腹透患者的透析充分性和营养问题课件

（七）（七）计算基于：计算基于：Popovich&Moncrief:Popovich&Moncrief:动力学模式动力学模式 Teehan:Teehan:透析指数透析指数 Keshaviah:Keshaviah:尿素峰浓度假说尿素峰浓度假说v根据这些理论提出：根据这些理论提出：若血尿素氮若血尿素氮21.421.428.6mmol/L(6028.6mmol/L(6080mg/dl),80mg/dl),nPCR 1.0 nPCR 1.01.2g/kg1.2g/kg 每周每周Kt/VureaKt/Vurea要达要达2.02.02.252.25Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24hr尿量尿量 尿尿素尿尿素/BUN 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg）0.6(男男)或或0.55(女女)24hr透析液排出总量透析液排出总量尿素尿素D/P 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg）0.6(男男)或或0.55(女女)Kt/VR=Kt/VP=Baxter Healthcare Corporation,94Total Ccr=CcrR+CcrP (尿肌酐尿肌酐/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)尿量尿量每周透析天数每周透析天数 2 CcrP=肌酐肌酐D/P 24hr腹透液排出总量腹透液排出总量每周透析天数每周透析天数 用体表面积校正：用体表面积校正：total Ccr 1.73m2 患者体表面积患者体表面积 CcrR=Baxter Healthcare Corporation,94许多研究表明许多研究表明 透析充分性透析充分性是预示患者生存率的重要指标是预示患者生存率的重要指标 Kt/V Kt/V 美国美国TeehanTeehan等等 19901990西班牙西班牙De AlvaroDe Alvaro等等 1992 1992 1.89 1.892.02.0比利时比利时LameireLameire等等 19921992加拿大加拿大BlakeBlake等等 1992 1992 1.5 1.5Expected 2-year patient survival according to sustained weekly Kt/V and CcrKt/V survival(%)Ccr survival(%)2.3 81 95 86 2.1 78 80 81 1.9 74 70 78 1.7 71 55 72 1.5 66 40 65Churchill DN JASN,96Relationship between solute clearance and relative risk of death(CANUSA)relative mortality risk Kt/V 0.1/wk 5%Ccr 5L/wk/1.73m2 7%Churchill DN,JASN,96 MaiorcaMaiorca 平均透析平均透析3535个月，个月，CAPDCAPD患者患者6868人，随访人，随访3 3年年v Kt/V Kt/V1.71.7比高于此值者死亡危险高比高于此值者死亡危险高2.32.3倍倍v Kt/V Kt/V1.961.96并不再增加存活率并不再增加存活率 Ccr 58L Kt/V 1.96Ccr 58L Kt/V 1.96Kt/VKt/VMaiorca R.NDT,95NKF-DOQITM:GuidelinesAdequacy RecommendationsClearance Guidelines for CAPD-Kt/V 2.0 and-Cr Cl 60 L/week/1.73 m2 BSAGuidelines for APD(CCPD)patients-Kt/V 2.1 and-Cr Cl 63 L/week/1.73 m2 BSAMonitoring Adequacy for Patients on PDClearance guidelines should be achieved and documented a minimum of twice per yearResidual Renal function should be measured every four months Am J Kidney Dis,1997 CSNCSN标准标准 1998 1998（CAPDCAPD，APDAPD）v高及高平均转运高及高平均转运 Kt/V2.0/wkKt/V2.0/wk Ccr60L/wk/1.73m Ccr60L/wk/1.73m2 2v低及低平均转运低及低平均转运 Ccr50L/wk/1.73mCcr50L/wk/1.73m2 2v不能接受不能接受 Kt/VKt/V1.7/wk1.7/wk Ccr Ccr50L/wk50L/wkJASN,1999？随着透析充分性标准的提高，随着透析充分性标准的提高，体型相对较小的中国人是否同样需体型相对较小的中国人是否同样需要较高的透析剂量？要较高的透析剂量？不同人群的体表面积比较不同人群的体表面积比较 BSA *美国腹透人群：美国腹透人群：1.85m2 上海腹透人群：上海腹透人群：1.60m2*Baxter Healthcare Corporation,96 Data from RenJi PD Unit,99262626265656929210010043430 020204040606080801001001201200 01 15 57 710101111years on PDyears on PDpatient survival ratepatient survival rateKt/V:1.76/wkCcr:58.1L/wk/1.73m2WK Lo.Hong Kong J Nephrol,99 香港香港PDPD患者存活率患者存活率0.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91 10 0180180360360540540720720900900survival ratesurvival rate患者生存率患者生存率技术存活率技术存活率腹透患者的两年生存率及技术存活率腹透患者的两年生存率及技术存活率days on PDData from RenJi PD Unit,990.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91 10 09090180180270270360360450450540540630630720720810810900900patient survival ratepatient survival rateKt/V1.7Kt/V2.0Kt/V2.0不同不同Kt/V组的组的2年生存率比较年生存率比较C组组B组组A组组P0.05days on PDData from RenJi PD Unit,990.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91 10 09090180180270270360360450450540540630630720720810810900900technique survivaltechnique survival rate rateKt/V1.7Kt/V2.0Kt/V2.0不同不同Kt/V组的组的2年技术存活率比较年技术存活率比较P0.05C组组B组组A组组Data from RenJi PD Unit,99days on PD 202025253030353540400 06 6121218182424Salb（g/L）Salb（g/L）Kt/V1.7Kt/V2.0Kt/V2.0P0.05Data from RenJi PD Unit,99months on PD不同不同Kt/V组血清白蛋白的比较组血清白蛋白的比较各组间感染率的情况各组间感染率的情况 A组组:每每30病人月一次病人月一次 B组：每组：每32病人月一次病人月一次 C组：每组：每35病人月一次病人月一次 总感染率总感染率:每每33病人月一次病人月一次Data from RenJi PD Unit,99各组间住院率情况各组间住院率情况 A组组:每每25.5 病人月一次病人月一次 B组：每组：每21.4 病人月一次病人月一次 C组：每组：每34.0 病人月一次病人月一次 总住院率每总住院率每27病人月一次病人月一次Data from RenJi PD Unit,99与国外资料相一致与国外资料相一致 我国患者透析充分性标准我国患者透析充分性标准Kt/V不应低不应低于于1.7,Ccr不应低于不应低于50L/wk/1.73m2。但是但是否要达到否要达到 Kt/V2.0，Ccr60L/wk/1.73m2 还还希望有更长期更大样本探讨。希望有更长期更大样本探讨。有资料表明有资料表明 增加透析剂量比增加透析次数更增加透析剂量比增加透析次数更能提高透析充分性。能提高透析充分性。0 0101020203030404050506060707080809090 utilization(%)utilization(%)949496969898timetimeChanges in CAPD dwell volumeChanges in CAPD dwell volumeutilization in USAutilization in USA1.5L1.5L2.0L2.0L2.5L2.5L3.0L3.0LMoran J.Am J Kidney Dis,1998?我国患者能耐受大容量透析吗？我国患者能耐受大容量透析吗？不同地区透析剂量的使用不同地区透析剂量的使用 透析容量透析容量 体表面积体表面积 西方人群西方人群*23L/袋袋 1.85m2 香港人群香港人群 2L/袋袋 1.53m2 上海人群上海人群 1.52L/袋袋 1.60m2*Moran J.Am J Kidney Dis,1998 Lo WK.Hong Kong J Nephrol,1999 Data from RenJi PD Unit.1999 以较小容量进行腹透的上海患者情况以较小容量进行腹透的上海患者情况vKt/V:1.99/wkvCcr:74.9L/wk/1.73m2vPV:1.52L/袋，袋，610L/dvRRF:2.26ml/minv2年患者生存率：年患者生存率：90%v2年技术存活率：年技术存活率：76%Data from RenJi PD Unit,99腹膜转运与临床结果腹膜转运与临床结果 CANUSA CANUSA研究报道研究报道 具高转运特性的腹透患者具高转运特性的腹透患者生存率和技术存活率均较低生存率和技术存活率均较低Churchill DN JASN,96 Churchill 1998Churchill 1998 高转运组与非高转运组高转运组与非高转运组 初始和初始和12月时营养指标的比较月时营养指标的比较(xs)Alb(g/L)PCR(g/d)0月月 12月月 0月月 12月月 32.53.9 36.52.9*57.39.8 63.58.4*32.94.3 33.61.8 58.210.2 52.91.9*0.38 11.64 0.34 5.56 特性（例数）特性（例数）注：注：(1)同月两组同月两组t检验，检验，P0.01;P0.05；(2)同组始月与同组始月与12个月比较：个月比较：*P0.05，*P0.01 非高转运（非高转运（51）高转运高转运 （20）两组比较两组比较t姚强，钱家麒.中华内科杂志，1999 高转运组与非高转运组初始和高转运组与非高转运组初始和 12月时充分性指标的比较月时充分性指标的比较(xs)Kt/V(/w)Ccr(Lw-11.73m-2)0月月 12月月 0月月 12月月 2.00.4 2.00.3 74.013.9 65.515.2*1.90.3 1.60.3*71.230.1 51.59.7*1.01 5.05#0.54 3.82#特性（例数）特性（例数）#：同月比较同月比较 ，P0.01 *：同组始月与：同组始月与12个月比较：个月比较：*P0.01 非高转运（非高转运（51）高转运（高转运（20）两组比较两组比较 t姚强，钱家麒。中华内科杂志，1999 脑溢血脑溢血 7 7营养不良伴感染营养不良伴感染 5 5肿瘤肿瘤 2 2放弃放弃 1 1仁济医院腹透死亡原因分析仁济医院腹透死亡原因分析Data from RenJi PD Unit,99 多囊肾多囊肾 3 H 3 HDN 1 HADN 1 HALN 1 HALN 1 HACGN 1 HACGN 1 HA高血压肾硬化高血压肾硬化 1 HA 1 HA脑溢血脑溢血Data from RenJi PD Unit,99 性别性别 年龄年龄 PET PET 透析方式透析方式 Salb Kt/V Ccr Salb Kt/V Ccr 前前 后后 前前 后后 前前 后后1 M 72 HA CAPD 32 34.41 M 72 HA CAPD 32 34.42 F 54 H DAPD 25 22.32 F 54 H DAPD 25 22.33 M 72 LA DAPD 31.6 34.43 M 72 LA DAPD 31.6 34.44 M 76 HA DAPD 30.84 M 76 HA DAPD 30.85 M 70 HA CAPD 34.9 32.45 M 70 HA CAPD 34.9 32.4 均值均值 30.86 30.87 1.85 1.73 59.86 49.330.86 30.87 1.85 1.73 59.86 49.3 营养不良伴感染营养不良伴感染Data from RenJi PD Unit,99水的清除是充分性的一个内容水的清除是充分性的一个内容高转运者预后差的主要原因高转运者预后差的主要原因v高转运者超滤能力差，并随着残肾功能高转运者超滤能力差，并随着残肾功能 的逐步丧失使水潴留问题日趋严重的逐步丧失使水潴留问题日趋严重v大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋 白血症白血症vDAPD使许多患者处于透析不充分状态使许多患者处于透析不充分状态?如何提高我国高转运患者的生存率？如何提高我国高转运患者的生存率？高转运患者的几种选择高转运患者的几种选择v残肾功能较好、水潴留不严重时，选择残肾功能较好、水潴留不严重时，选择CAPD,CAPD,维维持透析充分。持透析充分。v残肾功能逐步减退、尿量减少，选择残肾功能逐步减退、尿量减少，选择DAPDDAPD，保证，保证超滤量。超滤量。v残肾接近残肾接近0 0，水潴留严重，选择，水潴留严重，选择APDAPD或改血透。或改血透。v透析液成分的改进（如透析液成分的改进（如 Icodextran Icodextran），有望改），有望改善高转运患者的超滤问题。善高转运患者的超滤问题。在在APD无法全面开展之前残无法全面开展之前残肾功能差、水潴留严重的高转运肾功能差、水潴留严重的高转运患者应及时改行血透。患者应及时改行血透。vCANUSA CANUSA GFRGFR基础值增加基础值增加5 5升升/wk/wk，相对死，相对死 亡危险降低亡危险降低5 5。作为时间依赖协变量，同样的作为时间依赖协变量，同样的 GFR,GFR,相对死亡危险降低相对死亡危险降低1010。提示随着时间提示随着时间RRFRRF更重要。更重要。vMaiorcaMaiorca*平均平均GFRGFR增加增加1ml/min1ml/min，相对死亡，相对死亡 危险降低危险降低4848。*Maiorca R.NDT,95Maiorca R.NDT,95 CANUSA CANUSA v Kt/VKt/V与与患者生存率相关患者生存率相关v Ccr Ccr与患者生存率、技术存活率及住院与患者生存率、技术存活率及住院率相关率相关 4747 Ccr Ccr 30 30 Kt/V Kt/VKt/VKt/V与与CcrCcrChurchill DN.JASN,96腹膜透析患者的营养问题腹膜透析患者的营养问题 许多研究表明许多研究表明营养营养是预示腹透是预示腹透患者生存率的另一重要指标患者生存率的另一重要指标Lowrie.Semin Dial,97 Useful Measures of Protein-Energy Nutritional Status in ESRD Patients*Diet nPNA Dietary diaries/interviewsVisceral Proteins Serum albumin Serum prealbuminBody Mass and CompositionOverview Subjective Global Nutritional AssessmentBody Mass Body mass index+Percent of usual weight+Percent of standard body weight(NHANES)Muscle Mass Serum creatinine Creatinine index Mid-arm muscle area,circumference or diameterBody Fat Skinfold thicknesses Standard equations and nomogramsESRD ESRD 患者营养不良指数患者营养不良指数vSalb4.0g/LSalb4.0g/LvTf200mg/dlTf200mg/dlvIGF-1200mg/mlIGF-1200mg/mlvPre-Alb30mg/dlPre-Alb30mg/dl或明显下降或明显下降v体重持续下降或理想体重体重持续下降或理想体重 85%85%v皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常vBIABIA和和 DEXADEXA测定显示测定显示 LBMLBM降低降低v每日蛋白质摄入减少每日蛋白质摄入减少,PCR1.0g/kg/d,PCR1.0g/kg/d蛋白分解率（蛋白分解率（PCRPCR）的计算）的计算 PCR（g/d）=10.76尿素排泄量尿素排泄量(mg/min)+1.46 （Randerson法）法）PCR(g/d)=尿素氮排泄量（尿素氮排泄量（g/d）+1.81+0.031BW6.25 (Teehan法法)从尿素氮排泄量计算从尿素氮排泄量计算PNA也能较可靠估计也能较可靠估计DPIHarty JC.Kidney Int,94?营养与充分性之间关系营养与充分性之间关系 Lindsay:Kt/VKt/V与与PCRPCR之间存在相关性，由之间存在相关性，由此推论提高此推论提高Kt/VKt/V能改善营养。能改善营养。Am J Kidney Dis,89 目前认为：目前认为：尽管尽管sAlbsAlb、SGASGA、LBMLBM及及TBNTBN等均证实与生存率相关，但目前尚缺乏等均证实与生存率相关，但目前尚缺乏营养不良患者中通过增加透析剂量达到营养不良患者中通过增加透析剂量达到改善营养的目的的证据。改善营养的目的的证据。Chatoth DK.Am J Kidney Dis,99营养不良的发生率营养不良的发生率 轻轻中度营养不良中度营养不良 重度营养不良重度营养不良Young等等*32.0%8%CANUSA 51.2%4.2%仁济医院仁济医院：38.6%4.6%*Young GA.Am J Kidney Dis,91 Churchill DN.JASN,96 姚强，钱家麒。姚强，钱家麒。中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，99?如何防治腹透患者的营养不良呢？如何防治腹透患者的营养不良呢？一旦发生营养不良，患者结果一旦发生营养不良，患者结果会变坏。因此预防变得很重要，虽会变坏。因此预防变得很重要，虽然没有证据，营养不良的防止会改然没有证据，营养不良的防止会改变患者患病率和死亡率，但营养不变患者患病率和死亡率，但营养不良状态与死亡危险增加关联，强烈良状态与死亡危险增加关联，强烈提示应避免发生营养不良。提示应避免发生营养不良。文献报道：文献报道：若无腹膜炎或明显疾病，透后若无腹膜炎或明显疾病，透后营养状态较少发生改变，即腹透患者的营养状态较少发生改变，即腹透患者的营养不良高发生率与透前状态有关。若营养不良高发生率与透前状态有关。若透前存在营养不良很可能将持续到透后透前存在营养不良很可能将持续到透后较长时间。较长时间。JASN,95预预 防防v重视重视ESRDESRD患者肾脏替代治疗前的处理患者肾脏替代治疗前的处理v适时开始透析适时开始透析v有规律地定期测定患者蛋白质状况，身体有规律地定期测定患者蛋白质状况，身体 组成和营养摄取以发现有无营养不良。组成和营养摄取以发现有无营养不良。v防止腹膜炎的发生防止腹膜炎的发生v注意高转运患者的营养状态注意高转运患者的营养状态