第十三章利尿药ppt课件

第十三章第十三章 利尿药利尿药 掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等的药理掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等的药理 作用、临床运用、不良反响及防治。作用、临床运用、不良反响及防治。熟习甘露醇的作用特点。熟习甘露醇的作用特点。比较各类利尿药、脱水药的作用特点。比较各类利尿药、脱水药的作用特点。了解其他利尿药、脱水药的作用特点。了解其他利尿药、脱水药的作用特点。利尿药利尿药 作用于肾脏，促进水和电解质排出，减作用于肾脏，促进水和电解质排出，减少细胞外液，使尿量添加的药物。主要少细胞外液，使尿量添加的药物。主要用来治疗水肿和腹水，还可治疗其它疾用来治疗水肿和腹水，还可治疗其它疾病：如高血压、尿崩症、肾结石等。病：如高血压、尿崩症、肾结石等。类别类别 药物药物 作用部位作用部位高效能高效能 呋塞米呋塞米 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 (Na+-K+-2CI-)中效能中效能 噻嗪类噻嗪类 远曲小管近端远曲小管近端 (NaCl)低效能低效能 螺内酯螺内酯 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 (Na+-K+交换交换 乙酰唑胺乙酰唑胺 近曲小管近曲小管 (抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶)利尿药分类、代表药物及其作用部位利尿药分类、代表药物及其作用部位第一节第一节 利尿药作用的生理学和药理学根底利尿药作用的生理学和药理学根底尿液的生成是经过尿液的生成是经过？而实现的？而实现的？A.A.肾小球滤过肾小球滤过 1.1.近曲小管近曲小管 2.2.髓袢髓袢 3.3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管强心苷、氨茶碱强心苷、氨茶碱B.肾小管和集合管重吸收与分泌肾小管和集合管重吸收与分泌肾小球滤过肾小球滤过原尿原尿肾小囊肾小囊Na+K+2CI-乙酰唑胺乙酰唑胺呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼螺内酯螺内酯噻嗪类噻嗪类一近曲小管重吸收过程一近曲小管重吸收过程 约约6570%的的Na 被重吸收被重吸收 经过经过Na+-H+交换进交换进展展 转运转运 H+的产生需碳酸酐的产生需碳酸酐酶酶CA)，CAI 可抑可抑制该过程。制该过程。近曲小管上皮细胞含近曲小管上皮细胞含丰富的丰富的CA二髓袢升支粗段重吸收过程二髓袢升支粗段重吸收过程30%35%的的Na+在此在此段被重吸收，而不伴段被重吸收，而不伴有水的重吸收有水的重吸收。Na+-K+-2Cl-共同转共同转运系统运系统 此载体对袢利尿药呋此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，但不受塞米等敏感，但不受噻嗪类和留钾利尿药噻嗪类和留钾利尿药的影响。的影响。三远曲小管和集合管重吸收过程三远曲小管和集合管重吸收过程 约约5%10%Na+被重被重吸收吸收 远曲小管：远曲小管：Na+-Cl-交换交换 集合管：集合管：Na+-H+、Na+-K+交交换换 Na+-K+交换受醛固酮交换受醛固酮调理调理 第二节第二节 影响电解质转运的利尿药影响电解质转运的利尿药 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼 托拉塞米托拉塞米 一、高效能利尿药一、高效能利尿药一药理作用：一药理作用：1.利尿作用：强大利尿作用：强大 Na+的重吸收：的重吸收：99.4%7080 继续大剂量给药，可使成人一日继续大剂量给药，可使成人一日排尿排尿5060L 强大的利尿作用，使血液浓缩，强大的利尿作用，使血液浓缩，血浆浸透压血浆浸透压 升高，引起组织脱水升高，引起组织脱水呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)利尿作用机制 髓袢升支粗段皮质和髓质部髓袢升支粗段皮质和髓质部 抑制抑制Na+-K+-2CI-共同转运系共同转运系统统 Na+、K+、CI-重吸收减重吸收减少少 髓质间液髓质间液 NaCl减少减少髓质髓质渗渗 透压降低，降低了尿液的稀透压降低，降低了尿液的稀释释 功能和浓缩功能，集合管重功能和浓缩功能，集合管重吸吸 收水减少。收水减少。尿排尿排 Na+、K+、CI-、水、水、*Ca2+、*Mg2+添加。添加。2.2.扩血管作用扩血管作用 扩张全身静脉扩张全身静脉,添加心力衰竭患者全身添加心力衰竭患者全身静脉静脉 容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。扩张肾血管，添加肾血流量。扩张肾血管，添加肾血流量。1.1.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：i.v.i.v.呋塞米呋塞米202040mg40mg是治疗急性肺水肿快捷、是治疗急性肺水肿快捷、有效的急救措施。有效的急救措施。伴左心衰的脑水肿也有良效。伴左心衰的脑水肿也有良效。2.2.其他各类严重水肿：心、肝、肾性水肿其他各类严重水肿：心、肝、肾性水肿 其它利尿药无效其它利尿药无效的严重水肿的严重水肿3.3.急慢性肾功能不全：急慢性肾功能不全：4.4.加速毒物排泄：配合输液强心苷中毒除外加速毒物排泄：配合输液强心苷中毒除外5.5.高钙血症高钙血症二临床运用二临床运用三不良反响三不良反响1.1.水与电解质紊乱：四低水与电解质紊乱：四低低血容量、低血容量、监测血钾浓度，及时补钾或与保钾利尿药合用监测血钾浓度，及时补钾或与保钾利尿药合用长期运用低血镁长期运用低血镁2.2.耳毒性：耳鸣、听力减退或暂时性耳聋耳毒性：耳鸣、听力减退或暂时性耳聋合用氨基糖苷类抗生素易发生，可致永久性耳聋合用氨基糖苷类抗生素易发生，可致永久性耳聋3.3.胃肠反响：恶心、呕吐、胃肠出血等胃肠反响：恶心、呕吐、胃肠出血等4.4.高尿酸血症：诱发痛风高尿酸血症：诱发痛风 低血钾、低血钾、低血钠、低血钠、低氯性碱血症低氯性碱血症5.5.其它：其它：过敏反响、粒细胞减少、血小板减少、溶血过敏反响、粒细胞减少、血小板减少、溶血 性贫血、过敏性间质性肾炎等。性贫血、过敏性间质性肾炎等。久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等老年人更易引起低血压、电解质紊乱、血栓及老年人更易引起低血压、电解质紊乱、血栓及 肾功能损害。肾功能损害。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。二、中效能利尿药二、中效能利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氯噻嗪氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺 氯噻酮氯酞酮氯噻酮氯酞酮一药理作用：一药理作用：1.利尿作用：温暖、耐久利尿作用：温暖、耐久 2.抗利尿作用：抗利尿作用：3.降压作用：降压作用：早期：利尿早期：利尿 血容量减少血容量减少 长期：血管扩张长期：血管扩张血压下降血压下降氢氯噻嗪1、利尿作用 抑制远曲小管抑制远曲小管 Na+-Cl-转运子转运子 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收尿排尿排Na+、Cl 、水、水、*K+但钙重吸收添加，尿排钙减少但钙重吸收添加，尿排钙减少 还可抑制碳酸酐酶的活性还可抑制碳酸酐酶的活性*远曲小管远曲小管Na+集合管集合管Na+-K+交换交换2、抗利尿作用 机制不清机制不清 能够与抑制磷酸二酯酶，添加远曲小管、集合管能够与抑制磷酸二酯酶，添加远曲小管、集合管细胞内细胞内cAMP含量，添加水的重吸收有关。含量，添加水的重吸收有关。同时因同时因Na+、Cl-排出添加，使血浆浸透压下降，排出添加，使血浆浸透压下降，口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。3、降压作用 早期：利尿早期：利尿 血容量减少。血容量减少。长期：排长期：排Na血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+减少减少 Na+-Ca2+交换减少交换减少细胞内细胞内Ca2+降低降低 血管扩张，血压下降。血管扩张，血压下降。注 意 远曲小管排钠、水添加，反射性引起肾素、远曲小管排钠、水添加，反射性引起肾素、血管紧张素分泌添加血管紧张素分泌添加肾血管收缩，肾血流肾血管收缩，肾血流量减少量减少肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降降低其利尿、降低其利尿、降压功能。降压功能。1.1.各类水肿：各类水肿：对轻、中度心源性水肿疗效较好对轻、中度心源性水肿疗效较好2.2.高血压高血压3.3.尿崩症：尿崩症：主要用于肾性尿崩症及加主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。压素无效的垂体性尿崩症。4.4.高尿钙伴有肾结石者高尿钙伴有肾结石者二临床运用二临床运用 三不良反响三不良反响1.1.水电解质平衡紊乱：水电解质平衡紊乱：低血钾、低血镁、高钙血症低血钾、低血镁、高钙血症2.2.高尿酸血症：痛风患者慎用高尿酸血症：痛风患者慎用 3.3.高血糖：糖尿病患者慎用高血糖：糖尿病患者慎用 4.4.高血脂：高脂血症患者慎用高血脂：高脂血症患者慎用5.5.过敏反响：与磺胺类药物有交叉过敏反响过敏反响：与磺胺类药物有交叉过敏反响 对磺胺过敏者禁用对磺胺过敏者禁用 三、低效能利尿药三、低效能利尿药 螺内酯螺内酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 乙酰唑胺乙酰唑胺 螺内酯(安体舒通)是醛固酮的竞争性拮抗剂。是醛固酮的竞争性拮抗剂。药理作用：药理作用：1.1.利尿作用：弱、慢、久利尿作用：弱、慢、久 2.2.体内有醛固酮存在时才发扬作用体内有醛固酮存在时才发扬作用临床运用：临床运用：治疗各种与醛固酮升高有关的顽固性水肿治疗各种与醛固酮升高有关的顽固性水肿 常与噻嗪类或高效利尿药合用常与噻嗪类或高效利尿药合用 充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反响：不良反响：高血钾高血钾 性激素样副作用性激素样副作用 忌讳症：肾功能不良者禁用忌讳症：肾功能不良者禁用 血钾偏高者禁用血钾偏高者禁用加强利尿效果、减少钾的丧失加强利尿效果、减少钾的丧失第二节第二节 浸透性利尿药浸透性利尿药又称脱水药又称脱水药包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等普通具备如下特点：普通具备如下特点：静脉注射后不易经过毛细血管进入组织静脉注射后不易经过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢在体内不被代谢 甘露醇(20%)药理作用与临床运用：药理作用与临床运用：1.脱水作用：脱水作用：i.v.提高血浆浸透压，降低颅内压和眼提高血浆浸透压，降低颅内压和眼内压内压 临床运用：治疗脑水肿首选临床运用：治疗脑水肿首选 青光眼的急性发作和术前运用青光眼的急性发作和术前运用 p.o.浸透性腹泻浸透性腹泻 临床运用：从胃肠道消除毒性物质临床运用：从胃肠道消除毒性物质2.利尿作用：利尿作用：临床运用：用于预防急性肾衰竭临床运用：用于预防急性肾衰竭不良反响及忌讳症不良反响及忌讳症 静脉注射太快可致头痛、眩晕、视力模糊静脉注射太快可致头痛、眩晕、视力模糊 禁用于心衰、活动性颅内出血患者禁用于心衰、活动性颅内出血患者