皮肤软组织肿块超声诊断.ppt

皮肤软组织肿块诊断 皮肤与皮下组织 解剖 表皮层是皮肤的最表层，没有血管、淋巴管及神经末梢。 真皮层位于表皮的深层，它是致密的纤维层，内有弹力 纤维、结缔组织、支持皮肤的腺体、附属器、血管和神经 等。 皮下组织层或真皮下组织，也称脂膜，位于真皮下，由 疏松的结缔组织和脂肪小叶构成。皮下组织内含有较大血 管、淋巴管、神经、毛囊、汗腺等，皮下组织与真皮没有 明显的分界，它的下面是肌膜组织。 皮肤与皮下组织 软组织肿瘤的超声诊断，最具重要意义的是良、 恶性的鉴别。 软组织良性肿瘤按发病率的高低顺序排列为：血 管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤、淋巴管瘤、 腱鞘巨细胞瘤、平滑肌瘤。其余的良性肿瘤都属 少见。 软组织恶性肿瘤按发病率的高低顺序排列为：纤 维肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、恶 性纤维组织细胞瘤、血管内皮瘤、血管外皮瘤、 透明细胞瘤。其他恶性肿瘤均属罕见。 皮肤与皮下组织 声像图改变 良性 恶性 肿瘤形态 规则多呈椭圆形 常不规则 生长方式 膨胀性 浸润性 包膜回声 多有包膜 多无包膜 边界 清楚 早期清楚，晚期不清楚 内部回声 均匀、低或强回声，或囊性 不均匀实质回声 后部回声 不减弱 轻度减弱 邻近组织 受压移位，骨无异常 被浸润，骨有从外向内侵蚀破坏 转移 无 可有 生长速度 缓慢，病程长 生长快 探头加压 可有变形 无变形 复发性 无复发 易复发 CDFI 肿瘤内无异常血流，或少血流 肿瘤内可见滋养血管或血流增多 病例一 女， 35岁，发现颌下偏右侧包块 15年。 无明显不适。 病例一 超声所见： 形态规则，边界清晰，壁清楚，大小约 2.2X1.7CM， 内部为均匀细密的强光点（部分呈彗星尾样），没有 血流 。 病例一 病理诊断：表皮囊肿 病例一：皮下囊肿 （一）皮下囊肿种类：角质性囊肿、表皮样囊肿、皮脂腺 囊肿及皮样囊肿。 角质性囊肿也称角化性囊肿，一般是充满了较硬的均匀 或轻度分层的大量蛋白样物质的囊肿，它可以作为一种 组织病理过程存在于表皮囊肿、粉瘤等多种疾病。 表皮样囊肿为真皮囊肿，囊壁为表皮样结构，临床上多 为一个或多个坚硬的皮内结节，逐渐扩大，直径数毫米 至数厘米，可被推动，既不疼痛，也不破溃，好发于头皮或肩部，多见于中年以上者。 粉瘤也称脂瘤、皮脂囊肿，是一种发生于皮肤或皮下组 织的增生性和肥大性皮脂腺囊肿。临床表现为一个或数 个球形肿物，小者像绿豆，大者比鸡蛋大，多分布于头 部，躯干或生殖器的皮肤或皮下组织内，和附近组织粘 连在一起，可被推到，逐渐发展，表面皮肤往往因脂瘤 的外突而紧张。如有继发感染，可化脓。它是皮脂腺发 生的囊肿性变化，囊肿壁有上皮细胞构成。囊内充满无 定形物质，是由皮脂物质逐渐分界而成。 皮样囊肿是发生于皮下的囊肿，表现为略带有弹性的柔 软肿瘤，呈圆形或卵圆形，大小不等，通常不与皮肤粘连，可推动，它的衬里为多种表皮附属器。 病例一：皮下囊肿 （二）声像图 1、病变位于皮肤层，边界清晰光滑，呈圆形或椭圆形， 多为单发。 2、内部回声可为无回声，也可为均质的实质性高回声。 3、无回声病变可见其后壁回声增强，伴有侧方声影。 囊肿的回声强度主要与囊内容物及应用探头的频率有 关。当角化屑充满整个囊腔时，呈均匀细点状回声。表皮 样囊肿与皮脂腺囊肿声像图很相似，只是皮脂腺囊肿的回 声不如表皮样囊肿均匀。 （三）鉴别诊断 需与脂肪瘤鉴别，后者的回声稍增强，内有条状回声， 长轴与皮肤平行。 皮脂腺囊肿 表皮样囊肿 病例二 女， 52岁，偶然发现右侧肩背部肿物 病例二 超声所见：皮下软组织内见一 2.5x2.0cm的 低回声团块，边界清，但无包膜，呈分叶 状，内部回声不均匀。 CDFI：肿物内部血 流丰富。 病例二 病理：恶性黑色素瘤 黑色素瘤：是一种高度浸润的恶性肿瘤，来源于 表皮及真皮交界处的黑色素细胞。分为结节性黑 色素瘤及浅表性黑色素瘤。前者占 15-30%，为垂 直生长，侵袭性强，预后差，预后往往与肿瘤厚 度有关系。后者占 70%左右，它易早期发现 ,与结 节性黑色素瘤相比，预后较好。黑色素瘤可以发 生于正常皮肤、先天性或后天性的小痣。病变开 始表现为色斑，以后逐渐高出皮肤，并不断扩大。 由于超声能准确测量病变的厚度，因此，和组织 学对黑色素瘤的评价起着同样重要的作用。黑色 素瘤的厚度与病人的存活率有密切的关系。 病例二 声像图 1.黑色素瘤呈低回声区，能清楚地与高回声区真皮相区别。 2.大多数病例两侧边缘不光滑，而基底部界限一般可以分 辨。 3.溃疡型或疣状型的黑色素瘤病例，可见入射回声的中断 后轮廓不清的情况。 4.彩超的应用，增加了对黑色素瘤的诊断能力。通过与正 常皮肤比较，可见其内有增强的血流信号。 恶性黑色素瘤在临床上有特征性表现：隆起、黑色、表面 呈桑椹状。在皮肤科，从外观基本上就可以诊断。 病例三 脂肪瘤 病例三 （一）临床表现：它可以发生在有脂肪组织的部位，主要是皮下组织。 可单发或多发，外形多种多样，圆形或分叶等。肿瘤在发展过程中有 时可钙化、液化，或自行萎缩。 （二）声像图 1、呈椭圆形，位于皮下层，其长轴与皮肤平行，长径与厚径的比 值 2 2、回声变化很大，多呈低回声、无回声，内有条状强回声；血管 脂肪瘤、纤维脂肪瘤多呈稍强回声，也有的呈混合回声。脂肪瘤的回 声主要是与脂肪和其他混合的结缔组织成分之间的界面反射有关。越 纯的脂肪回声愈低，反之，回声愈强。 3、脂肪瘤的边界可以清晰，有包膜，也有一部分边界模糊，不清 晰。 4、内部回声比较均匀，后部回声没有变化，加压检查时，可轻度 变扁。 （三）鉴别诊断 脂肪瘤应注意与皮肤纤维瘤相鉴别，当两者均为独立性结节样病 变时，边界清晰，内部均匀的弱回声区，应加以鉴别，后者位于皮肤 层，多呈圆形。 病例三 病例四 患者女。 21 岁。发现腋窝包块 10年。 病例四 超声所见： 1.位于皮下，位置表浅， 2.没有包膜，边界欠清， 3.内部回声较紊乱，见多个小囊样回声，似蜂窝样，混杂有低回声及高回声 分隔， 4.CDFI：血流信号丰富，高血管密度（每平方厘米大于 5处），囊性回声内 充满彩色血流信号 病例四 病理结果：右腋窝海绵状血管瘤 病例四 （一）临床表现：海绵状血管瘤也称血管错构瘤，皮肤及 皮下组织的海绵状血管瘤一般在真皮内发展，后期也可能 累及表皮。临床上为圆形、扁平形或不规则形，高出皮面 的结节状或分叶状肿瘤，常见部位为头部、颈部。 （二）声像图 1、通常为含有小腔的混合结构，呈低回声或无回声区， 可见有高回声分隔。 2、除血栓性血管瘤可能有后部回声衰竭外，其余血管瘤 的回声一般规则、清晰、透声性好。 3、边界规整，清晰 4、彩超见其内有斑样血流信号，亦可见散在彩色血流。 病例四 病例五 男性， 53岁。无意中发现右肩部肿物 10余天。肿 物无疼痛，压迫该肿物时感右上肢麻木，无其它 伴随症状。患者自发病以来精神、饮食、睡眠均 良好，体重无明显变化。 病例五 超声表现：右肩部皮下可见 22x30mm团状低 回声，边界清晰，形态规则，内回声较均 匀， CDFI：内可见少许血流信号。 病例五 锁骨上窝亦可见一实性肿物。 首先考虑来源于周围神经的良性肿瘤： 1、神经鞘瘤：支持点：肿物边界清晰，形态规则， 似有包膜，内回声较均匀，压迫该肿物时感右上 肢麻木，无其它伴随症状。不支持点： 1、神经鞘 瘤多为单发； 2、神经纤维瘤：支持点： 1、团状低回声，内可 见少许血流信号。 2、压迫该肿物时感右上肢麻木。 不支持点：神经纤维瘤无包膜，边界不规整。 病例五 病理报告：神经鞘瘤 病例五 神经鞘瘤好发于 20 50岁，有包膜，生长缓慢， 极少恶变，多单发，常发生在脊神经根和较大的 周围神经，多见于头颈及纵隔。在四肢，上肢多 于下肢。 声像图：肿瘤切面形态呈圆形或椭圆形，边缘清 楚光滑，有包膜，内部多呈不均匀低回声，肿瘤 发生坏死、出血时，可见小的无回声区，发生钙 化可见斑点状强回声。肿瘤发生部位与神经走行 有关，沿神经干生长。肿瘤后部回声不减弱，邻 近骨骼及骨膜无异常。 CDFI：多无血流显示。 神经鞘瘤声像图上应与神经纤维瘤鉴别，声像图 很相似，但后者底面回声增强不如前者明显。 病例五 神经纤维瘤发生于外周神经的良性肿瘤。发病于 20 40岁，好发于颈部及四肢皮肤和皮下。肿瘤 呈球形、梭性或扁平形，无痛，无包膜，可发生 出血和囊性变。组织结构以梭性细胞为主，并含 有不同量的胶原和粘液基质。 声像图：位于皮内或皮下，呈扁平形或梭形，边 缘回声不清，无包膜，内部回声呈不均匀低回声， 并可见不规则线状、条索状高回声。 CDFI肿瘤内 及周边有较多的血流信号。 病例五神经纤维瘤 病例五神经鞘瘤 病例六 患者男， 67岁，发现大腿包块 1月就诊，不 痛，无外伤史 病例六 超声图像 :二维 : 左大腿上段肌层内实性混合性回声 包块，边界清晰 ,包膜完 整 ,与周围组织分界清晰 , 包块内部回声不均，可见斑片状中高回声 , 后方回声无明显衰减。 CDFI:内部血流较丰富，频谱呈低速低阻。 超声诊断：左大腿肌层内实性肿瘤，恶性可能性大 。 病例六 病理：恶性纤维组织细胞瘤 是以组织细胞为主体结构的一类肿瘤。常 伴有成纤维细胞成分，故又称为纤维组织 细胞瘤，有良性和恶性之分，主要发生在 肢体、皮下或其他软组织内。 声像图：肿瘤内部呈均匀低回声，边缘较 清楚，肿瘤内常混有点片状强回声，后方 回声不减弱。 病例七 女， 36岁，一月前发现右髋关节皮下一肿 物。无红肿热痛，无外伤史。 病例七 B超所见：右侧髋关节处高频扫查：皮下深 约 7mm处肌纤维间可见一约 19 19 14mm 的低回声包块，边界尚清，呈椭圆形，包 膜完整，可见侧方声影，内部回声不均匀， 似可见线样高回声。活动度一般，周围组 织未见明显异常回声。 病例七 结果 :纤维瘤 纤维瘤是由成熟的纤维结缔组织形成的良 性肿瘤，其单发者称纤维瘤，多发者为纤 维瘤病。生长缓慢，见于成人和儿童。无 压痛，边缘清楚，质硬，可推动。 声像图：中等回声或低回声结构的、边界 清楚的、实质的肿块回声，内部回声均匀。 病例七 纤维肉瘤生长迅速，周围可有假包膜而分 界清楚，质软或硬；较大肿瘤可见水肿、 坏死、出血、囊腔形成、组织学变异很大， 按肿瘤组织的异型性程度，可分为分化程 度高、分化程度低及未分化的纤维肉瘤三 种。 临床表现 ：多发于中年人，常发于四肢、 躯干、头颈部的软组织。 病例八 声像图： 肿块呈低回声，内部回声均匀或不均匀， 可有液性暗区。 无包膜，边界不清，呈浸润性生长。 低面回声不减弱，可有增强。 肿块侵犯骨质时可见骨皮纸的连续性中断， 出现缺损。 病例八纤维肉瘤图像 病例八纤维肉瘤 病例八 患者女， 78，因自觉左侧颌下部团块触痛 1 周而就诊 病例八 B超显示，颌下部胸锁乳突肌前见一大小 1cm左右低回声团块，边界尚清，内见多个 钙化灶， CDFI示少量血流信号 另探及多个偏大淋巴结 ,与血管无相连。 病例九 病理结果是“淋巴结结核” 淋巴结结核： 淋巴结明显肿大 多呈圆形 类圆形 或相互融合不规则状或呈串珠状排列 增值期内部回声不均，可见不全的淋巴结门 干酪坏死期见不归整无回声区 淋巴结门大多消失 多伴斑片状 蛋壳样钙化斑 可多个融合 CDFI: 增值期见血流信号 干酪坏死 几乎无血流信号 结周边可见包绕血流 信号 串珠状淋巴结在结之间隔上有血流信号 伴有液化坏死 血流信号位于实质部分 PWD： 呈低速低阻血流频谱 病例九 老年男性，发现右大腿上及腹股沟包块半 年余，包块渐增大，有压痛，余无不适 病例十 病例十 病变位于皮下位置，呈不均匀低回声，边 界不清，血流丰富。考虑恶性肿瘤可能性 较大 脂肪肉瘤 病例十 病理：脂肪肉瘤部分浸润肌层 病例十 脂肪肉瘤是脂肪组织的恶性肿瘤，好发于大腿、 臀部、腘窝深部和腹膜后，无包膜呈结节状，生 长较缓慢。 声像图：边缘轮廓较清楚，内部回声呈均匀低回 声者，多发粘液性脂肪肉瘤；呈不规则较强回声 者，肿瘤内纤维组织较多，包绕肌腱、神经生长， 并发生出血、坏死者，内部回声不均匀，可见片 状、线状或点状强回声。肿瘤后部回声不减弱。 邻近骨骼的圆形细胞性脂肪肉瘤，易侵犯骨骼或 发生骨转移。 CDFI：肿瘤周边及肿瘤内可见血流 显示，多形性或圆形细胞脂肪肉瘤血流极为丰富。 病例十 男，岁，左侧肩颈部发现一包块，近 三月增长迅速前来就诊。 病例十 声像图表现：患者颈背部包块处 皮下可探及一大小约 1.5 3.9cm的低回声， 边界清晰，似有包膜， 内部回声欠均匀，其内丰富血流信号 。 病例十 颈背部包块处皮下扁平低回声，边界清晰， 内部回声均匀，有丰富血流信号，可测及 动脉频谱。 考虑恶性肿瘤。 针吸病理结果 ：在坏死背景中见多量巨细 胞、多核巨细胞考虑恶性肿瘤，倾向于神 经、骨来源 病例十一 3岁患儿，从小发现右大腿比左大腿肿大， 随年龄增长越来越明显，表皮肤色正常， 无破溃，无疼痛、压痛，进行右大腿扫查 发现：于右大腿内侧及后侧部皮下脂肪层 内探及较大范围混合性结构，无明显边界， 内见较多大小不等液性暗区，形态不一， 排列、分布无规律，内透声尚可，加压探 头暗区可变形 病例十一 液性暗区内未探及血流信号，未探及频谱。 挤压探头，或不同角度扫查均未见血流信 号 病例十一 病理结果：淋巴管瘤 诊断依据 ： 1.临床：无痛性渐进性肿大。 2.超声表现：皮下多房囊性包块，探头加压 可变形，任何情况下均未显示血流信号。 病例十一 鉴别诊断： 1.血管瘤：血管瘤挤压后易变形 , 可探及红 蓝交替的彩色血流 , 可探及动静脉血流频谱。 2.脂肪瘤：实质性肿块，生长缓慢，较少出 现液化。 3.脂肪液化坏死：一般不随年龄增长而增大， 而且一般有临床表现。 病例十三 患者，男， 42岁，鼻咽癌，左侧颈部肿物 病例十三 声像图：可发生在皮下或肌肉内，呈圆形 或椭圆形，边缘清楚，内部回声多呈低回 声，较均匀或不均匀。肿瘤后部回声不减 弱或增强，合并坏死时，中心部可出现无 回声区。 病例十三 病理结果是：转移癌 软组织转移瘤 :较少见，肌肉内转移者尤为 少见。 谢 谢 聆 听！