picc置管评估PPT课件

PICCPICC患者置管因素评估患者置管因素评估PICCPICC概述概述PICCPICC适应症与禁忌症适应症与禁忌症知情同意知情同意置管因素评估置管因素评估1234PICC概述概述PICCPICC发展史发展史1929年德国外科医生Werner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人 1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖PICC概述概述PICC发展史国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术国外80年代，PICC应用于新生儿重症监护病房（NICU）和需要中长期输液治疗的家庭护理患者当中 PICC 在1997年被美国BD公司引进中国，近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用近些年超声导引结合改良MST技术、心电定位技术使PICC的发展又推进了一步PICC概述概述定义定义：外周静脉留置中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是指从周围静脉置入导管，并将导管尖端置于上腔静脉的方法。PICC概述概述PICCPICC特点特点减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长，导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须缝针固定PICC概述概述 优点：优点：减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦 PICC留置时间可达一年，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要 导管不易脱出，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响，输液时极大方便了病人的活动 避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉 彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生 PICC置管比中心静脉导管置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸 感染的发生率较CVC低，3%解决了外周血管条件差的病人输液难题PICCPICC适应症及禁忌症适应症及禁忌症PICCPICC的适应症的适应症需要长期静脉输液（连续输液7天上）的患者 缺乏外周静脉通路倾向的患者 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者 需要输注高渗或高浓度药液（如TPN、脂肪乳、氨基酸等）需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者 20-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）营养支持治疗 需反复输血或血制品，或反复采血的患者 家庭病床的患者PICCPICC适应症及禁忌症适应症及禁忌症 PICCPICC的禁忌症的禁忌症双上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者 患者有明显上腔静脉压迫症者 有严重的出血及全身感染（败血症、菌血症）预置管血管有放疗史、骨折史、血管外科手术史者 近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者 已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏 肘部外周静脉血管走向不清或血管未触及者（无超声技术辅助时）病人的顺应性差 鱼骨图鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。q 输液目的q 输液疗程q 输液速度q 药液性质 pH值 渗透压治疗方案的评估治疗方案的评估q 皮肤状况q 穿刺部位的选择q 静脉能见度q 静脉弹性q 静脉瓣q 静脉直径、长短q 穿刺难易度穿刺部位的评估穿刺部位的评估q 病程q 年龄、性别q 病人活动状况q 病人配合程度q 皮肤状况q 穿刺部位q 教育病人情况的评估病人情况的评估q 合理选择工具类 型q 穿刺导管材料的 选择q 穿刺导管型号的 选择q 风险管理穿刺工具的选择穿刺工具的选择q 普通医护人员q 专业静脉输液护士q IV Team执行穿刺者执行穿刺者q 止血带的应用q 持针方法q 穿刺角度q 绷皮q 穿刺q 送套管的方法q 无菌术输液工具的应用输液工具的应用q 无菌意识q 正确消毒方法q 消毒剂的特性q 局部麻醉的应用穿刺部位的准备穿刺部位的准备q 敷料的应用q 正确的固定方法q 冲管、封管技术q 留置时间q 记录与数据收集q 感染控制q 监测评估 护理、维持及管理护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践输液治疗的最佳实践评估计划实施评价置管因素评估置管因素评估 治疗方案的评估治疗方案的评估输液目的速度要求输液疗程溶液性质 -PH值 -渗透压刺激性 置管因素评估置管因素评估 输液目的 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他置管因素评估 PH值 PH值是指氢离子浓度的负对数值 表示溶液或体液的酸碱度置管因素评估置管因素评估-PHPH值值血液PH值为7.35-7.45 PH7.0为酸性，9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 PH8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性增大 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸 生理生理pH 碱碱 强力霉素强力霉素多巴胺多巴胺环丙沙星环丙沙星血液血液PH吗啡吗啡顺铂顺铂庆大霉素庆大霉素钾盐钾盐万古霉素万古霉素阿霉素阿霉素5-Fu氨苄青霉素氨苄青霉素环呲嘧啶环呲嘧啶大仑丁大仑丁置管因素评估置管因素评估-渗透压渗透压 渗透压渗透压 用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。通常以毫渗摩尔（mOsm）为单位渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系正常人血液的渗透压：正常人血液的渗透压：280-295mOsm/L280-295mOsm/L低渗溶液 渗透压360mOsm/L 吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物 细胞外液不同渗透压下的细胞状态渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系高度危险600中度危险400-600低度危险400研究证明渗透压600mOsm/L的药 物可在24小时内造成化学性静脉炎渗透压渗透压越高，静脉刺激越大临床常用药物的渗透压 药物 阿霉素5-FU 环磷酰胺 长春新碱3%氯化钠TPN甘露醇5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 渗透压28065035261010301400109811902526常见的刺激性及毒性药物常见的刺激性及毒性药物常见的刺激性药物常见的刺激性药物 常见的毒性药物常见的毒性药物青霉素青霉素 钙制剂钙制剂头孢菌素头孢菌素 显影剂显影剂二性霉素二性霉素 多巴胺多巴胺阿昔洛韦阿昔洛韦 硝普钠硝普钠更昔洛韦更昔洛韦 安定安定苯丙巴比妥苯丙巴比妥钾制剂钾制剂1010，2020，50%50%的葡萄糖制剂的葡萄糖制剂抗肿瘤药物抗肿瘤药物长春碱长春碱长春新碱长春新碱盐酸阿霉素盐酸阿霉素 Chemical Properties 化学性质许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内膜具有刺激性在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物会损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死n皮肤坏死的图片 INS INS实践标准实践标准 不适合经外周静脉短导管或中长导管实不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和或药物渗透压大于500mosm/L的液体和或药物外周静脉疗法外周静脉疗法中心静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的最大值500mOsm/L正常PH值5或9PH值的最大值10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂治疗考虑因素治疗考虑因素治疗方案的评估静脉治疗方案评估表静脉治疗方案评估表获得医生药物治疗方案24H内 药物渗透压药物PH值 由责任护士根据下面路径评估确定静脉治疗方案静脉治疗时间静脉治疗时间在中心静脉输液完成静脉治疗在外周静脉输液完成静脉治疗小于240mosm/l6-8小于6大于360mosm/l240-360mosm/l大于8钢针4h-96h留置针96h以上PICCCVC导管小于1年小于7天小于4h置管因素评估置管因素评估 病人的评估病人的评估 病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育需求 疾病状况 特殊考虑疾病状况疾病状况 通常需要中通常需要中/长期治疗的疾病长期治疗的疾病骨髓炎肺炎心内膜炎综合症短肠综合症艾滋病癌症蜂窝组织炎特殊考虑特殊考虑 病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗 心脏疾病/水肿 血管不易触及 刺激性的心脏药物 糖尿病/艾滋病 外周血管状况差 高危感染 癌症/其他 化疗 白细胞数量下降特殊考虑特殊考虑免疫反应 增加感染风险脱水 血容量减少乳房切除术 循环障碍 淋巴组织问题凝血治疗 血小板降低 高凝血综合症特殊考虑特殊考虑肾透析 动静脉瘘肥胖 血管部位较深血管硬化 血管有打滑 漏液行动不便 血液回流受阻需持拐行走特殊要求特殊要求 影响皮肤及血管完整性影响皮肤及血管完整性抗凝药物抗炎药物化疗药物心血管药物过敏过敏过敏用药过敏史碘剂过敏 改用酒精或洗必泰胶乳过敏局麻风险评估及输液治疗风险评估及输液治疗年龄皮肤状况（是否有外伤)疾病状况（相互关联的问题）特殊考虑药物治疗压力（住院周期，紧张）营养不良心理因素教育/顺应性血栓穿刺部位的评估穿刺部位的评估置管因素评估置管因素评估 穿刺部位及血管的评估（两侧手臂）局部皮肤情况 静脉能见度及直径、深度 相关组织结构-肌腱、动脉、神经、静脉瓣 穿刺点选择选择静脉选择静脉治疗的考虑治疗的考虑 病人会接受何种疗法 疗程有多长 病人对以前治疗的反应 最佳静脉 柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及 易固定 无静脉瓣血管评估及选择血管评估及选择临床考虑病人条件，年龄，诊断，活动度，病人喜好及舒适度治疗种类及周期血管状况及周期其他组织的位置上肢静脉血管上肢静脉血管 穿刺限制 乳癌根治术后术侧手臂 受损的血管（瘀紫、外渗、静脉炎、硬化或条索状的血管）皮肤完整性受损 肥胖（预穿刺静脉走形不清或不可触及）脱水超导下直视目标血管 穿刺点选择穿刺点选择 常规穿刺：肘窝下两横指超声导引下：肘上7-8cm置管因素评估 穿刺工具的选择 拟置导管类型 拟置导管型号 辅助工具选择导管的规格及型号 根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则 血管的特性 穿刺点外的状况 治疗及输液的要求导管植入的评估导管植入的评估 穿刺方式 超声导入 MST技术 传统穿刺辅助工具超导仪塞丁格套件国际国际OSHAOSHA组织建议：组织建议：躯干的躯干的IVIV导管移置肘部导管移置肘部肘下的肘下的IVIV导管移置肘上导管移置肘上绿绿 色色区区 域域置管因素评估置管因素评估 维护评估 维护者能力评估 维护环境 经济条件 维护者能力评估 基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参见过相关教育项目培训 获得资格认证 能独立完成维护操作并能处理相关并发症专业要求专业要求有责任心 必须与建立实践标准一致 完整地描述PICC/中等长度导管的每个方面选择最适合的导管 保证最好效果 最大程度降低病人及家属的风险维护环境维护环境 当地较大的中心（人民）医院或肿瘤专科医院 有独立的PICC维护室或维护门诊经济条件经济条件知情同意知情同意 医院谁来签署知情同意书医院谁来签署知情同意书 管床医生 病区护士长 责任护士 置管护士 知情同意书知情同意书获得主任和医生的理解和支持有效的知情同意书有效的知情同意书 病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗拒绝拒绝PICCPICC治疗同意书治疗同意书 病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容 拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式 有效的知情同意书有效的知情同意书患者在此医疗服务活动中享有的权利患者在享有上述权利的同时，还应负有相应的义务（病人和家属必须获得充分的信息）医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果（常规及针对此病人的特殊后果）患者本人或授权的委托人意见患者本人或授权的委托人签名委托人与患者的关系谈话医生签名思考：置管护士查看患者已签署置管同意书是否就可以直接置管了呢？三个必须三个必须 获得医嘱 全面的评估 告知置管的目的和步骤、方法 两个过程两个过程 要用引导、提问的方式向患者讲解置管的目的，强化患者的置管意识。要向患者讲解置管的步骤、方法，划分责任，强化患者理解接受因置管失败带来的经济费用 一个强调一个强调 强调患者个体差异注注 意意输液治疗的最佳实践输液治疗的最佳实践 程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病人费用 提高病人满意度 减少劳动强度 减少针刺伤良好的开端良好的开端在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊，利多于弊患者及家属意见不统一，患者同意行PICC治疗，而直系亲属不同意，如何决策？患者昏迷，在场的家属只有一个不足十岁小孩，需要进行PICC置管时，知情同意书该如何签署？患者昏迷且病危，在场的患者父亲同意行PICC治疗，在场的丈夫却拒绝，如何决策？患者昏迷且病危，需要立即进行PICC治疗，而陪伴患者的唯一亲人为姑姑，知情同意书可否由姑姑签署？上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症-多系恶性肿瘤合并纵隔淋巴结转移或纵隔原发恶性肿瘤侵蚀，压迫上腔静脉所致的一组临床症状：表现为呼吸困难、头痛、头晕、颜面及上肢水肿、胸壁浅表皮下静脉侧枝循环形成及颈静脉怒张等症状。常见的恶性肿瘤患者：肺癌、纵膈淋巴瘤。