胸腔积液

胸胸 腔腔 积积 液液Pleural Effusion教学目的教学目的n培养学生胸腔积液的诊断思维培养学生胸腔积液的诊断思维 n掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主要特点要特点一、胸水的循环机制一、胸水的循环机制n正常人的胸膜正常人的胸膜腔内含有少量液腔内含有少量液体体(1015ml)起着润滑作用。起着润滑作用。胸液的滤出和吸胸液的滤出和吸收处于动态平衡。收处于动态平衡。胸水的循环机制胸水的循环机制n任何任何原因使原因使胸水的产生超胸水的产生超过吸收则导致过吸收则导致胸腔积液胸腔积液(Pleural Effusion)胸水的循环机制胸水的循环机制-正常情况下正常情况下n胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。的滤过。n胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O 29cmH2O 35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压 5cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O 静水压静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O 29cmH2O 2929=0cmH2O 胸水胸水形成的压力梯度形成的压力梯度胸水胸水吸收的压力梯度吸收的压力梯度n壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH2O的的低于大气压的压力。低于大气压的压力。类似于类似于“泵泵”的作用的作用 胸水的循环机制胸水的循环机制-病理情况下病理情况下n病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；n如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。二、病因和发病机制二、病因和发病机制 n胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高 n胸膜通透性增加胸膜通透性增加 n胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低 n壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍 n损伤损伤三、临床表现三、临床表现n胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 n呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 n咳嗽咳嗽 n发热发热symptom9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-12-52022-12-5Monday,December 05,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-12-52022-12-52022-12-512/5/2022 4:24:30 PM11、人总是珍惜为得到。2022-12-52022-12-52022-12-5Dec-225-Dec-2212、人乱于心，不宽余请。2022-12-52022-12-52022-12-5Monday,December 05,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-12-52022-12-52022-12-52022-12-512/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年12月5日星期一2022-12-52022-12-52022-12-515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年12月2022-12-52022-12-52022-12-512/5/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-12-52022-12-5December 5,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-12-52022-12-52022-12-52022-12-5临床表现临床表现n气管偏向健侧气管偏向健侧 n患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 n语颤减弱或消失语颤减弱或消失 n积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 n积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-12-52022-12-5Monday,December 05,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-12-52022-12-52022-12-512/5/2022 4:24:30 PM11、人总是珍惜为得到。2022-12-52022-12-52022-12-5Dec-225-Dec-2212、人乱于心，不宽余请。2022-12-52022-12-52022-12-5Monday,December 05,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-12-52022-12-52022-12-52022-12-512/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年12月5日星期一2022-12-52022-12-52022-12-515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年12月2022-12-52022-12-52022-12-512/5/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-12-52022-12-5December 5,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-12-52022-12-52022-12-52022-12-5四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断n确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 n胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断诊断步骤诊断步骤确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液n症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断 n证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线和线和B超检查超检查胸部胸部X线线n少量积液少量积液(0.3-0.5L)，X X线仅见肋膈线仅见肋膈角变钝角变钝胸部胸部X线线n中量积液：为中量积液：为外高内低的弧形外高内低的弧形积液影；积液影；液影掩液影掩盖一侧膈面至相盖一侧膈面至相当于下肺野范围当于下肺野范围可视为中量。可视为中量。胸部胸部X线线n大量积液：大量积液：外高内低的弧外高内低的弧形形液影液影超过下超过下肺野范围可视肺野范围可视为大量。为大量。胸部胸部X线线n包裹性积液包裹性积液边缘光滑饱满，边缘光滑饱满，不随体位而变不随体位而变动动l l l l l l l B超表现超表现 n能诊断能诊断100ml100ml的少量胸腔的少量胸腔积液，积液，B B超显超显示为透声良示为透声良好的液性暗好的液性暗区。可用于区。可用于穿刺定位。穿刺定位。胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。化、肾病综合征等。如果为渗出液，如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。需要进一步检查明确病因。n结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 n胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液渗出液传统诊断标准渗出液传统诊断标准n外观外观 n李凡他试验：阳性李凡他试验：阳性 n细胞数：细胞数：500109/L n比重：比重：1.018 n蛋白含量：蛋白含量：2530g/L 渗出液诊断（渗出液诊断（Light标准）标准）通过对150例PF的前瞻性观察，提出了诊断渗出液的3条标准：(1)PF与血清(S)蛋白含量的比值05；(2)PF LDH200u/l；(3)PF与血清(S)LDH比值06。凡符合其中任何一项者即可诊断为渗出液。由于标准中第(2)项的诊断界值为绝对值水平，异地应用受到了限制。为便于推广，这项标准后来被修改成PFLDH血清LDH正常上限值的23 寻找胸水病因的主要实验室检查寻找胸水病因的主要实验室检查n胸水的生化常规：胸水的生化常规：n胸水细胞学检查：反复多次检查胸水细胞学检查：反复多次检查 n胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDH、ADA 45u Tbn胸水病原体检测：涂片、培养胸水病原体检测：涂片、培养 n胸水肿瘤标志物检测：胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶、端粒酶 n胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：寻找胸水病因的主要特殊检查寻找胸水病因的主要特殊检查n胸部胸部CT或或MRI n纤维支气管镜纤维支气管镜 n胸膜活检胸膜活检 n胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检几种常见病因所致胸腔几种常见病因所致胸腔积液的特点积液的特点n在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 n多见于青壮年多见于青壮年 n可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性皮试强阳性 n胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 n胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低，胸水培养率低 n胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80%n抗结核治疗有效抗结核治疗有效结核性胸膜炎结核性胸膜炎癌性胸水癌性胸水n多见于中老年多见于中老年 n病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 n体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 n胸水多为血性胸水多为血性,量大增长迅速量大增长迅速,不易形成包裹不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高不高 n胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 n胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 n抗结核治疗无效抗结核治疗无效类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液（诊断不难）（诊断不难）n多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 n影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 n胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PH值明显降低值明显降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 n脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 n慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷五、治疗五、治疗-结核性胸膜炎结核性胸膜炎n一般治疗一般治疗 n抗结核治疗抗结核治疗 n胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹避免形成包裹和粘连。和粘连。n糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上痨基础上,强的松强的松20-30mg/d,疗程疗程46周周 胸腔穿刺注意事项胸腔穿刺注意事项n首次抽液不超过首次抽液不超过700ml n以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/次次 n过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 n肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂、补充胶体、补充胶体 n胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射射 五、治疗五、治疗-化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎n抗菌治疗：选用敏感抗生素抗菌治疗：选用敏感抗生素 n积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 n慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离胸膜手术剥离 n营养支持营养支持五、治疗五、治疗-癌性胸腔积液癌性胸腔积液n原发病治疗：化疗原发病治疗：化疗 局部放疗局部放疗 n胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等谢谢！9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.12.522.12.5Monday,December 05,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*12/5/2022 4:24:30 PM11、人总是珍惜为得到。22.12.5*Dec-225-Dec-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday,December 05,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.12.522.12.5*December 5,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年12月5日星期一*22.12.515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年12月*22.12.5*December 5,202216、业余生活要有意义，不要越轨。*12/5/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.12.5谢谢大家谢谢大家9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-12-52022-12-5Monday,December 05,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-12-52022-12-52022-12-512/5/2022 4:24:30 PM11、人总是珍惜为得到。2022-12-52022-12-52022-12-5Dec-225-Dec-2212、人乱于心，不宽余请。2022-12-52022-12-52022-12-5Monday,December 05,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-12-52022-12-52022-12-52022-12-512/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年12月5日星期一2022-12-52022-12-52022-12-515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年12月2022-12-52022-12-52022-12-512/5/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-12-52022-12-5December 5,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-12-52022-12-52022-12-52022-12-5谢谢大家谢谢大家