冠心病不同治疗方法的选择参考PPT

1冠心病不同治疗方法的选择冠心病不同治疗方法的选择中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院冠心病诊断治疗中心冠心病诊断治疗中心陈纪林教授陈纪林教授 2冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法v药物治疗（抗凝药物治疗（抗凝、抗血小板、降脂治疗）、抗血小板、降脂治疗）v手术治疗（心肌保护、手术治疗（心肌保护、Offpump、MIDCAB）v介入治疗（介入治疗（1977年，年，PTCA PCI）3LAD近端单支病变药物治疗、近端单支病变药物治疗、PTCA or CABG（MASS trial）0 02020404060608080100100MACEdeathMI(re)-intervention No Angina at f-upMedical therapyPTCACABG1724301.4 1.42.8 2.81.49.7420328298P=0.0002P=0.006NSNSP=0.019P0.01P0.01Event rate at f-up(%)Hueb et al.J Am Coll Cardiol 1995;26:1600-1605Single Center,randomized trialStable angina,proximal LAD significant lesion 75%（单中心）（单中心）110 Stenting110 微创搭桥微创搭桥v心脏死亡、心脏死亡、MI两组间无显著差别两组间无显著差别vMACE在支架组（在支架组（31%）高于）高于CABG组（组（15%），（），（P=0.02）v结论结论:对对LAD单支孤立性病变单支孤立性病变,支架与支架与CABG均安全有效均安全有效;支架近期效果好支架近期效果好,围术期不良反应少；围术期不良反应少；但外科组但外科组6个月无心绞痛及重复血管重建少。个月无心绞痛及重复血管重建少。Diegeler A,N Engl Med 2002,347:56110OCTOSTENT Trialv267例例LAD近段病变患者随机分成近段病变患者随机分成MIDCAB组（组（n=136）和支架组（）和支架组（n=131），比较），比较12个月死亡率、脑血管事件、个月死亡率、脑血管事件、AMI、TVR以及生活质量和费用效益比以及生活质量和费用效益比v在两组患者中主要研究终点没有显著性差异，有趋势表明搭桥术再血管化率低，无心在两组患者中主要研究终点没有显著性差异，有趋势表明搭桥术再血管化率低，无心绞痛和减少药物干预的可能性高绞痛和减少药物干预的可能性高v两组中无脑血管事件、两组中无脑血管事件、AMI和和TVR生存分别为生存分别为91.5%和和85.5%（P=0.11）v支架患者恢复更快，费用更低（支架患者恢复更快，费用更低（P0.01），两组患者生活质量没有显著性差异），两组患者生活质量没有显著性差异v如果使用了药物释放支架，如果使用了药物释放支架，TVR方面两组患者结果可能相似方面两组患者结果可能相似2.82.80 00 00 04.94.94.44.44.24.215.215.20 02 24 46 68 81010121214141616总死亡率总死亡率脑血管事件脑血管事件AMIAMITVRTVRMIDCABMIDCABStentStentPeter M de Jaegere el.,ACC200311PCI在急性冠状动脉综合征在急性冠状动脉综合征(ACS)中的价值中的价值ST抬高抬高AMI可降低病死率，优于溶栓治疗可降低病死率，优于溶栓治疗非非ST抬高抬高ACS可减少死亡和可减少死亡和AMI发生率发生率12AMI直接直接PTCA与溶栓治疗的荟萃分析与溶栓治疗的荟萃分析EfficacyAngioplastyLyticEarly patency(%)90-9560-70TIMI III(%)70-8030-50Death rate(%)4-56-8Cerebral bleeding(%)0.11.113CADILLAC:30-Day MACE14CADILLAC:12 Month MACE1512.2%36.5%10.4%44.8%23.7%6.5%20.8%5.2%0%10%20%30%40%50%60%RestenosisReocclusionPTCAPTCA+AbciximabStentStent+Abciximab 40.8%vs.22.2%P0.0001CADILLAC:Angiographic Restenosis11.3%vs.5.7%,P=0.0116FRISC IIv2,433 patients with ACSvrandomization:invasive vs.non-invasive rxvinvasive strategy:cath+revasc within 7 dvnon-invasive strategy:cath(14%6d)for+ETT,refractory/severe ischemia,MIvall pts received ASA,b-blocker,dalteparininvasive conserv.cath98%48%PCI44%18%CABG34%19%Fast Revascularization During Instabilityin Coronary Artery DiseaseWallentin L,1999 ACC Scientific Sessions;JACC 34:1-4,199917FRISC II 6 Month Death/MI9.5%9.8%9.2%12.0%12.7%11.5%0%3%6%9%12%15%allplacebodalteparinx3monthinvasivenon-invasiveWallentin L,1999 ACC Scientific Sessions;JACC 34:1-4,1999p=0.04518TACTICS-TIMI 18v2,200 patients with ACSvrandomization:invasive vs.non-invasive rxvinvasive strategy:cath+revasc within 4-48 hrvnon-invasive strategy:cath for+ETT,refractory/severe ischemia,MIvall pts received ASA,b-blocker,AggrastatCannon C,2000 AHA Scientific Sessions;Late Breaking Clinical Trials19TACTICS TIMI 18 6 Month Outcomes9.5%6.5%12.5%9.3%0%3%6%9%12%15%primary endptdeath+MIinvasivenon-invasiveCannon C,2000 AHA Scientific Sessions;Late Breaking Clinical Trialsp=0.05p=0.0520CABG术后心肌缺血复发术后心肌缺血复发vLIMA10年通畅率年通畅率90%以上，以上，SVG最初几年每最初几年每年年10%病变发生率，病变发生率，10年通常率年通常率40-50%v自身血管新病变自身血管新病变v处理：再次处理：再次CABG可能性小，死亡率高，介入可能性小，死亡率高，介入 治疗成为最佳选择治疗成为最佳选择21Stenting for degenerated SVG stenosis with distal protection deviceMedtronic GuardWireTM plusMale,68yrs,CABG Oct.1994,心绞痛复发心绞痛复发 Jul.200222Stenting for distal anastomosis stenosis of LIMA-LAD 2w post-MIDCABMale,56yrs,MIDCAB（LIMA-LAD）Mar.11th 2003,2周后周后AP复发复发23Stenting for distal anastomosis stenosis of LIMA-LAD 2w post-MIDCABLAORAO24Stenting for distal anastomosis stenosis of LIMA-LAD 2w post-MIDCAB球囊扩张后球囊扩张后支架植入后支架植入后25Intervention 2001From 26全国逐年全国逐年PTCA例数增长情况例数增长情况0 05000500010000100001500015000200002000025000250001984-871984-8719881988198919891990199019911991199219921993199319941994199519951996199619971997199819981999199920002000200120012002200227阜外心血管病医院冠心病介入治疗阜外心血管病医院冠心病介入治疗555573737878119119 129129200200265265415415618618921921138613861605160520002000250025000 05005001000100015001500200020002500250086-86-909091-91-92929393949495959696979798989999000001010202O3O3O4O428Predicted Angiographic Restenosis RatesPost-Procedure Lesion Length In-Stent MLD 10 mm15 mm20 mm25 mmDiabetics 2.5 mm 35%39%43%46%3.0 mm 23%26%30%33%3.5 mm 15%17%19%22%4.0 mm 9%10%12%14%Non-Diabetics 2.5 mm27%30%33%37%3.0 mm17%19%22%25%3.5 mm10%12%14%16%4.0 mm 6%7%8%10%Kuntz/Popma CDAC Stent Database29CypherTM Sirolimus-Eluting Stent Basecoat=polymer+Sirolimus+Topcoat=diffusion barrierBasecoat30ACC 2003:The Evidence ContinuesvRESEARCH注册研究，注册研究，Thorax Center，Rotterdamv全球超过全球超过50000例患者已植入例患者已植入Cypher支架支架31RAVEL Update to 24m32SIRIUS Update to 12m3334E-SIRIUS Result35C-SIRIUS Result36TAXUS I up to 12m ControlPTxRef Diameter(mm)2.942.97Late Loss(mm)0.700.35Binary Restenosis10%0%MI(Q&non-Q-wave)0%0%TVR(non-target lesion)0%3.2%TLR10%0%CABG3.3%0%Death0%0%Stent Thrombosis0%0%376-mo.Restenosis Rates2.3%(3/128)1.6%(2/127)3.1%(8/262)Distal Edge2.3%(3/128)1.6%(2/127)3.4%(9/261)Proximal Edge22.0%(58/264)18.6%(49/263)19.0%(50/263)Combined Control(n=270)8.6%(11/128)0.8%(1/128)4.7%(6/128)TAXUSNIRx MR(n=135)5.5%(7/128)Total Analysis Segment1.5%(2/128)If confounders excluded 2.3%(3/128)Stented SegmentTAXUSNIRx SR(n=131)TAXUS II38QCA Analysis Stented Segment0.80+0.550.51+0.320.78+0.471.57+0.37Combined Control(n=270)1.29+0.530.21+0.410.30+0.391.58+0.41TAXUSNIRx MR(n=135)1.21+0.53Net Gain(mm)0.22+0.30Loss Index0.31+0.38Late Loss(mm)1.52+0.37Acute Gain(mm)TAXUSNIRx SR(n=131)TAXUS II390.37160.72790.00030.02620.35521.00001.00000.0023P-valueoverall1.5(2)1.5(2)3.8(5)6.9(9)2.3(3)1.5(2)0.09.9(13)TAXUSNIRx MR(n=135)Rate%/(n)0.22441.00000.00350.07040.23541.00001.00000.0082P-value SR vs.Control0.50693.1(4)3.0(8)TVR Remote1.00003.1(4)1.1(3)CABG0.00104.7(6)14.4(38)TLR0.004810.9(14)21.7(57)6-Month MACE0.00340.4026P-value MR vs.Control 10.1(13)1.6(2)0.8(1)0.0TAXUSNIRx SR(n=131)Rate%/(n)17.5(46)TVR-Overall 4.2(11)Non Q-Wave MI1.1(3)Q-Wave MI0.8(2)DeathCombined Control(n=270)Rate%/(n)1.00001.000012-Mo.Major Adverse Cardiac EventsTAXUS IIFrom ACC 2003,by Dr.Colombo40 药物涂层支架不仅给介入心脏病学带来突药物涂层支架不仅给介入心脏病学带来突破性进展，而且可能影响整个心脏病学的发展。破性进展，而且可能影响整个心脏病学的发展。41对药物涂层支架的思考对药物涂层支架的思考v更复杂病变的结果不一定有现在的报告好更复杂病变的结果不一定有现在的报告好v晚期血栓晚期血栓,支架错位支架错位(mal apposition)v晚期再狭窄晚期再狭窄(“Catch-up”现象现象)v其它尚不明的病理其它尚不明的病理生物学反应生物学反应v价格价格v目前应用在再狭窄高危患者目前应用在再狭窄高危患者42小结（小结（1）优先药物治疗者：优先药物治疗者：v无症状或轻度（无症状或轻度（CCS I、II级）患者，无大级）患者，无大面积心肌缺血证据者面积心肌缺血证据者v二级分支病变二级分支病变v非前降支开口部或近端病变而不能进行血非前降支开口部或近端病变而不能进行血管重建者管重建者v病变病变70%者者43小结（小结（2）优先优先CABG者：者：v左主干伴多支血管病变左主干伴多支血管病变v多支血管病变伴左心功能不全（多支血管病变伴左心功能不全（EF40%）v多支弥漫性病变，尤其伴糖尿病者多支弥漫性病变，尤其伴糖尿病者vPCI不能完成全部血运重建，而不能完成全部血运重建，而CABG可解可解决者决者v多支病变伴发室壁瘤或机械并发症者多支病变伴发室壁瘤或机械并发症者44小结（小结（3）优先优先PCI者：者：vAMI急诊急诊PCI（发病（发病70%，有，有AP或心肌缺血证或心肌缺血证据，左心功能良好据，左心功能良好vCABG术后术后30d内发生心肌缺血内发生心肌缺血45小结（小结（3）v单支，双支病变伴糖尿病，狭窄单支，双支病变伴糖尿病，狭窄70%，有，有AP或心肌缺血证据，或心肌缺血证据，左心功能良好左心功能良好v3支病变，有支病变，有AP或心肌缺血证据，病变类型为或心肌缺血证据，病变类型为A型或型或B型，左型，左心功能良好心功能良好vAMI恢复期的恢复期的PCI（AMI一周后）：一周后）：IRA100%闭塞，有较多存闭塞，有较多存活心肌或远端已有侧枝循环活心肌或远端已有侧枝循环vCABG术后术后1-3年出现桥病变或自体血管新病变，同时伴心肌年出现桥病变或自体血管新病变，同时伴心肌缺血证据缺血证据v紧急情况下的左冠状动脉主干病变紧急情况下的左冠状动脉主干病变v不能行不能行CABG的严重左冠脉主干病变的严重左冠脉主干病变v单纯左冠脉主干口部和体部病变，左心功能良好单纯左冠脉主干口部和体部病变，左心功能良好46血管重建后的药物治疗血管重建后的药物治疗v抗动脉粥样硬化治疗抗动脉粥样硬化治疗v抗血栓治疗抗血栓治疗47在在PTCA/CABG的基础上，的基础上，阿托伐他汀阿托伐他汀仍能提供显著临床益处仍能提供显著临床益处*随机化前患者均进行了PTCA/CABG术；阿斯匹林和-受体阻滞剂使用率分别为83和63 P0.05 Flaker et al.J Am Coll Cardiol.1999;34:106112下降百分数总死亡率致死和非致死性心肌梗塞脑卒中再次血管成形术CHD死亡/非致死性心肌梗塞010203040CHD死亡48PCI-CURE 总体长期总体长期结果结果从随机分组至随访结束时从随机分组至随访结束时，心血管死亡或心肌梗死的联合终点，心血管死亡或心肌梗死的联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积事件率累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数随访天数aba=从随机分组至PCI的时间中位数(10 天)b=PCI时间中位数后 30 天标准治疗标准治疗 氯吡格雷氯吡格雷+标准治疗标准治疗The CURE Investigators.Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%49Thanks