医学病例讨论： 手术安心险（骨科）

目录/C O N T E N T S010203开展手术意外险的必要性手术意外险方案手术意外险产品优势04手术意外险流程05手术意外险经验分享开展手术意外险的必要性p医疗风险的影响p政府支持p医疗意外及损害赔偿途径医疗风险是人类社会已知活动当中风险范围最广、影响最大、复杂程度最高的风险。医疗损害对患者会造成影响。医疗不良事件对医生及患者的影响。医疗不良事件对医院及社会的影响。对医生的影响 根据美国职业安全与健康管理局（OSHA）的数据显示，每年报告的近25000起工作场所攻击事件中，约有75发生在医疗保健和社会服务机构中，医疗保健机构中的工作人员比私营企业工作人员受伤害的可能性高出4倍。中国2015年有78亿门诊人次、2亿住院人次、5000万手术人次，2015年发生11.4万起医疗纠纷（医闹）。70%医院发生过殴打、威胁、辱骂医务人员事件，每年15000名医生离职，30%的医生有严重心理负担，46%的医生有中度心理负担。对患者的影响n 根据英国医学杂志（BMJ）最新研究统计，医疗不良事件（medical errors）已成为美国第三大致死原因，每年有超过25万人因此死亡，仅次于心脏病和癌症。n 根据2015中国患者安全大会报告，世界主要发达国家住院不良事件约为10%左右。2000-2010在英国仅妇产科医院发生不良事件5087起，平均每起561万。英国林肯郡妇产科医院因助产士差错导致婴儿脑瘫，最终赔付1.3亿（英国每日邮报）。n 中国住院不良事件发生率约为20%（中国首届风险高峰论坛）。年份国家不良事件发生率后果2001年丹麦9%平均住院日增加7天2002年英国10%费用20亿英镑/年2003-2004年瑞典12.3%平均住院日增加6天/人次2004年加拿大7%9000-24000人/年死于可避免的医疗事故2014年美国1025万人死于不良事件2016年中国20%.政府支持 国卫发 2014 42号大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。国发 2014 29号鼓励保险公司开发各类医疗疾病保险等商业健康保险产品，并与基本保险医疗相衔接。国发 2016 77号加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险。20142016n 2017年政府工作报告，国务院总理李克强指出：要构建和谐医患关系。n 医疗行为存在一定概率的意外甚至差错，因医疗意外导致纠纷的可能性客观存在，我们要全面理性的认识医疗风险，在建立人民调解机制的同时，探索建立符合国情的医疗保险与之衔接，借助这种社会性医疗责任保险和意外医疗保险制度扺御疾病风险。原国家卫计委主任李斌 20142014国办发 2014 24号加快发展医疗责任保险、医疗意外保险等相关的商业健康保险产品。国家提倡：建立完善医疗风险分担机制国务院公布医疗纠纷预防和处理条例，自2018那年10月1日起施行。条例提出，国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。摘自 国务院令第701号医疗纠纷预防和处理条例 医疗责任险、医疗意外险医疗责任险医疗损害赔偿途径医疗意外险（手术安心险）手术意外险方案p手术意外险方案p保障内容p特别约定p责任免除手术意外伤害保险 保险方案保险责任保险金额/责任限额 方案A 方案B手术或麻醉意外身故方案A1：壹拾万元方案A2：壹拾万元贰拾万元手术或麻醉意外残疾（残疾内容详见附表）特约手术并发症（并发症内容详见附表）陆万元壹拾万元壹拾万元保险费捌佰元整 壹仟贰佰元整 壹仟捌佰元整适用条款中国人民财产保险股份有限公司手术意外伤害保险条款（A款）中国人民财产保险股份有限公司附加手术并发症保险条款（A款）手术意外保险 保障内容被保险人年龄规定：出生满180天-85周岁保险对象：择期手术病人（包括日间手术）。该手术必须为择期手术，非急诊手术。保险责任：手术意外险承保患者在接受住院手术、麻醉过程中，因医疗意外导致的死亡，残疾及并发症等不良后果，保险公司将按照合同约定支付相应的保险金。保险期间：自被保险人接受本保险单约定的手术当日进入手术室开始，终止时间以下列情况中最先发生时间为准：（1）被保险人当次住院医嘱单载明的通知出院日期的24时；（2）被保险人实际离院时间；（3）保险单载明的手术项目实施之日起第30日的24时；（4）住院30天内确定手术意外身故责任的案件，意外身故责任保险期间可延长到出院后七天。特别约定 1、手术分级按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定的手术分级目录（2011年版）执行。2、被保险人年龄在180天至69周岁保额100%给付；70周岁至75周岁保额80%给付；76周岁至80周岁保额60%给付；81周岁至85周岁保额40%给付。责任免除1、被保险人因下列原因而导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人的故意行为；（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）输血感染；（4）被保险人及其家属原因延误诊疗；（5）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；（6）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但手术治疗使用的麻醉药物不在此列；（7）出于治疗目的，手术本身必须对身体组织、器官或肢体进行破坏所造成的伤残、器官组织缺失或功能障碍。2、被保险人在投保前已存在所选择手术残疾给付表中所列残疾项目中的一种或多种，保险人对已存在的残疾项目不承担给付保险金责任。手术意外险产品优势Insert LOGO五大优势12345增加了因手术意外对患者造成残疾以及并发症的保障。但因抢救、治疗原因需截肢、摘除眼球等造成的器官损伤不在保障范围内扩大保障范围临终出院可赔付住院30天内确定手术意外身故责任的案件，意外身故责任保险期间可延长至出院后7天人文关怀180天69周岁100%70周岁75周岁80%76周岁80周岁60%81周岁85周岁40%突破年龄限制数据分析课题讨论专项支持学术支持专人服务理赔前置参与协调服务优势保障人文年龄学术服务保险责任内 容保险金额（基本保险责任）/给付比例（特约残疾）/分项限额（特约并发症）基本保险责任手术或麻醉意外身故10万元（A方案）20万元（B方案）特约保险责任残疾一级残疾临床判定不能恢复的昏迷100%（A方案）50%（B方案）四肢瘫(三肢以上肌力2级以下)吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持三肢瘫(肌力1级)二级残疾四肢瘫（二肢以上肌力2级）90%（A方案）45%（B方案）三肢瘫(肌力2级)截瘫、偏瘫(肌力1级)双眼盲目5级双上肢在肘关节以上缺失或功能完全丧失二肢(上肢在肘关节以上、下肢在膝关节以上)缺失或功能完全丧失三级残疾三肢瘫或四肢瘫（三肢以上肌力3级）80%（A方案）40%（B方案）截瘫、偏瘫(肌力2级)双上肢在腕关节以上缺失或功能完全丧失双下肢在膝关节以上缺失或功能完全丧失二肢(上肢在腕关节以上、下肢在踝关节以上)缺失或功能完全丧失四级残疾三肢瘫或四肢瘫（二肢肌力3级）70%（A方案）35%（B方案）截瘫、偏瘫(肌力3级)颈椎手术造成枢椎齿突骨折或环椎骨折脱位，并发脊髓受压或椎基底动脉供血不足双手十指功能完全丧失保险责任内容保险金额（基本保险责任）/给付比例（特约残疾）/分项限额（特约并发症）特约保险责任残疾五级残疾单肢瘫(肌力1级)60%（A方案）30%（B方案）脊柱手术畸形愈合，继发脊椎骨折、椎管狭窄，遗有脊髓或脊神经根受压重度排尿障碍需要性膀胱造瘘上肢在腕关节以上缺失在跖跗关节以上完全缺失一下肢在膝关节以上缺失六级残疾四肢瘫（肌力4级）50%（A方案）25%（B方案）单肢瘫(肌力2级)一眼低视力1级，另一眼低视力2级一下肢髋、膝、踝关节中二个关节以上功能完全丧失一手缺失一下肢在踝关节以上缺失排便重度障碍七级残疾骨盆环、髋臼骨折术后遗有两下肢相对长度相差8cm以上40%（A方案）20%（B方案）肩、肘、腕关节中一关节功能完全丧失下肢骨折术后遗有8cm以上短缩畸形髋、膝关节中一关节功能完全丧失单肢瘫(肌力3级)单眼经客观检查检查证实无光感，临床判定不能恢复保险责任内容保险金额（基本保险责任）/给付比例（特约残疾）/分项限额（特约并发症）基本保险责任手术或麻醉意外身故10万元（A方案）20万元（B方案）特约保险责任并发症（仅适用于A2和B2方案）一类开放性骨折术后180天内发现异物残留（不包括正常骨折手术所需的内固定物）需要二次手术治疗3万元术后发生下肢深静脉血栓或肺栓塞、脂肪栓塞需要手术取栓或介入滤网成形术手术术后180天内固定失败，需要再次手术治疗术后180天内发生的骨折不愈合、脱位、植骨不融合、假关节形成，需要再次手术治疗二类术中发生内固定物或器械折断、弯曲，又不能取出留在体内的2万元术后90天内出现肌腱粘连、断裂、移植再植皮瓣或肢体组织坏死，需要再次手术治疗术后脱位需要再次手术治疗的术后因出血、感染等原因需要二次手术治疗或术后切口不愈合，需行切口清创缝合术的手术意外险流程p手术意外险流程p投保流程p告知方式p理赔流程投保流程开取住院凭证办理预约手续办理手术安心险办理住院手续提交给住院部护士台住院后完善检查明确手术术前告知办理安心险注：在整个流程中都可进行手术意外险的投保，更鼓励患者在办理预约住院时和术前告知时进行购买。部分医院只有在患者购买手术意外险之后才安排床位（优先安排，等待期缩短）。医生只有在患者购买手术意外险，见到保单后才安排手术。如何通俗告知。注：术前由医生来告知，更具有权威性、可靠性，不存在任何推销的现象。1、该医院的风险管理水平得到保险公司的认可并予以保险保障；2、该医院的医生技术水平得到保险公司的认可并予以保险保障。前 提医生是推销保险吗？投保风险逆选择 风险低不需要保单击添加标题文字开展手术意外险的两大误区逆选择的危害：1.患者有更高的索赔期望值；2.保险公司面临巨额的亏损导致无法持续。医生是按照国家要求鼓励、建议、告知患者而非推销手术意外险流程花两分钟告知1、减少6个月的纠纷麻烦；2、少付数万甚至更多的赔偿；理赔流程报 案 理赔专线报案电话：95518案情认定责 任 判 定 赔付无责拒赔理赔流程结束需提供的理赔材料包括：1、相关的病例、诊断报告和医药费的单据；2、保单号；3、医疗机构许可证等；调 解案情简单：理赔服务专员告知理赔所需提供的材料，并协助办理。案情复杂：医务科、理赔服务专员进行现场查勘。由医学专家、法律专家、医调委来判定责任电话通知，被保人提供相关资料，办理领取赔款相关手续，办理完手续后3-5个工作日内通知赔款。电话通知案件不属于保险责任，若需要，可以出具书面的拒赔通知书。医疗安全办公室协助医务科参与医疗纠纷调解是否属于保险责任手术意外险经验分享p阜外医院经验分享p安贞医院经验分享p君远的努力优势一可有效补充普通意外险产品在保障范围上的不足。优势二优势三手术安心险可缓解患者在医疗费用上的经济压力。手术安心险可间接为患者创造更好的就医疗环境。北京阜外医院李志远经验分享：海宁中心医院陈旭东经验分享有利于增加手术及住院意外风险意识，了解医疗过程，增加对医护人员信任，并可能获得意外保障；对患者123遵守治疗规范，减少手术顾忌，增强沟通意识及能力；对医生意外险的出现，实现第三方赔偿，融洽医患关系；减少医院负面影响，促进社会和谐；有助于医疗安全事件进一步分析。对医院及社会首都医科大学附属北京安贞医院，许学敏，手术意外险对医疗纠纷事件发生的影响事实表明，未投保组医疗纠纷发生率是投保组的3.2倍！手术安心险-北京安贞医院心外科 手术安心险 降低医疗纠纷研究表明：手术安心险可以降低医疗纠纷发生率！首都医科大学附属北京安贞医院的一篇研究手术意外险对医疗纠纷事件发生的影响表明：手术意外险对医疗纠纷事件发生的影响按照公式推算，当投保率达到73%时，医疗纠纷发生率趋于零！市场验证得到政府鼓励君远健康携手浙江大学成功举办医疗风险高峰论坛 我代表浙大欢迎各位参加中国首届医疗风险管理与控制高峰论坛。构建良好的医患关系，实现健康中国，是非常有意义和价值的。会议嘉宾浙江大学副校长罗建红 党中央国务院近几年特别强调对医院发生的突发事件处理，现要看到大家正在努力，我很有信心。会议嘉宾原卫生部副部长 殷大奎 我代表杭州市卫计委对本次论坛召开 表示祝贺。我相信这次论坛一定是中国医疗风险管控的里程碑！关键是行动，大家一起努力构建良好的医患关系 会议嘉宾杭州市卫计委主任 滕建荣 卫生行业与社会冲突，这个冲突还进一步激化.医疗风险管控与风险传播非常重要。会议嘉宾 浙江省卫计委副主任 徐润龙市场验证得到医院和社会认可*郑树森院士及各位院长、科室主任听取君远健康创始人张卫群的介绍。新华社报道君远健康举办医疗风险高峰论坛在邵逸夫医院讲解全面的保险方案，得到多家三甲医院领导的认可。在浙江大学医学院设立医疗风险管理基金，培养相关专业人才。浙江省卫计委官网刊登君远健康设计的医师责任险。谢谢观看T H A N K Y O U