慢性盆腔炎中医诊疗方案

中医诊疗方案：慢性盆腔炎1定义CPID 是指女性上生殖道（子宫、输卵管、卵巢）及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症病变所引起的症状和体征。2.诊断2.1 诊断依据：2.1.1 病史多有急性盆腔炎病史2.1.2 症状主症：小腹疼痛，腰骶胀痛，带下异常，带下量多、色黄、气 臭；次症：神疲乏力，低热起伏，月经不调，经行腹痛加重，胸胁 乳房胀痛，形寒肢冷，小便黄，大便干燥，或大便溏泄，舌象异常， 如舌质红或暗红，边尖瘀点或瘀斑，脉沉弦或弦涩。2.1.3 体征子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧或双侧输卵管成索状增 粗或/和子宫一侧或双侧片状增厚、压痛；一侧或双侧宫骶韧带增粗、 触痛；一侧或双侧附件包块、压痛。上述体征至少同时具备下列三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫 颈举痛、宫体压痛；附件区（索状增粗或片状增厚或包块）压痛。2.1.4 辅助检查血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞减少增高；血沉增快；宫颈管分泌物涂片或培养：可发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；B 超检查：可探及直肠子宫凹陷积液、盆腔炎性包块或脓肿；经阴道后穹窿穿刺：可抽出炎性渗出液或脓液；血清 CA 可增高；125C 反应蛋白可增高；血清或腹水同种淀粉酶可降低；腹腔镜检查：可见子宫、输卵管表面充血水肿、脓性渗出，或 粘连包裹病灶，或脓肿形成。根据上述主要症状、必备体征，辅助检查（至少具备12 项）， 结合病史即可诊断。2.2 鉴别诊断：2.2.1. 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的痛经呈继发性、进行 性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。B型超声检查有助于 鉴别。鉴别困难时应行腹腔镜检查。2.2.2 卵巢囊肿 输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管卵 巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围有粘连; 而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。2.2.3. 卵巢癌 附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵 巢癌相混淆，慢性炎性包块多为囊性;而卵巢癌包块多为实性，较硬， 表面不规则，子宫直肠窝可扪及质硬的结节，常有腹水，患者一般情 况较差， B 型超声检查有助于鉴别。 诊断有困难时，可借助于腹腔 镜检查或病理活体组织检查。2.2.4. 陈旧性宫外孕 多有闭经史及阴道流血，偏于患侧下腹痛， 妇科检查子宫旁有粘连的包块，触痛，腹腔镜检查有助于诊断。2.2.5. 结核性盆腔炎 也是慢性疾病，多有其他脏器的结核史， 腹痛常为持续性，偶有闭经史，常有子宫内膜结核，腹胀，偶有腹部 包块，X线检查下腹部可见钙化灶，包块位置较慢性盆腔炎高，腹腔 镜检查活检可明确诊断。3.理法方药3.1 病因病机肝郁气滞、寒湿凝滞、湿热瘀结、肝郁脾虚为冲任阻滞、胞脉失 畅的常见原因。肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻结于胞宫，可见肝郁 气滞之象；寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结，血行不畅，则寒 湿凝滞；湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血， 正气虚衰，可见湿热瘀结之象；脾虚之人，情志不畅，肝气郁滞，木 旺乘土。运化失司，聚湿成痰，留滞与冲任、胞宫发为本病。3.2 理法方药慢性盆腔炎的辨证分型及理法方药（详见下页表格）证型理法方药气 滞 血 瘀 型肝气内伤，气行不 畅，血行瘀阻结于 胞宫，发为本病。舌紫暗，脉弦涩为 气滞血瘀之象理气行滞，活血化瘀逍遥舒坤汤柴胡12g，赤芍15 g， 白芍12 g,当归12 g， 茯苓12 g，炒白术12 g，制香附12 g，枳 壳12 g，路路通12 g， 王不留行15 g，皂角刺 15 g，败酱草18 g，红 藤30 g，小茴香6 g， 制乳香6 g，制没药6 g，日一剂，两次分服寒 凝 血 瘀 证寒湿之邪侵袭冲 任、胞宫，与气血 相结，血行不畅， 发为本病。舌暗 红，脉沉迟为寒凝 血瘀之象。温经散寒、活血祛瘀少腹逐瘀汤小回香6 g，干姜9 g， 延胡索9 g，没药12 g， 当归15 g，川芎12 g， 官桂9 g，赤勺12 g， 蒲黄15 g，丹参12 g， 日一剂，两次分服湿 执 瘀 阻 证湿热之余邪与气 血搏结于冲任胞 宫。经行、劳累耗 伤气血，正气虚 衰，发为本病。舌 体胖大，色红，苔 黄腻，脉弦数或滑 数，亦为湿热瘀结 之象。清热利湿，祛瘀散结仙方活命饮白芷6 g，半夏12 g， 薏苡仁30g，金银花15 g，赤芍12 g，当归12 g，廿草12 g，皂 角刺12 g ,陈皮15 g , 穿山甲12 g ,天花粉12 g，乳香12 g，没 药12 g ,日一剂，两 次分服肝 郁 脾 虚 证脾虚之人，情志不 畅，肝气郁滞，木 旺乘土。运化失 司，聚湿成痰，留 滞与冲任、胞宫发 为本病。舌体胖 大，边有齿痕，脉 弦滑为肝郁脾虚 之象。疏肝理脾，化湿活血逍遥散加减廿草10 g ,当归15 g , 茯苓15 g ,白芍20g , 白术15g，柴胡10 g , 枳实10 g ,薄荷6 g , 半夏10 g，日一剂， 两次分服3.3 其他治疗3.3.1西医疗法：多用于急性发作期抗生素：宜联适用药，最好根据细菌培养和药敏试验选用药物。青霉素G：逐日240万1000万单位，静脉滴注；病情好转后减至逐 日 80 万 160 万单位，分次肌肉注射。红霉素：逐日11.5g,静脉滴注，加用卡那霉素0.5g，逐日2次，肌 肉注射。庆大霉素：逐日16万32万单位，静脉滴注或分23次肌肉注射。 在使用抗生素的同时，可用a 一糜蛋白酶5mg或透明质酸1500单位， 肌肉注射，隔日1 次， 510次为一疗程。也可抗生素与泼尼松同时应 用，泼尼松5mg，逐日口服3次，停药后应逐渐减量。3.3.2 中医特色疗法：运用精纯中药方剂，将“服、敷、灌、”有机结合，疏肝理气、 化瘀止痛，加速盆腔血液循环，修复受损细胞，从而消除炎症。另外， 参考其他医家的研究成果，积极运用中医适宜技术和现代技术，采用 推拿法、刺络拔罐法、中药离子渗透法治疗慢性盆腔炎。3.3.2.1. 消癥散外敷加TDP神灯（千年健60g，川断120g，追地 风60g川椒60g，五加皮120g,白芷120g，桑寄生120g,艾叶500g,透 骨草250g，羌活60g，独活60g，赤芍120g，归尾120g，血竭60g，乳 香60g，没药60g）。3.3.2.2. 红藤煎保留灌肠（红藤30g，败酱草30g，鸭跖草30g， 桃仁10g,公英30g，地丁 30g，三棱10g，莪术10g）。3.3.2.3. 推拿法（一指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等 手法）：关元、中极、归来、肾俞、血海、膈俞、三阴交、阴陵泉、 八髎等穴位。3.3.2.4 刺络拔罐法：关元、气海、血海、膈俞等穴位，先刺络后拔罐。3.3.2.5 中药离子渗透法：用当归、白花蛇舌草、蒲公英、败酱 草、川椒、乳香、没药、香附、丹参、赤芍、血竭（后入）、红花、桂 枝，水煎浓缩以浸湿纱布置于病变处或事先选好的穴位上，通过离子 导入机导入治疗。3.3.2.6物理治疗:（1）蜡泥疗法:蜡泥溶化后掺入浓缩中药汁（羌活10g，独活10g, 川芎10g,红花10g,附子15g,肉桂10g）,稍冷后，缓缓铺倒于 下腹部及腰骶部，每次30分钟，隔日1次， 10次为1疗程。（2）热水坐浴:一般用中药坐浴（羌活30g，独活30g，红花20g, 桃仁20g,陈皮15g,车前草15g）,水温约为40C,每日1次，每次10-20 分钟，5一10次为l疗程。（3）中药熏蒸：是根据每个人的体质特点,辨证施治不同的中药 配方,以中药蒸汽为载体渗入体内,改善人体微循环,在热力、蒸汽 和药物的共同作用下,从而起到疏通腠理、祛风除湿、疏通经络、活 血化瘀等功效。（ 4）温和灸：将艾条点燃后悬置在关元穴上,进行温熨,借灸火 的热力达到调和阴阳,补益气血,疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。另外,配合盆腔治疗仪系统,在一定温度范围内杀死病原体、病 毒及炎性细胞,快速安全消除炎症。治疗方法无副作用、无痛苦、病 人感觉良好,愿意接受。独占高精度温度控制的阴道电极及腹部电极, 不损伤皮肤,无疼痛及胃肠刺激。4.临床路径4.1.询问病史与体格检查、妇科检查4.2 中医四诊信息采集4.3 进行必要的辅助检查4.3.1 妇科检查4.3.2 血常规、尿常规、便常规+潜血4.3.3 肝功能、肾功能、血沉4.3.4 心电图4.3.5 盆腔超声4.3.6 阴道分泌物常规检查4.3.7 宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌4.4 完成初步诊断（详见 2.1）4.5 中医辨证4.6 确定治疗方案4.6.1 口服中药汤剂（详见理法方药表格）4.6.2 中药熏蒸（详见 3.3.2.6）4.6.3 温和灸（详见3.3.2.6）4.6.4 物理疗法（详见3.3.2.6）4.7 瘥后防复：畅情志，节饮食，慎起居。附：古代病因病机相关文献（1）小腹痛：妇人大全良方妇人血气小腹疼痛方论：“夫妇 人小腹疼痛者，此由胞络间夙有风冷，搏于血气，停结小腹，与血相击，故痛也”。证治要诀妇人门经事不调：“经事来而 腹痛者。经事不来而腹亦痛者。皆血之不调故也。“(2) 带下病：金匾要略妇人杂病脉证并治：“妇人之病，因 虚、积冷、结气，为诸经水断绝至有历年，血寒积结胞门，寒伤经 络。或有忧惨，悲伤多慎，此皆带下。”(3) 妇人庙瘾：诸病源候论妇人杂病诸候八瘾候：“若经 血未尽，而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急、支满，胸胁腰背 相引，四肢酸痛，饮食不调，结劳。恶血不除，月水不时，或月前月 后，因生积聚，如怀胎状。”(4) 月经不调、痛经：济阴纲目调经门：“妇人病多是月经， 乍多乍少，或前或后，将发疼痛，医者不审，一例呼为经病，不知阳 胜阴，阴胜阳，所以服药无效。”(5) 不孕症：诸病源候论妇人杂病诸候带下无子候：“带 下无子者，由劳伤于经血，经血受风邪则成带下。带下之病，白沃与 血相兼带而下也。病在子脏，胞内受邪，故令无子也。”