 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 如果第如果第2 2个月末痰菌仍阳性，则延长个月末痰菌仍阳性，则延长 1 1个月强化期，相应缩短个月强化期，相应缩短1 1个月巩固期个月巩固期卫生部推荐方案卫生部推荐方案 初治菌阴肺结核初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）（除外有空洞、粟粒型肺结核）每日用药：每日用药：2HRZ/4HR 间歇用药：间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3 卫生部推荐方案卫生部推荐方案 复治菌阳肺结核复治菌阳肺结核 每日用药：每日用药：2HRZSE/4-6HRE2HRZSE/4-6HRE 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核治疗治疗v强化期强化期3种或种或3种以上的杀菌药联用种以上的杀菌药联用v强化强化23个月，继之以异烟肼个月，继之以异烟肼+利福平巩固利福平巩固至总疗程至总疗程12个月个月v如合并结脑疗程延长至如合并结脑疗程延长至18个月个月v严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素联系方式联系方式办公电话：办公电话：0731-4327261 0731-4327261 4327202 4327202手机：手机：1350848806813508488068Email:Email:湘湘 雅雅 医医 院院