医学课件：25_胸部损伤--78外科学第3版

一、概述二、肋骨骨折三、胸骨骨折四、气胸五、血胸六、肺损伤七、气管与支气管损伤八、心脏损伤九、膈肌损伤十、创伤性窒息1、概概 述述2、分、分 类类3、紧、紧 急急 处处 理理4、急诊室开胸手术、急诊室开胸手术 病理生理：病理生理：发生率发生率 平时约平时约10102525 战时约战时约6 68 8 居居第三位第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤仅次于四肢伤和颅脑伤创伤致死原因的创伤致死原因的第一位第一位现场死亡和阵亡中胸伤占现场死亡和阵亡中胸伤占1/41/4（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架斗殴斗殴;战时受伤概率更高战时受伤概率更高（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分（三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖（三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解胸部创伤的分类闭合性胸部创伤闭合性胸部创伤 钝性伤钝性伤 blunt injury开放性胸部创伤开放性胸部创伤 穿透伤穿透伤 penetrating injury平时：平时：闭合性伤占闭合性伤占7070，开放性伤占，开放性伤占3030 战时：战时：绝大多数为开放性伤。绝大多数为开放性伤。维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运迅速转运 现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理2 2、院内急救处理：、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情稳定伤情不稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性血胸血胸心脏心脏压塞压塞张力性张力性气胸气胸严重严重连枷胸连枷胸急性急性气道梗阻气道梗阻开放性开放性气胸气胸CVP下降下降对扩容反应对扩容反应不佳不佳CVP上升上升颈静脉怒张颈静脉怒张心音遥远心音遥远气管移位气管移位颈静脉怒张颈静脉怒张胸壁反常运动胸壁反常运动颈部创伤颈部创伤喘鸣喘鸣吸气困难吸气困难胸部吸吮伤胸部吸吮伤闭式胸腔引流闭式胸腔引流血量血量300ml/h心包穿刺心包穿刺心包探查心包探查穿刺减压穿刺减压气管插管气管插管环甲膜切开环甲膜切开封闭伤口封闭伤口胸腔闭式引流胸腔闭式引流闭式胸腔引流闭式胸腔引流开胸手术开胸手术急诊室急诊室创伤中心创伤中心完成体检辅助检查开胸手术开胸手术 1、胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血 2 2、心脏大血管损伤、心脏大血管损伤 3 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4 4、食管破裂、食管破裂 5 5、膈肌损伤、膈肌损伤 6 6、胸壁大块缺损、胸壁大块缺损 7 7、胸内存留较大的异物、胸内存留较大的异物先抢救再诊断先抢救再诊断边治疗边诊断边治疗边诊断早抓主要矛盾早抓主要矛盾始终全局观念始终全局观念概概 述述临床表现临床表现治治 疗疗一、致伤原因一、致伤原因（一）（一）暴力或钝器撞击暴力或钝器撞击直接暴力直接暴力（二）（二）胸部挤压胸部挤压间接暴力间接暴力（三）（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折（四）病理性骨折 4-74-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：肋多发其余肋骨较少骨折的原因：1-31-3肋肩胛带保护肋肩胛带保护8-108-10肋不连胸骨肋不连胸骨11-1211-12肋游离状态肋游离状态 致伤原因致伤原因 （一）（一）病史病史（二）（二）胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 局部疼痛、触痛及骨摩擦感局部疼痛、触痛及骨摩擦感（三）（三）反常呼吸运动或有皮下气肿反常呼吸运动或有皮下气肿（四）（四）胸部拍片：骨折、血气胸胸部拍片：骨折、血气胸 （一）原则：（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，预防并发症，治疗合并症预防并发症，治疗合并症（二）闭合性单处肋骨骨折治疗（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1 1、止痛止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞滞 2 2、胸部稳定性良好胸部稳定性良好可不作固定可不作固定 3 3、防治并发症防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌菌 素的使用素的使用（三）闭合性多根多处肋骨骨折（三）闭合性多根多处肋骨骨折1 1、首先按单处肋骨骨折处理、首先按单处肋骨骨折处理2 2、稳定胸壁、稳定胸壁 （1 1）大敷料加压包扎）大敷料加压包扎 （临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（2 2）牵引固定）牵引固定 （3 3）气管插管或切开）气管插管或切开 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）(4)(4)内固定内固定（四）开放性肋骨骨折四）开放性肋骨骨折 胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定方向盘方向盘横断，柄体交界及体部横断，柄体交界及体部合并肋软骨骨折合并肋软骨骨折 胸骨浮动胸骨浮动 连枷胸连枷胸合并钝性心脏伤、大血管伤、气管支气管伤合并钝性心脏伤、大血管伤、气管支气管伤侧斜位侧斜位X线片线片注意合并损伤注意合并损伤复位复位概述概述闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸局限性气胸局限性气胸自发性气胸自发性气胸一、闭合性气胸一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)二、开放性气胸二、开放性气胸 (open pneumothorax)1 1定义：定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高不断升高 张力性气胸又称张力性气胸又称高压性高压性气胸气胸病理生理：病理生理：伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧纵隔显著向健侧移位移位-健肺受压健肺受压-腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍 皮下气肿皮下气肿(subcutaneous emphysema)(mediastinal emphysema)闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、极度呼吸困难、紫紫绀休克，胸穿有绀休克，胸穿有高高压气体向外冲压气体向外冲三种气胸比较三种气胸比较概概 述述临床表现临床表现治治 疗疗第六节 肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤 (blast injury of lung)损伤原因：高压气浪或水波浪损伤原因：高压气浪或水波浪危险因素：危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿广泛肺组织挫伤、肺水肿 气栓气栓 临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰 神经系统症状神经系统症状检查：满肺湿罗音以及检查：满肺湿罗音以及X线湿肺表现线湿肺表现治疗：按治疗：按ARDS处理处理 第七节 气管与支气管损伤极易漏诊极易漏诊主支气管损伤主支气管损伤 major bronchial injury纵隔和皮下气肿、张力性气胸、闭式引流后纵隔和皮下气肿、张力性气胸、闭式引流后漏气仍肺不张、肺下垂征漏气仍肺不张、肺下垂征 纤支镜纤支镜气管损伤气管损伤 tracheal injury 紧急插管紧急插管、修补吻合、修补吻合钝性心脏损伤钝性心脏损伤 方向盘伤最常见方向盘伤最常见 心电图可见心电图可见ST-T改变改变 CPK及及LDH可预示转归可预示转归 症状可轻可重症状可轻可重 心电监护，注意心律失常心电监护，注意心律失常第八节 心脏损伤cardiac injury 第九节 膈肌损伤diaphragmatic injury包括穿透性、钝性膈肌损伤包括穿透性、钝性膈肌损伤下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤 thoraco-abdomino-injuries警惕性和查体是关键警惕性和查体是关键X线、腹穿和线、腹穿和B超是主要诊断手段超是主要诊断手段选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口选择胸腹联合切口定义：定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害机理：机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭声门紧闭胸胸内压剧增内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏踩踏临床表现临床表现:皮肤紫癍皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍视力障碍 听力障碍听力障碍 脑内出血和水肿脑内出血和水肿治疗：治疗：观察经过观察经过 对症治疗对症治疗预后：预后：皮下瘀癍皮下瘀癍 2-3周自行吸收周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长短取决于承受压力大小、持续时间长短 和有无并发症和有无并发症 胸腔闭式引流术胸外科最常见的小手术胸外科最常见的小手术胸部损伤发生血气胸时最有效的抢胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施救措施90%以上的血气胸患者可通过闭式以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈引流术治愈胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 引流气体引流气体锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间引流液体引流液体腋中线第腋中线第7-8肋间肋间局限性积液局限性积液 X线、超声波和胸腔穿刺定位线、超声波和胸腔穿刺定位闭式引流术后注意事项确保管道系统密封、无菌确保管道系统密封、无菌保持引流通畅保持引流通畅妥善固定妥善固定观察引流情况，及时更换引流瓶内液体观察引流情况，及时更换引流瓶内液体拔管时机：拔管时机：肺膨胀良好，胸腔无积气、积液肺膨胀良好，胸腔无积气、积液 无持续漏气无持续漏气 胸引液胸引液100ml/24h 本章小结本章小结胸部损伤是常见外伤胸部损伤是常见外伤快诊快治，边诊边治非常重要快诊快治，边诊边治非常重要X线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法胸腔闭式引流是有效的治疗手段胸腔闭式引流是有效的治疗手段需紧急处理的情况需紧急处理的情况呼吸道阻塞呼吸道阻塞失血性休克失血性休克张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸胸壁反常呼吸运动胸壁反常呼吸运动心包填塞心包填塞 剖胸探查指征剖胸探查指征胸腔内持续出血胸腔内持续出血气管或支气管破裂气管或支气管破裂心脏大血管破裂心脏大血管破裂急性心包填塞急性心包填塞膈肌或食管破裂膈肌或食管破裂胸腹联合伤胸腹联合伤谢谢!