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中医诊疗方案:慢性盆腔炎1定义CPID 是指女性上生殖道(子宫、输卵管、卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症病变所引起的症状和体征。2.诊断2.1 诊断依据:2.1.1 病史多有急性盆腔炎病史2.1.2 症状主症:小腹疼痛,腰骶胀痛,带下异常,带下量多、色黄、气 臭;次症:神疲乏力,低热起伏,月经不调,经行腹痛加重,胸胁 乳房胀痛,形寒肢冷,小便黄,大便干燥,或大便溏泄,舌象异常, 如舌质红或暗红,边尖瘀点或瘀斑,脉沉弦或弦涩。2.1.3 体征子宫活动受限(粘连固定)或压痛;一侧或双侧输卵管成索状增 粗或/和子宫一侧或双侧片状增厚、压痛;一侧或双侧宫骶韧带增粗、 触痛;一侧或双侧附件包块、压痛。上述体征至少同时具备下列三项:下腹压痛伴或不伴反跳痛;宫 颈举痛、宫体压痛;附件区(索状增粗或片状增厚或包块)压痛。2.1.4 辅助检查血常规检查:白细胞总数及中性粒细胞减少增高;血沉增快;宫颈管分泌物涂片或培养:可发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体;B 超检查:可探及直肠子宫凹陷积液、盆腔炎性包块或脓肿;经阴道后穹窿穿刺:可抽出炎性渗出液或脓液;血清 CA 可增高;125C 反应蛋白可增高;血清或腹水同种淀粉酶可降低;腹腔镜检查:可见子宫、输卵管表面充血水肿、脓性渗出,或 粘连包裹病灶,或脓肿形成。根据上述主要症状、必备体征,辅助检查(至少具备12 项), 结合病史即可诊断。2.2 鉴别诊断:2.2.1. 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的痛经呈继发性、进行 性加重,若能触及典型触痛结节,有助于诊断。B型超声检查有助于 鉴别。鉴别困难时应行腹腔镜检查。2.2.2 卵巢囊肿 输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管卵 巢囊肿除有盆腔炎病史外,肿块呈腊肠形,囊壁较薄,周围有粘连; 而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多,周围无粘连,活动自如。2.2.3. 卵巢癌 附件炎性包块与周围粘连,不活动,有时易与卵 巢癌相混淆,慢性炎性包块多为囊性;而卵巢癌包块多为实性,较硬, 表面不规则,子宫直肠窝可扪及质硬的结节,常有腹水,患者一般情 况较差, B 型超声检查有助于鉴别。 诊断有困难时,可借助于腹腔 镜检查或病理活体组织检查。2.2.4. 陈旧性宫外孕 多有闭经史及阴道流血,偏于患侧下腹痛, 妇科检查子宫旁有粘连的包块,触痛,腹腔镜检查有助于诊断。2.2.5. 结核性盆腔炎 也是慢性疾病,多有其他脏器的结核史, 腹痛常为持续性,偶有闭经史,常有子宫内膜结核,腹胀,偶有腹部 包块,X线检查下腹部可见钙化灶,包块位置较慢性盆腔炎高,腹腔 镜检查活检可明确诊断。3.理法方药3.1 病因病机肝郁气滞、寒湿凝滞、湿热瘀结、肝郁脾虚为冲任阻滞、胞脉失 畅的常见原因。肝气内伤,气行不畅,血行瘀阻结于胞宫,可见肝郁 气滞之象;寒湿之邪侵袭冲任、胞宫,与气血相结,血行不畅,则寒 湿凝滞;湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血, 正气虚衰,可见湿热瘀结之象;脾虚之人,情志不畅,肝气郁滞,木 旺乘土。运化失司,聚湿成痰,留滞与冲任、胞宫发为本病。3.2 理法方药慢性盆腔炎的辨证分型及理法方药(详见下页表格)证型理法方药气 滞 血 瘀 型肝气内伤,气行不 畅,血行瘀阻结于 胞宫,发为本病。舌紫暗,脉弦涩为 气滞血瘀之象理气行滞,活血化瘀逍遥舒坤汤柴胡12g,赤芍15 g, 白芍12 g,当归12 g, 茯苓12 g,炒白术12 g,制香附12 g,枳 壳12 g,路路通12 g, 王不留行15 g,皂角刺 15 g,败酱草18 g,红 藤30 g,小茴香6 g, 制乳香6 g,制没药6 g,日一剂,两次分服寒 凝 血 瘀 证寒湿之邪侵袭冲 任、胞宫,与气血 相结,血行不畅, 发为本病。舌暗 红,脉沉迟为寒凝 血瘀之象。温经散寒、活血祛瘀少腹逐瘀汤小回香6 g,干姜9 g, 延胡索9 g,没药12 g, 当归15 g,川芎12 g, 官桂9 g,赤勺12 g, 蒲黄15 g,丹参12 g, 日一剂,两次分服湿 执 瘀 阻 证湿热之余邪与气 血搏结于冲任胞 宫。经行、劳累耗 伤气血,正气虚 衰,发为本病。舌 体胖大,色红,苔 黄腻,脉弦数或滑 数,亦为湿热瘀结 之象。清热利湿,祛瘀散结仙方活命饮白芷6 g,半夏12 g, 薏苡仁30g,金银花15 g,赤芍12 g,当归12 g,廿草12 g,皂 角刺12 g ,陈皮15 g , 穿山甲12 g ,天花粉12 g,乳香12 g,没 药12 g ,日一剂,两 次分服肝 郁 脾 虚 证脾虚之人,情志不 畅,肝气郁滞,木 旺乘土。运化失 司,聚湿成痰,留 滞与冲任、胞宫发 为本病。舌体胖 大,边有齿痕,脉 弦滑为肝郁脾虚 之象。疏肝理脾,化湿活血逍遥散加减廿草10 g ,当归15 g , 茯苓15 g ,白芍20g , 白术15g,柴胡10 g , 枳实10 g ,薄荷6 g , 半夏10 g,日一剂, 两次分服3.3 其他治疗3.3.1西医疗法:多用于急性发作期抗生素:宜联适用药,最好根据细菌培养和药敏试验选用药物。青霉素G:逐日240万1000万单位,静脉滴注;病情好转后减至逐 日 80 万 160 万单位,分次肌肉注射。红霉素:逐日11.5g,静脉滴注,加用卡那霉素0.5g,逐日2次,肌 肉注射。庆大霉素:逐日16万32万单位,静脉滴注或分23次肌肉注射。 在使用抗生素的同时,可用a 一糜蛋白酶5mg或透明质酸1500单位, 肌肉注射,隔日1 次, 510次为一疗程。也可抗生素与泼尼松同时应 用,泼尼松5mg,逐日口服3次,停药后应逐渐减量。3.3.2 中医特色疗法:运用精纯中药方剂,将“服、敷、灌、”有机结合,疏肝理气、 化瘀止痛,加速盆腔血液循环,修复受损细胞,从而消除炎症。另外, 参考其他医家的研究成果,积极运用中医适宜技术和现代技术,采用 推拿法、刺络拔罐法、中药离子渗透法治疗慢性盆腔炎。3.3.2.1. 消癥散外敷加TDP神灯(千年健60g,川断120g,追地 风60g川椒60g,五加皮120g,白芷120g,桑寄生120g,艾叶500g,透 骨草250g,羌活60g,独活60g,赤芍120g,归尾120g,血竭60g,乳 香60g,没药60g)。3.3.2.2. 红藤煎保留灌肠(红藤30g,败酱草30g,鸭跖草30g, 桃仁10g,公英30g,地丁 30g,三棱10g,莪术10g)。3.3.2.3. 推拿法(一指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等 手法):关元、中极、归来、肾俞、血海、膈俞、三阴交、阴陵泉、 八髎等穴位。3.3.2.4 刺络拔罐法:关元、气海、血海、膈俞等穴位,先刺络后拔罐。3.3.2.5 中药离子渗透法:用当归、白花蛇舌草、蒲公英、败酱 草、川椒、乳香、没药、香附、丹参、赤芍、血竭(后入)、红花、桂 枝,水煎浓缩以浸湿纱布置于病变处或事先选好的穴位上,通过离子 导入机导入治疗。3.3.2.6物理治疗:(1)蜡泥疗法:蜡泥溶化后掺入浓缩中药汁(羌活10g,独活10g, 川芎10g,红花10g,附子15g,肉桂10g),稍冷后,缓缓铺倒于 下腹部及腰骶部,每次30分钟,隔日1次, 10次为1疗程。(2)热水坐浴:一般用中药坐浴(羌活30g,独活30g,红花20g, 桃仁20g,陈皮15g,车前草15g),水温约为40C,每日1次,每次10-20 分钟,5一10次为l疗程。(3)中药熏蒸:是根据每个人的体质特点,辨证施治不同的中药 配方,以中药蒸汽为载体渗入体内,改善人体微循环,在热力、蒸汽 和药物的共同作用下,从而起到疏通腠理、祛风除湿、疏通经络、活 血化瘀等功效。( 4)温和灸:将艾条点燃后悬置在关元穴上,进行温熨,借灸火 的热力达到调和阴阳,补益气血,疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。另外,配合盆腔治疗仪系统,在一定温度范围内杀死病原体、病 毒及炎性细胞,快速安全消除炎症。治疗方法无副作用、无痛苦、病 人感觉良好,愿意接受。独占高精度温度控制的阴道电极及腹部电极, 不损伤皮肤,无疼痛及胃肠刺激。4.临床路径4.1.询问病史与体格检查、妇科检查4.2 中医四诊信息采集4.3 进行必要的辅助检查4.3.1 妇科检查4.3.2 血常规、尿常规、便常规+潜血4.3.3 肝功能、肾功能、血沉4.3.4 心电图4.3.5 盆腔超声4.3.6 阴道分泌物常规检查4.3.7 宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌4.4 完成初步诊断(详见 2.1)4.5 中医辨证4.6 确定治疗方案4.6.1 口服中药汤剂(详见理法方药表格)4.6.2 中药熏蒸(详见 3.3.2.6)4.6.3 温和灸(详见3.3.2.6)4.6.4 物理疗法(详见3.3.2.6)4.7 瘥后防复:畅情志,节饮食,慎起居。附:古代病因病机相关文献(1)小腹痛:妇人大全良方妇人血气小腹疼痛方论:“夫妇 人小腹疼痛者,此由胞络间夙有风冷,搏于血气,停结小腹,与血相击,故痛也”。证治要诀妇人门经事不调:“经事来而 腹痛者。经事不来而腹亦痛者。皆血之不调故也。“(2) 带下病:金匾要略妇人杂病脉证并治:“妇人之病,因 虚、积冷、结气,为诸经水断绝至有历年,血寒积结胞门,寒伤经 络。或有忧惨,悲伤多慎,此皆带下。”(3) 妇人庙瘾:诸病源候论妇人杂病诸候八瘾候:“若经 血未尽,而合阴阳,即令妇人血脉挛急,小腹重急、支满,胸胁腰背 相引,四肢酸痛,饮食不调,结劳。恶血不除,月水不时,或月前月 后,因生积聚,如怀胎状。”(4) 月经不调、痛经:济阴纲目调经门:“妇人病多是月经, 乍多乍少,或前或后,将发疼痛,医者不审,一例呼为经病,不知阳 胜阴,阴胜阳,所以服药无效。”(5) 不孕症:诸病源候论妇人杂病诸候带下无子候:“带 下无子者,由劳伤于经血,经血受风邪则成带下。带下之病,白沃与 血相兼带而下也。病在子脏,胞内受邪,故令无子也。”
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