《CPR指南的改变》PPT课件

2010 美国心脏协会美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要心肺复苏及心血管急救指南摘要改改 变变 数百位国际复苏科学家和专家对数千份已经过同行审数百位国际复苏科学家和专家对数千份已经过同行审核的发表物进行评估、讨论和辩论核的发表物进行评估、讨论和辩论。自第一次发表记录对心脏骤停患者进自第一次发表记录对心脏骤停患者进行胸外按压后的存活率的相关研究文献以行胸外按压后的存活率的相关研究文献以来，今年已是第来，今年已是第 50 50 周年，复苏专家和施周年，复苏专家和施救者将继续致力于减少因心血管病和中风救者将继续致力于减少因心血管病和中风导致的死亡和残疾。导致的死亡和残疾。旁观者、急救人员和医务人员在为心脏旁观者、急救人员和医务人员在为心脏骤停患者进行心脏复苏的过程中都具有重骤停患者进行心脏复苏的过程中都具有重要作用。要作用。另外，专业急救人员可提供出色的心跳另外，专业急救人员可提供出色的心跳骤停间和骤停后护理。骤停间和骤停后护理。主要问题主要问题 1.实施实施2005指南后复苏存活率已上升，但胸外指南后复苏存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；按压的质量仍然需要提高；2.各个急救系统各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相中的院外心脏骤停存活率相差较大；差较大；3.对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏；者对其进行心肺复苏；2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中作出了一些更改建议，以尝试解决这些问题，重视中作出了一些更改建议，以尝试解决这些问题，重视心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率。心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率。美国心脏协会心血管美国心脏协会心血管急救成人生存链急救成人生存链：五环五环通过在急救成人生存链中添加通过在急救成人生存链中添加第第 5 5 个新环节，个新环节，来强调心脏骤停后治疗的重要性来强调心脏骤停后治疗的重要性（图（图 1 1）。实施高级气道管理后，可继实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分续进行胸外按压（速率为每分钟至少钟至少 100 次）且不必与呼吸次）且不必与呼吸同步。同步。可按照每分钟大约可按照每分钟大约 8 至至 10 次呼吸速率进行人工呼吸。次呼吸速率进行人工呼吸。应避免过度通气。应避免过度通气。单人先单人先3030次按压，不次按压，不做做2 2次通气次通气成人成人/儿童儿童/婴儿婴儿新新生儿单人按压生儿单人按压/通气通气=30:2=30:2吹气吹气1 1秒钟秒钟/次次(胸廓胸廓抬起抬起)A-B-CA-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为更改为 C-A-B C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼（胸外按压、开放气道、人工呼吸）吸）心肺复苏程序变化：心肺复苏程序变化：理由理由 心脏骤停：最高存活率均为有目击者参心脏骤停：最高存活率均为有目击者参与，初始心率：室颤与，初始心率：室颤/无脉性室速无脉性室速 A-B-C A-B-C程序：开放气道、人工呼吸、程序：开放气道、人工呼吸、寻找寻找/装配装置、延误胸外按压、旁观者参装配装置、延误胸外按压、旁观者参与率低。与率低。C-A-B C-A-B程序：可尽快胸外按压，缩短通程序：可尽快胸外按压，缩短通气延误气延误(第一轮第一轮3030次胸外按压，约次胸外按压，约1818秒秒)基础生命支持的关键操作基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤是胸外按压和早期除颤重点内容重点内容u快速识别心脏骤停快速识别心脏骤停u高质量高质量CPRuALSu心脏骤停后综合症的监护心脏骤停后综合症的监护快速识快速识别心脏骤停别心脏骤停 unresponsive 5 cycles of 30:2No breathing or Not breathing normally(occasional gasps)(approximately 2 min)去除去除“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”取消看、听和感觉呼吸 2010(2010(新新)：取消程序中：取消程序中 看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸。3030次按压后，开放气道并行次按压后，开放气道并行2 2次人工呼吸。次人工呼吸。（2005(2005(旧旧)：开放气道，：开放气道，看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸 评估呼吸）评估呼吸）理由理由 首先按压程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏。检查心脏骤停时会快速检查呼吸。1.进行第一轮胸外按压后，气道已开放。继续强调实施高质量继续强调实施高质量CPR 成人成人Push fast and hardPush fast and hard(100/min,100/min,至少至少5cm5cm),婴儿和儿童婴儿和儿童1/31/3胸前后径胸前后径(婴儿约婴儿约4cm,4cm,儿童约儿童约5cm)5cm)每次按压后胸部回弹每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断（按压中断（按压中断1010秒）秒）避免过度通气避免过度通气 每每2 2分钟换人分钟换人成人成人BLS-非专业施救者非专业施救者 C-A-B而不是而不是A-B-C 按压按压100次次/分分 按压按压5cm 有能力时，按有能力时，按30:2按压和人工呼吸按压和人工呼吸 除非可能发生窒息性骤停除非可能发生窒息性骤停(如溺水如溺水)成人BLS简化流程强调胸外按压 旁观者：未经过培训；经过培训。未经过培训者：未经过培训者：行单纯胸外按压(hands-only)方法：突然倒下成人患者1.胸外按压：在胸部中央，用力快速按压；2.按照急救调度指示操作；3.直至：AED到达，且可供使用或急救人员或其他施救者接管。经过培训经过培训施救者仍然建议施救者仍然建议按照按照 30 30 次按次按压对应压对应 2 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼次呼吸的比率进行按压和人工呼吸吸。理由：理由：单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。度员通过电话进行指导。另外，对于心脏病因导致的心脏骤停，单另外，对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。呼吸的心肺复苏的存活率相近。胸外按压速率：每分钟至少100次 按压次数对ROSC及神经系统功能重要；更多可提高存活率；每分钟按压次数：由按压速率/中断次数/持续时间决定；速率不足或中断，减少分钟按压次数；足够按压：足够速率，尽可能减少中断。复苏期间给予的按压总数是心脏骤停后存活与否的重复苏期间给予的按压总数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素。给予的按压次数受按压速率和按压比例（进要决定因素。给予的按压次数受按压速率和按压比例（进行心肺复苏过程中实施按压的总时间）的共同影响。行心肺复苏过程中实施按压的总时间）的共同影响。胸外按压幅度 2010(新)：应将成人胸骨按下至少5厘米。2005(2005(旧旧)：应将成人胸骨按下大约：应将成人胸骨按下大约4 4至至5 5厘米。厘米。理由：按压按压-产生血流产生血流 增加胸廓内压力增加胸廓内压力 直接压迫心脏直接压迫心脏2.2.多个建议幅度，导致理解困难。多个建议幅度，导致理解困难。55厘米比厘米更有效。厘米比厘米更有效。成人成人BLS-医务人员医务人员n 应指导非专业施救者在患者应指导非专业施救者在患者“没有呼吸或仅仅是喘息没有呼吸或仅仅是喘息”的情况下开始心肺复苏。的情况下开始心肺复苏。n快速识别心脏骤停，启动快速识别心脏骤停，启动EMS，并找到，并找到AEDn检查脉搏检查脉搏10秒秒n高质量心肺复苏高质量心肺复苏n不建议在通气过程中用环状软骨加压不建议在通气过程中用环状软骨加压nC-A-B而不是而不是A-B-Cn缩短缩短 按压按压-电击时间电击时间 和和 电击电击-按压时间按压时间n加强团队心肺复苏加强团队心肺复苏以团队形式实施心肺复苏 2010(2010(新新)：BLSBLS流程中传统步骤是帮助单人施流程中传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。救者区分操作先后顺序的程序。强调以团队方式给予心肺复苏，由不同施救强调以团队方式给予心肺复苏，由不同施救者同时完成多个操作。例如，第一名启动急救系者同时完成多个操作。例如，第一名启动急救系统，第二名胸外按压，第三名通气或找到气囊面统，第二名胸外按压，第三名通气或找到气囊面罩呼吸，第四名找到并准备好除颤器。罩呼吸，第四名找到并准备好除颤器。基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员进行工作。一名成员进行工作。电击治疗 20102010指南已更新心律失常除颤和电复律指南已更新心律失常除颤和电复律及为心动过缓使用起搏器的新数据。及为心动过缓使用起搏器的新数据。这些数据仍然支持这些数据仍然支持20052005指南中的建议。指南中的建议。未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在强调在高质量心肺复苏高质量心肺复苏同时同时早期除颤早期除颤是提高是提高心脏骤停存活率的关键。心脏骤停存活率的关键。先给予电击与先进行心肺复苏 建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用 AED，以提高院外心脏骤停的存活率。，以提高院外心脏骤停的存活率。2010(同2005版)：现场有AED，先按压，并尽快使用AED。在医院和其他机构，先按压，并尽快使用AED。（为医院环境配备（为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤）以便进行早期除颤）院外目击者是急救人员，则先心肺复苏(11/2至3钟)，同时使用AED或心电图检查节律，除颤。2-3名施救者在场，行心肺复苏，同时拿到除颤器。院内心脏骤停，有心电监护，室颤到给予电击3min。儿童使用儿童使用 AED：儿科型剂量衰减儿科型剂量衰减 AED-没有没有-使用普通使用普通AED。理由 如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动(除颤)并恢复自主循环的可能性。从呼救到急救人员抵达时间为4至5分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。自动体外除颤仪（AED）AED使院使院外心跳骤停外心跳骤停的抢救成活的抢救成活率可从原来率可从原来的的2%上升到上升到了了30%。电极位置 2010(已修改原建议值已修改原建议值)：因为便于摆放和进行培训，前：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置片位置(前前-后、前后、前-左肩胛以及前左肩胛以及前-右肩胛右肩胛)。新的数据证明，四个电极片位置新的数据证明，四个电极片位置(前前-侧、前侧、前-后、后、前前-左肩胛以及前左肩胛以及前-右肩胛右肩胛)对于治疗心房或心室心对于治疗心房或心室心律失常的效果相同。律失常的效果相同。2005(旧旧)：胸部右前方：胸部右前方(锁骨下锁骨下)，胸部左下方，即体侧，胸部左下方，即体侧到左胸。到左胸。其他可接受的电极片位置：右侧和左侧胸壁其他可接受的电极片位置：右侧和左侧胸壁(双侧腋部双侧腋部)，左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。左侧上背部。1 次电击方案与次电击方案与 3 次电击程序次电击程序 1 次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，所以支持进行单次电击、之后立即进行心所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建 除颤波形和能量级别除颤波形和能量级别 没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器，从业人员应使用制造商为其对应波形建议的从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（能量剂量（120 至至 200J）建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤胸前捶击 2010(2010(新新)：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速(包括无脉性室性心动过速)患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。2005(旧)：过去未给出建议。心肺复苏技术和装置心肺复苏技术和装置 到目前为止，尚未发现用于院外基础生命支持到目前为止，尚未发现用于院外基础生命支持进行标准的传统（手动）心肺复苏时始终具有出进行标准的传统（手动）心肺复苏时始终具有出色性能的装置，而且除了除颤器以外，其他设备色性能的装置，而且除了除颤器以外，其他设备都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率。都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率。多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点。使用这些装置开始治疗（即应用和摆放的重点。使用这些装置开始治疗（即应用和摆放装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏，所以应对施救者进行培训以尽可能减少肺复苏，所以应对施救者进行培训以尽可能减少胸外按压或除颤过程中的中断，并应该根据需要胸外按压或除颤过程中的中断，并应该根据需要进行再培训。进行再培训。高级心血管生命支持主要问题以及更改的总结 建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并检测气管插管的位置和心肺复苏质量。简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。高级心血管生命支持主要问题及更改的总结 建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。心动过缓进行起搏的替代方法之一。建议使用腺苷，因为它不安全，而且在未分化的、建议使用腺苷，因为它不安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处波群心动过速的早期处理中，对于诊断和治疗都有帮助。理中，对于诊断和治疗都有帮助。恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用这通常包括使用低温治疗低温治疗。环形成人ALS成人ALS-提高CPR质量 PetCO240mmHgIBP波动，IDBP 20mmHg 静注/骨内用药 气管插管(ETCO2监测位置)吸氧，8-10次/分人工呼吸p不再强调装置、药物和其他操作ROSC(ETCO2监测监测)建议在围停搏期为插管建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。目前形图进行定量分析。目前的应用包括确认气管插管的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧位置以及根据呼气末二氧化碳化碳(PETCO2)值监护心值监护心肺复苏质量和检测是否恢肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议复自主循环的建议。Post cardiac arrest care 加强的心脏骤停后治疗加强的心脏骤停后治疗 是是2010 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的新增部分中的新增部分，为提高在恢复自主循环后收入院的心为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。1.1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.2.转移转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的重症监护病房运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的重症监护病房3.3.识别并治疗急性冠状动脉综合症识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)(ACS)和其他可逆病因和其他可逆病因4.4.控制体温以促进神经功能恢复控制体温以促进神经功能恢复5.5.预测、治疗和防止多器官功能障碍。预测、治疗和防止多器官功能障碍。（这包括避免过度通气和氧过多这包括避免过度通气和氧过多）。心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标 high quality CPR,high quality life!急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症 目标目标：减少患有急性心肌梗塞患者的心肌坏死减少患有急性心肌梗塞患者的心肌坏死范围，从而保留左心室功能、防止心力衰范围，从而保留左心室功能、防止心力衰竭并减少其他心血管并发症。竭并减少其他心血管并发症。避免出现主要心脏不良事件：死亡、非避免出现主要心脏不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要紧急进行血运重致命性心肌梗塞以及需要紧急进行血运重建术。建术。治疗急性冠状动脉综合症的急性致命并治疗急性冠状动脉综合症的急性致命并发症，如心室颤动、无脉性室性心动过速发症，如心室颤动、无脉性室性心动过速、不稳定型心动过速和有症状的心动过缓。不稳定型心动过速和有症状的心动过缓。急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症 对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，建对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，建议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的血管再建血管再建。在发生在发生心脏骤停后即使并未出现明显的心脏骤停后即使并未出现明显的STEMI 症状，对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患症状，对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在恢复自主循环后进行冠状动脉血管造影。者在恢复自主循环后进行冠状动脉血管造影。发生院外心脏骤停后，在进行发生院外心脏骤停后，在进行 PCI 以前患者普以前患者普遍出现昏迷的临床表现，不应作为进行血管造影遍出现昏迷的临床表现，不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌症和经皮冠状动脉介入的禁忌症。复苏后低温治疗复苏后低温治疗 ROSC后昏迷者应尽快实施治疗性低温后昏迷者应尽快实施治疗性低温 2010（新）：根据成人证据，低温治疗（新）：根据成人证据，低温治疗（控制体温在（控制体温在 32C 至至 34C）对于发生有）对于发生有目击者的院外心室颤动目击者的院外心室颤动(VF)心脏骤停、并且心脏骤停、并且在进行复苏后仍然昏迷的青少年可能有益。在进行复苏后仍然昏迷的青少年可能有益。也可以考虑为在进行心脏骤停复苏后仍然昏也可以考虑为在进行心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿童进行低温治疗（控制体温在迷的婴儿和儿童进行低温治疗（控制体温在32C 至至 34C）。）。常温治疗的预后预测 昏迷至少72小时 无瞳孔对光反应 对疼痛无运动反应 无体感诱发电位撤去生命支持不存在伦理问题低温治疗的预后预测 低温治疗72h后做所有可行的预测可能可靠的预测停后24h无体感诱发电位停后3d无角膜反射和瞳孔反射终止基础生命支持终止基础生命支持 急救医务人员或第一旁观者没有目急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏和完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没分析后没有恢复自主循环有恢复自主循环 未给予未给予 AED 电击电击终止高级生命支持终止高级生命支持 心脏骤停没有任何目击者心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观者心肺复苏未实施旁观者心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持救治后未在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环恢复自主循环 未给予电击未给予电击培训、实施和团队培训、实施和团队 发表发表2005 2005 美国心脏协会心肺复苏及美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南之后，许多复苏系统和心血管急救指南之后，许多复苏系统和社区的记录显示，心脏骤停患者的存活率社区的记录显示，心脏骤停患者的存活率已提高。已提高。但是，由旁观者实施心肺复苏的但是，由旁观者实施心肺复苏的心脏骤停患者数量仍然过少。心脏骤停患者数量仍然过少。我们已了解我们已了解到心肺复苏质量必须足够高，且患者需要到心肺复苏质量必须足够高，且患者需要由成员能够有效协作的有组织团队给予有由成员能够有效协作的有组织团队给予有效的心脏骤停后救治。培训和定期再培训效的心脏骤停后救治。培训和定期再培训都是提高复苏水平的关键。都是提高复苏水平的关键。谢 谢 ！