手足口病及其重症

手足口病感染科三基培训课件感染科三基培训课件手足口病 定义n手足口病（Hand,foot and mouth disease(HFMD)）是由肠道病毒引起的传染病，致病病毒有20多种（型），其中以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)最为常见。多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，重症平均死亡年龄为1.5岁。n病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹。少数重症患儿多由EV71感染引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎、循环障碍等并发症。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。n潜伏期：多为2-10天，平均3-5天，无合并症患儿一般5 57 7天自愈。n个别重症患儿病情发展很快,最终可能导致死亡。病原学及生物特性n为肠道病毒，我国以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见。肠道病毒属RNA病毒类的微小RNA病毒科。n适合在湿热的环境中生存，对紫外线及干燥敏感,对热敏感，在50 50 可被迅速灭活，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活，但对乙醚、来苏、氯仿等消毒剂不敏感（因病毒结构中无脂质）。流行环节流行环节传染源手足口病患者隐形感染者传播途径消化道传播-粪口传播呼吸道传播-空气飞沫接触传播易感人群普遍易感5岁以下为主3岁以下最高 流行特征n该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般6-8月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。临 床 分 类（2012防治指南）手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重 型出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体抖动；急性弛缓性麻痹；惊厥，腱反射减弱或消失 重重 症症 病病 例例普普 通通 病病 例例频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；休克等循环功能不全表现。危重型7 临 床 分 期（2012防治指南）第第2 2期期第第3 3期期死死亡亡痊痊愈愈或或后后遗遗症症第第4 4期期痊痊愈愈 痊痊愈愈 痊痊愈愈 第第5 5期期手足口手足口出疹期出疹期神经系神经系统受累统受累期期心肺功心肺功能衰竭能衰竭前期前期心肺功心肺功能衰竭能衰竭期期恢复期恢复期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型危重型8 临床分期临床分期-第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）n主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。n部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。n此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。9 临床分期临床分期-第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）n少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-51-5天内n表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征n脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变n脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常n此期病例属于手足口病重症病例重型。10 临床分期临床分期-第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）n多发生在病程5 5天内。主要是交感神经亢奋表现。n发病机制可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫性损伤是原因之一。n临床表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBCWBC）升高。n此期病例属于手足口病重症病例危重型。n及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。n交感神经兴奋期特征性变化“两高”，“两快”-“-“两高”就是血压高，血糖高，“两快”就是心率快，呼吸快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两快情况。11 临床分期临床分期-第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）n多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。n临床表现心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。n个别病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。n属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。12临床分期临床分期-第第5 5期（恢复期）期（恢复期）n体温逐渐恢复正常。n对血管活性药物的依赖逐渐减少。n神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。13 普通病例临床表现n最主要症状为：发热、皮疹。n普通病例表现：急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例无发热，仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎；部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。多在一周内痊愈，一般预后良好。手足口病皮疹的手足口病皮疹的“三个四三个四”四个部位：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少，5天左右变暗、消退，离心性分布，很少融合，疹壁较厚。口腔内的疱疹破溃后即出现溃疡，患儿常流口水，纳食减少。四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。手足口皮损在同一患者不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周内消退。重症手足口病 重症手足口临床表现 （多见于（多见于3 3岁以下、病程岁以下、病程5 5天以内）天以内）n 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。n2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。n 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。n“两高”：血压高、血糖高；n“两快”：呼吸快、心率快。n“两多”：肌阵挛多、睡眠多（多睡）。此为脑干脑炎的早期表现。重症病例早期识别重症病例早期识别 嗜睡惊跳精神差，高热呕吐手脚凉，抽筋瘫痪呼吸快。血糖升高血糖升高出现应激性高血糖出现应激性高血糖血糖大于血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。外周血外周血WBCWBC计数升高计数升高外周血外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。循环功能障碍循环功能障碍出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（心率增快（140-150140-150次次/分，按年龄）、分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（血压升高、毛细血管再充盈时间延长（22秒）秒）。呼吸异常呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整。呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过若安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄），分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。需警惕神经源性肺水肿。持续高热持续高热 体温（腋温）大于体温（腋温）大于3939，常规退，常规退热效果不佳。热效果不佳。神经系统表现神经系统表现出现精神萎靡、呕吐、易惊、出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。极个别病例出现食欲亢进。重症重症18 重症病例主要死因n神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。n呼吸循环系统：全部累及。n主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。n平均死亡年龄为1.5岁。19EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热20 重症病例（神经源性肺水肿）n早期表现（非特异性）n 心率增快。n 血压升高。n 呼吸急促。n 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。n 晚期表现（可诊断）n 呼吸困难、发绀。n 皮肤苍白、湿冷。n 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。n 严重低氧血症。n 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。21 辅助检查n(一)血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。n(二)血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。n(三)血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。n(四)脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。n (五)病原学检查：CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。n (六)血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。n（七）物理学检查：(一)胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。(二)磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。(三)脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图：无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。诊断n（一）临床诊断病例：n1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。n 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。n(二)确诊病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊:n1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。n2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。n3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。n病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！鉴别诊断n(一)其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。n (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。n(三)脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断n (四)肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。n(五)暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。治疗n(一)普通病例：n 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。n2.对症治疗：抗病毒及对症治疗。重症治疗 密切观察是及时发现重症的关键密切观察是及时发现重症的关键n(二)重症病例：n监测指标：n血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。n体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。n血像、胸片、血气。重症治疗n(一)一般治疗：抗病毒：病毒唑、干扰素、丙种球蛋白、乳铁蛋白。n(二)对症治疗：n1.神经系统受累治疗：(1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。(2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化，密切监护。重症治疗n2.呼吸、循环衰竭治疗：(1)保持呼吸道通畅，吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP（呼气末正压通气），不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。(5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、654-2（心率不太快时）等药物；酌情应用利尿药物治疗。(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。(9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。(10)继发感染时给予抗生素治疗。重症治疗n 3.恢复期治疗：n(1)促进各脏器功能恢复；n(2)功能康复治疗；n(3)中西医结合治疗；如何不漏掉手足口病重症n1、手足口病病人就诊时，要化验血常规+C反应蛋白，测量血压、血糖。n测血压应每日2次。发现血压高于正常时，应每2小时测量1次，直至正常后，改为8小时1次（若病程达5天后血压仍高者，若其他表现正常，应注意高血压为其他因素所致）。n2、数心率：若心率增快（不能用体温、肺炎解释时），须动态监测心率，频次同测血压。n3、观察有无循环衰竭：末梢循环（看毛细血管再充盈时间），四肢末梢皮肤温度。n4、脑干脑炎的检查：头CT、MRI，脑电图，脑脊液。处置流程 n门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。n(一)临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。n (二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。n(三)重症病例应住院治疗，危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。消毒隔离措施n按呼吸道、消化道、接触隔离n不同的病毒，需要分房间隔离n病房保持通风n空气消毒：可以用紫外线照射或过氧乙酸喷雾n物体表面可以用含氯消毒剂擦拭n玩具用水煮n被服、衣服晒太阳n分泌物和排泄物用含氯消毒剂混合后排放到厕所n手卫生（医护、病人、家属）n病人戴口罩预防n疫苗：预防EV71病毒引起的手足口病有效，两剂，间隔一个月，适用于6个月到5岁的宝宝，推荐6个月到三岁的宝宝接种，有效率90%以上。n注意：此疫苗不能预防其它病毒引起的手足口病。n行为预防：流行季节尽量避免去人群密集的场所；房间保持通风；勤洗手（包括家长）；玩具或其他物品勤消毒。