抗生素临床应用名师编辑PPT课件

抗生素相关知识及应用原则 李宛霞 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌素抗菌素 单环菌素类单环菌素类 大环内酯类大环内酯类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 四环素类四环素类抗菌药抗菌药 利福霉素类利福霉素类 多肽类多肽类 合成抗菌药合成抗菌药 合成抗真菌药合成抗真菌药 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类分类及代表药物-内酰胺类内酰胺类氨基糖甙类氨基糖甙类：庆大、阿米卡星喹诺酮类喹诺酮类：诺氟、氧氟、环丙、左氧、加替大环内酯类大环内酯类：红霉素、克拉、阿齐多肽类多肽类：万古、替考拉宁、多粘菌素四环素类四环素类：多西、米诺环素磺胺类、氯霉素类、利福霉素类磺胺类、氯霉素类、利福霉素类 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类t作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素素G，青霉素，青霉素V）t耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）氯西林，氟氯西林）t广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）t抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）t作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林，替莫西林）林，替莫西林）-内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类 具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。少等特点。头孢菌素类头孢菌素类头孢一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代 G+球菌球菌 部分G-菌 部分厌氧菌 有肾毒性G+菌一代G-菌菌一代一代对酶的稳定性增强肾毒性很弱或无G+菌相当或较弱G-菌菌前两代前两代对酶高度稳定对酶高度稳定无肾毒性无肾毒性第第1代头孢菌素代头孢菌素头孢氨苄（头孢氨苄（4号）号）头孢唑啉（头孢唑啉（5号）号）头孢拉定（头孢拉定（6号）号）头孢羟氨苄头孢羟氨苄第第2代头孢菌素：代头孢菌素：对G-杆菌作用增强，G+球菌作用与一代相似；对绿脓、不动杆菌属耐药；对酶的稳定性增强。代表药：头孢呋辛、头孢克罗第第3代头孢菌素代头孢菌素头孢噻肟：头孢噻肟：对对-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对菌，难辩梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。头孢哌酮：头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等科细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对代头孢为弱，对-内内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。第第4代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟(马斯平马斯平)对酶稳定，不对酶稳定，不 易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更更 强，和强，和PBP的亲和力更高，对染的亲和力更高，对染色体及质粒介导的色体及质粒介导的 内酰胺酶内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。用更迅速。-内酰氨酶抑制剂 内酰氨酶抑制剂与内酰氨酶抑制剂与 内酰氨类抗生素内酰氨类抗生素 安灭菌安灭菌 阿莫西林阿莫西林0.25克克 克拉维酸克拉维酸0.125克克(2:1)特美汀特美汀 替卡西林替卡西林3克克 克拉维酸克拉维酸0.1克克/0.2克克(30:1/30:2)优力新优力新 氨苄西林氨苄西林0.5克克 舒巴坦舒巴坦0.25克克(2:1)特治星特治星 哌拉西林哌拉西林4克克 他唑巴坦他唑巴坦0.5克克(8:1)头霉素类抗生素头霉素类抗生素头孢西丁：头孢西丁：对对-内酰胺酶高度内酰胺酶高度 稳定，稳定，对对G+菌作用较头孢噻吩差，菌作用较头孢噻吩差，G+厌氧菌皆厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药.头孢美唑：头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作用较头抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。孢西丁略强。碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素t亚胺培南：亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对最强，对G+厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。t 美罗培南：美罗培南：抗菌作用增强，不良反应较亚抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。胺培南小。单环类单环类氨曲南氨曲南w窄谱，对窄谱，对G-菌作用强，绿脓有效；菌作用强，绿脓有效；w对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；w对不动、部分阴沟、产气肠杆和各对不动、部分阴沟、产气肠杆和各种厌氧菌敏感性差；种厌氧菌敏感性差；w对对G+菌和军团菌耐药。菌和军团菌耐药。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素特点特点w抗菌谱窄，主要作用于抗菌谱窄，主要作用于G+球菌、军团菌、支球菌、军团菌、支原体、衣原体。原体、衣原体。w细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。w药物不易透过血脑屏障。药物不易透过血脑屏障。w血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。列腺中可达有效抑菌浓度。w主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。w主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。起血栓性静脉炎。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：罗红霉素：克拉霉素：克拉霉素：氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素特点特点：w水溶性好，性质稳定；水溶性好，性质稳定；w抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较强。用，其作用在碱性环境中较强。w细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。药。w胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。量。w有耳、肾毒性。有耳、肾毒性。喹诺酮类喹诺酮类 对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效原体及分支杆菌均有效 第一代第一代主要用于主要用于泌尿道泌尿道感染感染如：萘丁酸如：萘丁酸、吡哌酸、吡哌酸 第二代第二代适用于肠道的适用于肠道的革兰阴性菌革兰阴性菌感染，缺感染，缺乏持久的抗革兰阳性菌和厌氧菌活性，可加乏持久的抗革兰阳性菌和厌氧菌活性，可加用克林霉素用克林霉素如：诺氟沙星、如：诺氟沙星、氧氟沙星氧氟沙星、环丙沙星、环丙沙星 喹诺酮类喹诺酮类 第三代第三代 对肺炎球菌等对肺炎球菌等革兰阳性菌革兰阳性菌活性加强活性加强如：司帕沙星如：司帕沙星、妥舒沙星、妥舒沙星、加替沙星（体、加替沙星（体 外对肺链最有效）外对肺链最有效）第四代第四代 对革兰对革兰阳性菌和厌氧菌阳性菌和厌氧菌有强大活性有强大活性如：莫西沙星、如：莫西沙星、克林沙星克林沙星 3代、代、4代弥补了代弥补了2代的不足，对代的不足，对G+有效；有效；对支原体、衣原体、军团菌有效对支原体、衣原体、军团菌有效;对对G-有有PAE效应；效应；对绿脓：环丙左氧对绿脓：环丙左氧=加替氧氟加替氧氟 多肽类多肽类多粘菌素多粘菌素B、E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用 对革兰阳性菌无作用万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂 对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物，艰难梭菌高度敏感艰难梭菌高度敏感替考拉宁（壁霉素）替考拉宁（壁霉素）抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素 半衰期40-70小时，每天用药一次氯霉素氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似 对G+菌和各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性，但为抑菌剂 肝脏代谢，存在肝肠循环 可用于骨髓炎、蜂窝织炎、牙源性感染（优于PG、甲硝唑）对人型支原体和沙眼衣原体敏感抗菌药物的临床药物动力学半衰期（半衰期（t1/2t1/2）：）：药物自体内消除半量所需时间药物自体内消除半量所需时间内酰胺类：大多0.5-2.0h，头孢曲松8h氨基糖苷类：2-3h红霉素 1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h林可霉素 4-5h，克林霉素2-2.5h四环素 6-10h，多西环素18-22h抗菌药物的临床药物动力学万古霉素 6h，替考拉宁47h氟喹喏酮 3-6h氟康唑 37h两性霉素B 18-24h阿昔洛韦 2-2.5h，更昔洛韦3.6h 通常每3-4个血药半减期给药一次 首次负荷量抗菌药物的临床药物动力学抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：某些抗菌药物作用于细菌一定时间，去除抗菌药后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，此即为PAE。氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹喏酮类等有较长的PAE，可以延长给药时间。抗菌药的分布脑脊液浓度：脑脊液/血药浓度50%者：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韦 脑脊液/血药浓度5%-50%，可达治疗水平者：青霉素、氨苄西林、替卡西林、派拉西林、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星抗菌药的分布脑脊液浓度脑脊液药物浓度微量不能达到治疗水平者：链霉素、妥布霉素、庆大霉素、红霉素、四环素素类、乙胺丁醇、阿莫西林、头孢唑林t脑脊液药物浓度甚微量或不能测得者：苄星青霉素、林可霉素、克林霉素、伊曲康唑、两性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素、克拉维酸抗菌药的分布骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮类的大多品种，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3-2倍，可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；而其余大多数抗菌药物的骨浓度均很低抗菌药的分布前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素类可达有效浓度浆膜腔及关节液：体腔和关节腔中可达血浓度50-100%，除有包裹性积液和厚壁脓肿外，一般不需腔内注射刘正印 2003-1-8301.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、素、红霉素和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 细菌的耐药机制PBPs变异作用靶位改变如：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）是由于细菌maxA基因编码低亲和力 的PBP2a取代PBPs；PBPs被修饰而逃避-内酰胺类药物细菌膜通透性改变（绿脓）产生-内酰胺酶主动泵出机制（绿脓）细菌代谢途径改变抗生素临床应用抗生素临床应用 基本原则基本原则抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则 1病原学诊断的确立及其相关实验室检查掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则 2经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症妊娠期用药抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则 3正确的给药方式，适当的剂量和疗程下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星、新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则 4抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生