实验室检查在IBD诊断中的应用

实验室检查在实验室检查在IBD诊断中的应用诊断中的应用l炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）是一组病因不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。包括：克罗恩病（Crohns disease,CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）。二者在病因、发病机制及临床表现有许多相似之处。l病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用，认为是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素环境、遗传、感染和免疫因素。l大量实验研究表明：是原籍肠道菌群原籍肠道菌群，而不是典型的致病菌不是典型的致病菌，参与和导致了IBD等肠病。IBD:Inflammatory bowel diseasel克罗恩病（CD）为非连续性全层炎症非连续性全层炎症，是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。可累及从口腔到肛门的各段消化道，但多见于回肠末端回肠末端和临近结肠临近结肠，病变成阶段性或跳跃式分布，为全层肠壁性炎症。克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease,CD）l溃疡性结肠炎（UC）又称非特异性溃疡性结肠非特异性溃疡性结肠炎炎，为结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，是一种原因不明的直肠直肠和结肠结肠的慢性炎症性疾病。病变主要累及大肠粘膜和粘膜下层大肠粘膜和粘膜下层，直肠和远端结直肠和远端结肠肠是最常见的受累部位，但病变严重时也可累及全结肠及末端回肠。溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）项目项目UC CD病变分布病变分布 临床特点临床特点 症状症状 梗阻梗阻 瘘管形成瘘管形成 肛周病变肛周病变内镜及放射检查内镜及放射检查 病变特点病变特点 直肠受累直肠受累 末段回肠受累末段回肠受累 溃疡溃疡 假息肉假息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄病理改变病理改变大肠，直、乙状结肠大肠，直、乙状结肠 脓血便多见脓血便多见少见少见罕见罕见不太多见不太多见 病变连续病变连续绝大多数受累绝大多数受累少见少见溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充血水肿、颗粒状，脆性增加血水肿、颗粒状，脆性增加常见常见少见，中心性少见，中心性病变主要在粘膜层，有浅溃病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等少等 消化道任何部位，回肠及近端消化道任何部位，回肠及近端结肠最多结肠最多 腹泻，脓血便少见腹泻，脓血便少见常见常见常见常见常见常见 节段性节段性少见少见多见多见 纵行或匍行溃疡，溃疡深，周纵行或匍行溃疡，溃疡深，周围粘膜正常或鹅卵石样改变围粘膜正常或鹅卵石样改变不常见不常见多见，偏心性多见，偏心性节段性全壁炎，有裂隙状溃疡节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等、非干酪性肉芽肿等UC及及CD临床及病理特点临床及病理特点l肠易激综合征肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）：是一种常见的功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯改变，缺乏解释症状的形态学和生化学异常。l一般的病因是机体应激反应与心理因素相互作用的结果 l需与需与IBD鉴别诊断鉴别诊断IBS:irritable bowel syndromeFour敏感性敏感性/主观性主观性特异性特异性/客观性客观性 血清学(CRP,ESR，标志物)内镜检查内镜检查(CDEIS,SES)影像学影像学(MRI,CT)IBDIBD诊断工具诊断工具 基于症状基于症状(CDAI,HBI,IBDQ)到目前为止，到目前为止，IBD诊断无金标准，鉴别诊断也存在很大困难诊断无金标准，鉴别诊断也存在很大困难病理病理阳性率低阳性率低放射性放射性非特异非特异侵入性侵入性非特异非特异小肠检查困难小肠检查困难无创无创非特异非特异炎症性肠病检查方法炎症性肠病检查方法IBD无特异性诊断指标，需排除各种可引起类似肠道炎症的病因无特异性诊断指标，需排除各种可引起类似肠道炎症的病因后才能做出诊断后才能做出诊断 1.根据临床表现，若影像学、内镜及病理符合可以诊断本病根据临床表现，若影像学、内镜及病理符合可以诊断本病 2.根据临床表现，若影像学或内镜符合，可以拟诊为本病根据临床表现，若影像学或内镜符合，可以拟诊为本病 3.临床表现符合为可疑，应进一步检查临床表现符合为可疑，应进一步检查IBD诊断难点诊断难点E Louis,et.al.Gut.2001 December;49(6):777782.One-third of CD patients have a pure colonic location(“L 2”)At least two-thirds a non-stricturing,non-penetrating behaviour at the time of diagnosis,thereby sharing many behaviors with UC15,24-30.Diagnosis of IBDU accounts for 5%-15%of new cases of IBD12-15,43Gian Eugenio Tontini,et.al.World J Gastroenterol 2015 January 7;21(1):21-461、IBD与感染性疾病鉴别与感染性疾病鉴别2、IBD与其他自免性疾病鉴别与其他自免性疾病鉴别3、CD与与UC鉴别鉴别遗传易感者遗传易感者肠粘膜免疫系统肠粘膜免疫系统免疫反应和炎症过程免疫反应和炎症过程肠道炎症损伤（肠道炎症损伤（CD）肠道菌群肠道菌群研究背景研究背景发病机制发病机制过度反应及过度反应及错误识别错误识别IBD发病机制发病机制l迄今未完全明确，多认为是多因素相互作用所致，属肠道免疫炎症性疾病迄今未完全明确，多认为是多因素相互作用所致，属肠道免疫炎症性疾病l发病机制假设：感染、饮食等因素作用于易感人群，使肠免疫反应过度亢发病机制假设：感染、饮食等因素作用于易感人群，使肠免疫反应过度亢进导致肠粘膜损伤进导致肠粘膜损伤 在在IBD患者血清中相继发现了针对结肠上皮细胞、内皮细胞患者血清中相继发现了针对结肠上皮细胞、内皮细胞、中性粒细胞、胰液蛋白、热休克蛋白等一系列自身抗体，、中性粒细胞、胰液蛋白、热休克蛋白等一系列自身抗体，并发现了一些抗细菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗体并发现了一些抗细菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗体核旁型抗中性粒细胞抗体（核旁型抗中性粒细胞抗体（perinuclear antineutraphil cytoplasmic antibodies,pANCA）：）：UC患者血清中的检出率多在70%-80%,且存在于原发性硬化性胆管炎、类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎患者，CD及正常人多 溃疡溃疡 糜烂糜烂在在IBD患者中：患者中：CD UC cancer 非非IBD炎症炎症 IBS 健康人健康人李晓光等，北京大学学报（医学版）,2006,38(3)Manz,et.al.,BMC Gastroenterology 2012,12:52)用于治疗方案选择及疗效监测用于治疗方案选择及疗效监测 IBD患者IFX使用2周后fCAL数值显著下降，提示IFX有效。World J Gastroenterol 2011 December 21；17（47）:5166-51713）IBD复发预测复发预测Previous studies have shown that both calprotectin and lactoferrin perform better than CRP in predicting active disease at endoscopy.Fecal calprotectin has been shown to correlate well with endoscopic and histologic intestinal inflammation.用于预测UC和CD复发Gian Eugenio Tontini,et.al.World J Gastroenterol 2015;21(1):21-46Inflamm Bowel Dis.Volume 14,Number 5,May 2008我院我院IBD检测套餐检测套餐血清标本血清标本结果提示结果提示：ASCA两项结果时为阴性，在之间为可疑，25为阳性；AYMA结果100为阳性；AYCA结果90为阳性；AYCA(ACCA,抗乙糖苷壳糖抗体)、AYMA(AMCA,抗乙糖苷甘露糖抗体)和ASCA(抗酿酒酵母抗体)是CD诊断特异性检测指标，该组合联合诊断CD时，一项指标阳性CD的可能性75%，两项及以上阳性CD的可能性为85%。ASCA在欧美CD患者中的阳性率为50-70%，在乳糜泻中的阳性率为30-40%。提示当只有ASCA阳性时，需要排除乳糜泻。汉族CD患者ASCA的阳性率为8-24%（本中心验证数据），乳糜泻中阳性率不详。F12Y为非典型CD特异性指标，约45%ASCA阴性的CD患者阳性。I2为非典型CD特异性指标，阳性CD可能性比UC大并且提示容易并发狭窄。OMPC为非典型CD特异性指标，阳性CD可能性比UC大并且提示容易并发穿孔。pANCA（指非典型pANCA）是UC诊断特异性指标，其在UC中阳性率为50%80%，而在CD中阳性率为10%20%。htTG IgG,htTG IgA为乳糜泻特征性指标，约77%乳糜泻患者阳性。1.Gliadin IgG或Gliadin IgA阳性提示麦胶过敏。我院我院IBD检测套餐检测套餐粪便标本粪便标本结果提示结果提示：粪便钙卫蛋白：200g/g为IBD活动期，200g/g为IBD非活动期或者非IBD。难辨梭状芽胞杆菌阳性说明该患者感染艰难梭状芽孢杆菌。1.难辨梭状芽胞杆菌毒素阳性说明该患者感染艰难梭状芽孢杆菌并产生毒素。IBD实验室检查的意义实验室检查的意义1、鉴别诊断：联合检测发现75-80%的CD！60-80%UC！70-80%乳糜泻?80%难辨梭菌！60-90%结核？IBD vs 功能性疾病/健康者 CD vs UC2、临床前标志物：CD患者在确诊前5年就可检测到ASCA抗体阳性；UC患者 pANCA阳性早于确诊前3、预后判断：多指标阳性预后不良*，I2易发狭窄，OmpC易发穿孔*4、治疗方案选择：肛瘘手术or非手术？生物制剂or传统药物？下瘘or上瘘？5、疗效评估、复发预测：黏膜愈合指标钙卫蛋白The main roles of biomarkers in IBD include support in making the diagnosis,prediction of further development of CD and UC in IBDU patients,determination of disease activity,risk stratification and prediction of response to therapy.Gian Eugenio Tontini,et.al.World J Gastroenterol 2015 January 7;21(1):21-46*Papp M，et.al,Am J Gastroenterol 2008;103:665-681*Mow WS,et,al.,Gastroenterology 2004;126:414-424总结总结 ASCA/pANCA 在诊断IBD仍然是最有特征性的标志物，分别与CD和UC强烈相关 ASCA和pANCA在CD和UC鉴别诊断，和非CD鉴别中超过了其他单一指标的检测 其他anti-glycan Abs（ALCA,ACCA，AMCA）和抗微生物抗原（Ompc,I2,CBirl）Abs提供了将患者分层的一种血清学方法 它们在预测疾病严重性和行为方面可能有价值 血清学抗体用于IBD诊断，预测疾病预后和疾病表型，但是对疾病活动性、黏膜愈合和临床复发方面没有作用 更多的血清学抗体被用在临床，但是敏感性和特异性低，缺乏靶向价值 改善血清学标志物的检测方法以帮助IBD的处理需要进一步研究